医院质量管理及持续改进方案.docx

xx医院质量管理及持续改进方案
医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心，优质的医院质量必然产生良好的社会效益和经济效益，成为医院立足市场的重要法宝。为不断提高我院医疗服务质量，提升核心竞争力，保证医院健康、协调、可持续发展，特制定医院质量管理及持续改进方案，建立健全医疗质量、服务质量及后勤支持系统质量控制及改进体系，使医院内部制度正规化、合理化，规范医疗行力，降低医疗成本，提高医院运作效率和运行效果，创优质服务品牌。
一、医院质量管理的内涵
医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全部管理过程。质量管理的内容涵盖医疗技术质量、医疗服务质量和后勤支持系统质量；管理流程涵盖基础质量、环节质量和终末质量；医院质量管理是一个全面、全过程、全员参与的一个全方位系统化的质量管理。
二、医院质量管理的基本原则
根据质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则是：
1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。
2、预防为主，持续改进的原则。

3、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员参与
的质量管理。
4、标准化与数据化的原则。
5、科学性与实用性相统一的原则。
三、医院质量管理方针
医院质量方针：以人为本，患者至上；开拓创新，科技兴院；精益求精，竭诚奉献。
——以人为本，患者至上是医院服务理念的改变途径和方向，围绕医院服务宗旨，最终达到患者满意的目的。
开拓创新，科技兴院是医院加大高科技含量来加速医院的发展，是医院发展的动力和保证。
精益求精，竭诚奉献是医院在医疗实践中，持续地改进与提高医疗质量，造就高素质的队伍、高质量的医院，是医院竞争生存的需要。
四、医院质量管理体系
成立医院质量管理委员会，其必备组织由医疗质量管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管理委员会、临床输血管理委员会、生物安全管理委员会、学术委员会、仪器设备管理委员会、社会治安综合治理委员会、健康教育管理委员会等十二个专门委员会组成，建立相应的工作制度与职责。医院质量管理委员会下设办公室，挂靠质控科，负

责日常工作的开展。各专门委员会分别由相关职能科室牵头开展工作，至少每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，并严格建立工作记录本。会后形成会议纪要或简报，报送院领导参考决策及质控科备案。
（一）医院质量管理委员会职责
1、医院质量管理委员会为医院质量控制与持续改进的最高管理机构，直接对院长办公会负责。
2、负责医院质量控制体系的构建；
3、制订全院医疗质量管理原则及方针政策；
4、制订或修订全院质量标准、目标，考核细则及奖惩制度；
5、不定期对医院质量目标的完成情况进行督查；
6、对重大质量缺陷及事故进行评估、分析、调研、落实责任及奖惩，并制定持续改进方案。
（二）各专业委员会职责
1、各专业委员会为本专业质量目标控制与持续改进的具体管理机构，其牵头职能科室为具体实施部门，对本专业主任委员及医院质量管理委员会负责。
2、负责制订落实本专业质量标准、目标的具体措施；
3、对本专业质量目标及措施的落实情况进行督查；
4、对本专业质量管理情况进行总结，定期召开例会，重

点分析存在及需要解决的问题；
5、对本专业质量缺陷进行评价、点评，研究改进措施。
五、医院质量管理责任体系
质量管理及持续改进的基本原则是全员参与、人人有责；责随岗定、奖惩分明；关前移、预防为主。院长是医院质量管理第一责任人，各专业委员会的主任委员是直接责任人；各职能、临床、医技、行政后勤科室的负责人是具体责任人，同时，又是本科室质量管理的第一责任人；全院职工是质量管理的直接落实人。
六、医院质量总体目标
病床使用率=（实际占用总床日数/应开放总床日数）
X 1%
传染科：> 80%、<90%
综合科：外科：>90%
内科： >9 0%
妇产科： >9 0%
平均住院日=出院者住院总日数/出院总人数
<1 5天
病床周转次数=出院人数/平均开放床位数>
16次/年
医疗质量与安全目标
医疗质量目标

入出院诊断符合率=［入院诊断与出院诊断符合数/
（出院患者总数一疑诊患者数）］x1%>95%
治愈好转率=（治愈好转例数/住院病人总例数）x 1%
>90%
抢救成功率=（抢救成功例数/抢救总例数）x1%
>80%
术前、术后诊断符合率=［术前诊断符合数/（手术人次
一疑诊患者例数）］x 1%>95%
无菌手术切甲级愈合率>97%
临床主要诊断与病理诊断符合率>60%
急救人员到场抢救时间：< 5分钟
院内急会诊到位时间<10分钟
急诊留观时间<48小时
麻醉死亡率=（麻醉死亡人数/手术麻醉总人数）x 1%
<0.02%
死亡率=（死亡人数/出院总人数）x 1%<3%
临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特
殊检查、特殊治疗履行患者告知率1%
完成政府指令性任务比例1%
药品收入占总收入比例=药品收入/总收入<45%
抗菌素收入占药品总收入比例=（抗生素药品收入/药
品总收入）x 1%<40%

医疗护理严重差错发生率=（严重差错次数/总床位数）
X 1%
<0.5%
重大医疗过失行为和医疗事故报告率1%
医疗事故发生率：0
医院安全管理意外事故发生率：0
病历、处方管理质量目标
甲级病历率=（被检查病历中甲级病历数/被检查病历总数）
X 1%>90%
门诊病历书写合格率=（门诊病历书写合格数/检查门
诊病历总数）X 1%>95%
门诊处方合格率=（门诊处方合格数/检查门诊处方总
数）X 1%
>95%
医技质量目标
CT、DR检查阳性率=CT、DR检查中检出阳性的人次数/
CT检查总人次数 >70%
X线片阳性率=（抽检中阳性片数/抽检片数）X1%>40%
甲级摄片率=（抽检中甲片数/抽检片数）x 1 %>40%

废片率=（废片数/抽检片数）X1%<3%
B超阳性率=（抽检中阳性数/抽检总数）x 1%>
80%
检验报告书写合格率=（检验报告书写合格数/检查检验报告数）x 1%>95%
临床化学室间质评全年平均及格（VIS<120） = （V/CCV）V=［（测定值一靶值）/靶值）CcV值为WHO统一使用值
免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩以上
细菌室间质评全年鉴定正确率>80%
输血管理质量目标
开展成分输血比例>85%
全血和成分输血适应证合格率>90%
院感管理质量目标
院内感染发病率=（期内住院患者发生感染新病例数/期内住院患者数）x 1%<8%
医院感染漏报率=漏报数/发生医院感染病例总数<10%
I类切手术部位感染率=（1类切手术感染病例数/同期I类切手术数）x1 %<0.5%
抗感染药物应用率=（抗感染药物应用病人数/期内住院患者数）x 1%<50%
医疗器械消毒灭菌合格率=（灭菌后物品抽样样品监测

合格率/抽样样品总数）X 1% 1%
法定传染病报告率=［漏报数/ （已报病例数+漏报病例数）］ X 1%
>98%
门诊日志登记率=（已登人数/就诊总人数）X 1%
>85%
肠道门诊漏登率=［漏登数/（已登病人数+漏登病例数）］
X 1%
0
设备管理质量目标
医疗设备仪器使用完好率=（设备仪器完好及基本完好
件数/设备仪器总件数）x 1%>95%
医疗设备维修及时率=（医疗设备及时维修数/维修设
备数）X 1%>90%
护理质量目标
护理表格书写合格率=（五种表格合格份数/五种表格检查份数）x 1%>95%
特、一级护理合格率=（特、一级护理合格例数/特、一级护理检查例数）x 1%>95%
基础护理合格率=（基础护理抽项检查合格数/基础护
理抽项检查数）x 1%>90%
开展整体护理履盖面=（开展整理护理病房/住院病房

数）x 1%>50%
医疗器械消毒灭菌合格率=（灭菌后物品抽样样品监测合格率/抽样样品总数）x 1% 1%
年褥疮发生次数0 （不可避免除外）
急救物品设备完好率（按抢救物品完好率评分标准达95%以上）
1%
急救药品合格率=（抽查合格药品数/抽查药品数）x
1% 1%
科研培训目标
科研课题立项等级：局级以上>2项/年
三基理论考试参考率=（实际参考人数/应参考人数）
x1%
1%
三基理论考试合格率=（考试合格人数/总参考人数）
X 1%>90% （>80 分为合格）
技术操作考试合格率=（考核技术操作合格人次/考核技术操作总人数）x 1%>90%
医学继续教育的履盖率=（实际参加人数/应参加人数）
x1%
1%
服务质量目标

候诊时间：<30分钟
急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间<30分钟
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查
结果时间
<48小时
挂号、划价、收费、取药等服务窗等候时间<10分钟
病人投诉办结率=（投诉办结数/期内病人投诉次数）X
1%>85%
陪护率=（期内陪护人数/期内住院人数）x 1 %<5%
病人就餐率=（实际就餐人数/住院人数）x 1 %>80%
病人就餐满意率（问卷调查所得）：>70%
职工对医院管理组织机构和领导工作满意度>80%
患者、医师与护理人员对检验科服务满意度>90%
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度
>90%
患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90%
患者、医务人员对医院后勤服务满意度>90%
社会对医疗服务满意度>90%
病人满意率=（调查满意项/总调查项）X1%>

90%
后勤保障质量目标
物品采购准确性=（抽查合格品种数/抽查品种总数）X1%>95%
物品采购合格率=（抽查合格品种数/抽查品种总数）X
1%1%
车辆正常使用率：1%
水、电、汽保障率=（期内水、电、汽实际供应时间/期
内水、电、汽应供应时间）X1%>90%
人力资源目标
普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例>60%
临床医师本科以上学历=（临床医师本科以上学历人数
/临床医师总人数）x 1%98%
医师队伍中学士学位=（具有学士学位的医师人数/全院医师总人数）x 1%>95%
硕士学位以上=（具有硕士学位以上的医师人数/全院医师总人数）>3%
床位护士比=床位/病房护士数>1:0.4
护师占护理人员比例=（护师职称以上人数/护理人员
总人有一席数）x 1%>70%
六、医院质量管理要点

1. 开展质量方针目标及目标管理。目标管理是总体质量管理的基本方法，是质量管理的龙头和框架。包括质量方针、医院等级升值目标，优质服务和社会信誉目标、医疗质量总体目标、基础质量目标等；医院自上而下目标层层分解和自下而上层层保证完成目标及对质量目标的完成情况纳入考核奖惩体系，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配挂钩。
2. 开展质量教育。一是质量意识教育；二是质控心态与医德教育；三是质量管理知识教育；四是专业质控技术教育。
3. 开展门、急诊医疗质量管理。包括门、急诊质量管理责任制；首诊负责制及高级、中级医师外出会诊的要求；门诊处方质量管理；急诊急救质量管理；急诊留院观察的病人诊疗质量管理；门诊病案质量管理。
4. 开展住院医疗质量管理。包括住院医疗质量管理责任制；病案质量管理；三级查房质量监控；病案讨论；手术质量管理；病种医疗质量管理。
5. 开展护理质量管理。包括护理质量管理责任制；护理质量目标及措施；护理质量查房及循环管理；整体护理质量管理；护理文件质量管理；护理缺陷监控等项内容。
6. 开展医技一一临床专业技术质控/专业质控技术管理。包括药剂科、捡验科、输血科、放射科、病理科、功能检查科、营养科、麻醉科等医技科室进行质量管理。

7. 开展院内感染控制。包括重点科室的监控措施；消毒隔离措施；院内感染病例报告、核查和病源菌检测；漏报率控制；感染控制及无菌技术在职培养；抗生素使用监控等项内容。
8. 开展后勤服务质量管理。包括后勤服务质量巡视检查及质量保障措施；院内安全管理措施；后勤各工种质量检控等项内容。
9. 开展全方位的质量检查工作。以医院质量管理标准为依据，严格进行“四查”。一是自查，一级质控网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。二是由各科室主任、科护长等成员组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，三是抽查，职能部门定期对各科室进行抽查；四是由医院领导、各有关职能科室领导、科主任组成院长行政查房，对各部门质量进行全面检查。
七、医院质量持续改进
针对存在的不合格现象及潜在的不合格的处理过程医院制定《纠正、预防和持续改进程序》，各科室负责本科室服务过程中不合格项的纠正。各职能科室负责对服务过程的质控过程中不合格纠正措施进行纠正、验证及协调。纪检监察室负责对患者投诉的管理。医务部负责对医疗纠纷的处理。总务科、医院感染办公室负责对环境不合格项的纠正。有采

购职责的科室负责不合格品的纠正。
当发生不合格项时各相关科室应按责任关系发出《不合格/纠正、预防和改进措施表》。报告开出部门将正文发给责任部门，并保留复印件，责任部门应在复印件上签收。责任部门收到报告后，应立即针对相关问题对不合格进行原因分析，提出不合格项的纠正措施，纠正措施应包含明确的整改方法，由谁整改，预计完成时间，并经发出部门核准后各科室负责人组织实施，同时将原稿归还开出部门，自留复印件。报告开出部门于纠正、预防措施预计完成日期到期后，应到责任部门确定了解纠正措施实施结果，并做好记录，如未能达到整改目的，应再开出《不合格/纠正、预防和改进措施报告》直到完成为止。 完成的《不合格/纠正、预防和改进措施表》由各开出部门负责保管原件。护理部在质控过程中发现的不合格填写《质控查房问题反馈表》按持续改进程序执行。
八、医院质量管理考核及奖惩
一是运用激励与约束相结合的方式，建立按岗、按工作量、按工作业绩取酬的奖金分配机制；酬金分配不与科室收入挂钩，设置以“工作量、成本率、质控”三部分计酬指标对各部门进行考核，将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力。

二是设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励。
三是建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按有关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。