中国人群慢性病健康素养问卷...在脑卒中患者中的信效度检验_孙慧君.pdf

职业与健康2023 年 2 月第 39 卷第 3 期Occup and Health，Feb.2023，Vol.39，No.3基金项目：上海市医院三年行动计划（SHCD2020CE3098B）作者简介：孙慧君，女，主管护师，主要从事脑卒中护理及管理工作。通信作者：张洁，主任护师，E-mail：中国人群慢性病健康素养问卷的汉化及在脑卒中患者中的信效度检验孙慧君1，梁绮雯2，张洁11.上海中医药大学附属市中医医院护理部，上海 200071；2.香港大学护理学院，香港 999077摘要：目的引入并汉化 中国人群慢性病患者健康素养问卷，探讨其在脑卒中患者中的适用性。方法2019 年 17 月在上海市 4 家三级甲等医院采用方便抽样法对 539 名脑卒中患者采用简体汉化后的中国人群慢性病患者健康素养问卷，通过项目分析、总-分信度、重测信度、结构效度、聚合和区分效度、校标关联效度验证形成正式简体汉化问卷，并对在脑卒中患者中进行验证。结果简体中文化后的问卷共 13 个条目高低分组之间差异均有统计学意义（均 P0.05）。总-分相关系数为 0.3170.442（均 P0.01），皮尔森相关系数（Pearson correlation coefficient，PCCs）=0.746（P0.01）。重测信度 PCCs0.8。取样适当性指数（kaiser-meyer-olkin，measure of sampling adequacy，KMO）=0.914，能够提取探索性因子，验证性因子 2自由度比值（chi-square of minimum discrepancy/degree of freedom，CMIN/DF）=1.544，均方差残根（root of the mean square residual，RMR）=0.024，比较拟合指数（comparative fit index，CFI）=0.969，规范拟合参数（normed fit index，NFI）=0.918，增值适配指数（incremental fit index，IFI）=0.969，拟合优度指数（goodness-of-fit index，GFI）=0.804，近似误差均方根（root-mean-square errorof approximation，RMSEA）=0.066。标准化载荷值范围在 0.7020.991 之间，4 个维度的组合信度分别为 0.980、0.868、0.918 和0.936，4 个维度的平均方差萃取量（average variance extracted，AVE）分别为 0.803、0.623、0.742 和 0.787。区分效度中 4 个维度 AVE 的平方根分别为 0.896、0.789、0.861、0.887，脑卒中患者健康素养总均分为（31.511.35）分，36 分。结论中国人群慢性病患者健康素养问卷适用于脑卒中患者，脑卒中患者的健康素养处于中等水平。关键词：脑卒中；健康素养；汉化；修订中国图书资料分类号：R181.2文献标识码：A文章编号：1004-1257（2023）03-0339-07Chinese version of chronic disease health literacy questionnaire in Chinese population and itsreliability and validity test in stroke patientsSUN Hui-jun1，LIANG Qi-wen2，ZHANG Jie11.Department of Nursing，Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University ofTraditional Chinese Medicine，Shanghai，200071，China；2.School of Nursing，University of Hong Kong，Hong Kong，999077，ChinaCorresponding author：ZHANG Jie，Chief nurse，E-mail：Abstract：Objective To introduce and sinicize the Health literacy questionnaire for chronic disease patients in China，explore itsapplicability in stroke patients.Methods From January to July 2019，539 stroke patients were selected by convenience samplingmethod in four grade-A tertiary hospitals in Shanghai，and were investigated by the simplified Chinese version of health literacyquestionnaire for chronic disease patients in China.The simplified Chinese version questionnaire was formed by the item analysis，total-sub reliability，retest reliability，structural validity，aggregation and differentiation validity，and calibration correlation validityverification，and was verified in stroke patients.Results There were statistically significant differences in 13 items in thesimplified Chinese questionnaire between high and low groups（all P0.05）.The total-sub correlation coefficients were 0.317-0.442（all P0.01），and the Pearson correlation coefficient（PCCs）was 0.746（P0.8.Thekaiser-meyer-olkin measure of sampling adequacy（KMO）was 0.914，the exploratory factors were extracted，the chi-square ofminimum discrepancy/degree of freedom（CMIN/DF）=1.544，root of the mean square residual（RMR）=0.024，comparative fit index（CFI）=0.969，normed fit index（NFI）=0.918，incremental fit index（IFI）=0.969，goodness-of-fit index（GFI）=0.804，root-mean-square error of approximation（RMSEA）=0.066.The standardized load values range was 0.702-0.991.The combination reliabilityof four dimensions was 0.980，0.868，0.918 and 0.936，respectively.The average variance extracted（AVE）amount of four dimensions 论著 339DOI:10.13329/ki.zyyjk.2023.0066职业与健康2023 年 2 月第 39 卷第 3 期Occup and Health，Feb.2023，Vol.39，No.3was 0.803，0.623，0.742 and 0.787，respectively.The square root of AVE of the four dimensions in discriminant validity was 0.896，0.789，0.861 and 0.887，respectively.The average score of health literacy level of stroke patients was（31.511.35）points，whichwas 36 points.Conclusion Health literacy questionnaire for chronic disease patients in China is suitable for stroke patients，andthe health literacy of stroke patients is in the middle level.Keywords：Stroke；Health literacy；Sinicization；Revise脑卒中是指突然性起病，由于局部脑循环障碍所导致的部分或全部神经功能缺损的综合征1，其症状至少持续 24 h，具有发病急、死亡率高、致残率高、复发率高等特点，被称为“人类健康的头号杀手”2-4。我国是脑卒中疾病的高发区，每年脑卒中疾病者高达 500600万，是成人致残的首要原因5-7。预计到 2030 年，我国每年将有近 400 万人死于脑卒中8-10。如此庞大的脑卒中人群，如果预后没有得到很好的控制，其并发症及再次发生卒中的危险将给患者个人、家庭及整个社会带来沉重的负担。健康素养是近年在健康教育与健康促进方面研究的一个新领域，1974 年“健康素养”一词首次被 SIMONDS 提出便引起医学界广泛关注11-15。某项调查显示，超过 50%脑卒中患者健康素养低下，健康素养与脑卒中教育结果之间有明显的关系16。BEJAMIN17也证实，健康素养低下是降低患者卒中风险能力的主要障碍之一，因此，提高和保持脑卒中患者健康素养应作为国家和相关部门优先考虑的重点。LEUNG 等15于 2013年研制了用于评估中国人群的慢性病健康素养问卷（chinese health literacy scale for chronic care，CHLCC）。本研究征得原问卷作者的同意，对其进行简体中文汉化及信效度检验并在脑卒中患者中进行初步调研，以期为从事相关的调查及干预研究提供评估工具。1对象与方法1.1对象根据样本量是问卷条目 510 倍的原则18，采用方便抽样方法，于 2019 年 17 月期间抽取在上海市中医医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院就诊的患者共 523 名进行调查。调查患者纳入标准：（1）所有纳入的对象均符合中国脑卒中暨第七届全国心脑血管病论坛会议制定的诊断标准，并经 CT 或 MRI 确诊19。病程在 2 周至 3 月内且病情稳定的，门诊或住院的缺血型脑卒中患者。（2）语言交流沟通正常，无障碍者。（3）知情同意并自愿合作参与本研究者。排除标准如下：（1）合并严重并发症或认知功能障碍或患有精神疾病者。（2）存在视力、精神障碍无法完成评估者。（3）曾任职医疗、护理等与医学有关的职业者（以免由于医学知识较为丰富影响健康素养评测结果，导致结果产生偏倚）。（4）中途因故退出者。本研究方案已经通过上海市中医医院伦理委员会审批（2018SHL-KY-16）。脑卒中患者一般资料情况采用频数及构成比对脑卒中患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业状况、居住地、月收入及脑卒中疾病相关情况等进行统计描述。见表 1。1.2方法1.2.1脑卒中患者一般资料调查问卷自行编制，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医保类型等共 13个问题。1.2.2中国人群慢性病健康素养问卷1.2.2.1问卷汉化及修订问卷由 LEUNG 等15研制，主要语言为英语结合繁体中文，源问卷分为 4 个维度，包括记忆、理解、应用和分析，共 13 个条目，问卷Cronbach s 系数为 0.91，重测信度为 0.77。问卷分为A、B 共 2 个部分，均采用问答形式，A 部分共 12 题，每题回答正确得 1 分，不正确不予得分；B 部分共 12 题，回答正确得 3 分，不正确不予得分。总分为 48 分，36分表示“健康素养充足”，36 分则表示健康素养欠缺。通过邮件联系的方式征得源问卷作者授权同意，获得原版 CHLCC 问卷，严格按照 BRISLIN20的翻译原则对问卷进行汉化。（1）翻译：由具有英文撰写经验的医学专业硕士研究生和护理专业硕士研究生各 1 名进行独立翻译（要求 2 位研究生熟悉源问卷语言，汉语功底好，不曲解原意），翻译稿交由 2 名具有良好英语文章审稿基础的专家进行校阅，形成问卷初稿。（2）回译：分别选择对源问卷不知情且具有简体繁体中文及英文双语经历的教授 1 名、在读博士生 1 名进行回译。然后，邀请 1 位具有英语及繁体简体中文双语能力的专家对回译后的问卷及源问卷做对比及修改，形成中文版的中国人群慢性病健康素养问卷。（3）文化调试：由 4 名专家包括 1 名高中语文教师（中文系毕业）、1 名脑病科主任医师、2 名脑病临床护理专家组成，对中文版CHLCC 问卷进行文化调适，采用问卷函询的形式进行专家意见的咨询。为使中文版 CHLCC 问卷在其使用过程中适合我国脑卒中患者使用并理解和填写，专家根据我国的语言现况对 CHLCC 问卷进行语言方面的修改。（4）问卷修订：由于源问卷是针对慢性病患者人群，340职业与健康2023 年 2 月第 39 卷第 3 期Occup and Health，Feb.2023，Vol.39，No.3表 1上海市 509 名脑卒中患者一般资料情况人口学特征人数（例）性别男276女233年龄（岁）5025506072607028570127文化程度文盲81小学或初中185高中或中专181大学或大学以上62婚姻状况已婚300离异44丧偶115未婚50职业状况在职292失业43退休134其他40是否首发脑卒中是182否327居住情况独居184非独居325构成比（%）54.22445.7764.91214.14555.99224.95115.91463.94635.56012.18158.9398.64422.5939.82357.3678.44826.3267.85935.75664.24436.14963.851人口学特征人数（例）构成比（%）居住地农村32062.868城镇12524.558城市6412.574有无其他慢性病（种）124447.937220840.8643571.198医保类型城镇居民12925.344新农合17834.971其他20239.686是否有后遗症是17033.399否24347.741有，但已恢复9618.861首次发病至今多久（月）116532.4171627754.42066713.163收入水平（元）1 0005911.5911 0003 0008616.8963 0006 00013626.7196 00010 00011823.18310 00020 0007414.53820 000316.090不知道50.982大量内容涉及高血压、呼吸性慢性病，而此次问卷需对脑卒中患者进行评价，为了更好地评价脑卒中患者与原作者联系后建议减少呼吸性疾病的记忆条目，保留高血压与脑卒中密切相关的条目，因此，将 A 部分的记忆条目改为脑卒中患者常见词汇。1.2.2.2预实验选择 20 名脑卒中患者进行预调查。在填写调查表之前向其解释研究的目的和意义，并签署知情同意书，收集其对问卷的修改意见，以适合脑卒中患者填写。根据预实验结果修改如下：B1“上压、下压”修改为“上面/下面血压值”，B2“食药”改为“服药”，B3“时间是甚么”改为“是什么时间”，B4、B5、B8B10“甚么”改为“什么”。1.2.3资料收集本研究在开展前已取得医院伦理委员会的审批，课题实施前统一培训调查员 6 人，被调查者均需要签署知情同意书，并保护其隐私，由调查员以问卷星的形式发放给患者进行问卷调查，并事先取得被调查者所在医院护理部的支持和同意。由患者独立完成问卷星的调查，若患者无法独立完成，由患者家属或调查员帮助其完成问卷，在此过程中应保持中立性，避免具有诱导性地帮助患者选择。调查问卷完成时间在 710 min。本研究共发放 539 份问卷，回收 509 份问卷，回收率 94.43%。1.2.4质量控制本研究在设计、实施和分析阶段得到了统计学专业教师的指导，并按照统计要求进行实施与分析，统计结果真实可靠。本研究在实施阶段严格按照纳排标准进行调查，向被调查者说明数据的保密性，并签署知情同意书，确保数据真实准确，同时，统一培训调查员，确定调查时限、标准及方法以保证评定一致性。问卷采用问卷星调查，资料统一导出，并由双人核对资料，避免出现差错。1.3统计学分析采用 Excel 2019 建立数据库，缺失数据用具有完整数据的其余样本该条目的均数代替，采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析。通过项目分析、总-分信度、重测信度、结构效度、聚合和区分效度、校标关联效度验证问卷，形成正式简体汉化问卷。2结果2.1问卷项目分析项目区分度分析采用临界比值法341职业与健康2023 年 2 月第 39 卷第 3 期Occup and Health，Feb.2023，Vol.39，No.3表 3上海市 509 名脑卒中患者健康素养问卷探索性因子分析维度测量题项成分1234记忆A70.9310.0500.1320.122A120.9290.0500.1310.133A110.9200.0450.1590.147A10.9070.0510.1170.177A80.9060.0480.1390.173A40.9040.1060.0460.195A90.9030.1030.0660.192A100.9010.1030.0650.202A60.8760.0540.1170.210A30.8570.1080.0720.193A50.7580.0470.0420.350A20.7320.1220.0190.303分析B70.0770.9540.0980.022B60.0960.9500.0760.033B10.2670.8500.2320.062B30.0080.8370.1110.026应用B100.0870.0890.9360.056B90.0860.1020.9340.060B20.1640.0800.8410.175B50.1160.2500.8150.163理解B40.2310.0910.0720.832B80.3280.0090.1500.817B120.2810.1800.2450.737B110.4080.0950.0700.722表 2上海市 274 名脑卒中患者健康素养问卷项目区分度得分（xs）条目低分组高分组t 值PA9.2342.26611.080.9938.7360.05B10.1970.7461.1391.4616.7180.05B21.3801.5012.4741.1456.7900.05B30.1530.6630.8101.3375.1530.05B41.8611.4612.7590.8186.2750.05B51.0291.4292.3651.2308.2910.05B61.1611.4662.8690.61612.5680.05B71.2481.4842.8250.70611.2280.05B81.4011.5022.6061.0177.7700.05B90.8541.3592.5401.08511.3510.05B101.0071.4222.4091.1988.8230.05B112.3651.2302.9560.3615.3980.05B121.0071.4222.2121.3257.2520.05注：高分组和低分组以 27%的分界值划分。进行检验21，将总分进行由高到低排序，以 27%的分值为界限排划为高分组和低分组。结果显示，问卷 13 个条目的高低分组之间差异均有统计学意义（均 P0.05），说明脑卒中患者健康素养问卷的项目区分度良好。见表 2。2.2问卷效度分析2.2.1结构效度本研究采用探索性因子分析对 509份有效的问卷进行分析22。结果显示，取样适当性指数（kaiser-meyer-olkin，measure of sampling adequacy，KMO）=0.9140.8，Bartlett 球形近似 2值为 3 969.238（P0.01），说明问卷题项关系良好，适合进行因子分析。采用主成分分析法提取出 4 个因子，记忆维度的高载荷都落在第 1 个因子，分析维度的高载荷值都落在第 2 因子，应用维度的高载荷值都落在第 3 因子，理解维度的高载荷值都落在第 4 因子，探索性因子分析的结果与问卷结构相符合，问卷的结构效度良好。见表 3。2.2.2聚合效度和区分效度结果显示，验证性因子 2自由度比值（chi-square of minimum discrepancy/degreeof freedom，CMIN/DF）=1.544，均方差残根（root of the meansquare residual，RMR）=0.024，比较拟合指数（comparativefit index，CFI）=0.969，规范拟合参数（normed fit index，NFI）=0.918，增值适配指数（incremental fit index，IFI）=0.969，拟合优度指数（goodness-of-fit index，GFI）=0.804，近似误差均方根（root-mean-square error of approximation，RMSEA）=0.066，标准化载荷值范围在 0.7020.991 之间。4 个维度的组合信度分别为 0.980、0.868、0.918 和 0.936；4 个维度的平均方差萃取量（averagevariance extracted，AVE）分别为 0.803、0.623、0.742 和0.787；区分效度中 4 个维度 AVE 的平方根分别为 0.896、0.789、0.861 和 0.887。见图 1。2.3问卷信度分析2.3.1总-分信度结果显示，问卷的所有条目得分与总分（48 分）之间均呈正相关（r=0.3170.442，均 P0.01），说明问卷的总-分信度良好。见表 4。2.3.2重测信度为了检验脑卒中患者健康素养问卷的重测信度，1 个月后进行重复测量，分析 2 份数据的相关系数结果。结果显示，4 个维度均呈正相关（r=0.851、0.881、0.911 和 0.9350.8，均 P0.01），说明 2 次测量数据的显著相关，问卷具有良好的重测信度。2.4脑卒中患者健康素养情况结果显示，脑卒中患者健康素养记忆维度得分最高，分析维度得分最低，但每个维度得分均在中等水平以上，总分低于 36 分，说明此次调查的脑卒中患者健康素养较为缺乏。见表5。3讨论3.1CHLCC 汉化的意义本研究通过对 CHLCC 问卷的汉化及修订，为脑卒中患者健康素养的测评提供了有效的测量工具。汉化后及修订后的中文版 CHLCC 问卷可供临床医护人员对脑卒中患者健康素养进行评估，了解其健康素养水平，为脑卒中患者提供个性化健康教育和有效的干预及预防措施提供依据。3.2CHLCC 问卷中文简体版的翻译与修订CHLCC问卷是专门用于测量中国人群慢性病患者健康素养的342职业与健康2023 年 2 月第 39 卷第 3 期Occup and Health，Feb.2023，Vol.39，No.3表 4上海市 509 名脑卒中患者健康素养问卷总-分信度得分条目得分（xs）r 值PA10.3261.7350.4160.01B10.5011.1200.4020.01B21.9451.4340.3350.01B30.3540.9680.3400.01B42.3401.2440.3080.01B51.8211.4670.3450.01B62.2571.2960.5180.01B72.2571.2960.4890.01B82.0161.4100.3620.01B91.6271.4960.4520.01B101.5911.4990.3920.01B112.7880.7700.4200.01B121.5561.5000.3350.01表 5上海市 509 名脑卒中患者健康素养各维度总分维度条目总分（xs）记忆A1A1210.131.53理解B4、B8、B11、B128.621.33应用B2、B5、B9、B106.761.47分析B1、B3、B6、B76.011.08总分-31.511.35图 1健康素养问卷验证性因子效果评估工具，研究结果表明，该问卷经过简体汉化后具有较好的信效度。为了更好地协调问卷调适的规范性，本研究在专家建议和调查对象意见的基础上，通过文化调整-回译-修改 3 个步骤修订了简体中文版的CHLCC 问卷，如修改了医院名称、门诊的名称等以更符合现实背景和具体情况。此外，为了更忠于原版问e24B7e23B6e22B3e21B1e20B10e19B9e18B5e17B2e16B12e15B11e14B8e13B4e12A12e11A11e8A8e7A7e10A10e9A9e6A6e5A5e4A4e3A3e2A2e1A1分析应用理解记忆0.960.980.710.870.950.980.690.740.740.780.850.780.940.950.910.910.950.940.900.800.910.860.750.930.210.130.240.190.220.60343职业与健康2023 年 2 月第 39 卷第 3 期Occup and Health，Feb.2023，Vol.39，No.3卷，在回译和调适问卷过程中邀请 2 位能理解简体中文的相关专家对问卷进行调整，同时，在翻译过程中为了确保问卷的概念、经验及测量的等价性23，将问卷关于复诊信息的内容均改为符合现实情况的复诊内容。通过上述步骤，使简体汉化后的 CHLCC 问卷既与源问卷具有等价性，又通俗易懂。问卷后期调查缺失值较少，说明该简体中文版问卷具有较好的科学性及较好的数据偏倚控制。3.3中文版 CHLCC 问卷科学性评价条目分析是问卷翻译过程的关键步骤之一24，本研究采用项目区分度、同质性检验、重测信度、聚合效度、区分效度等对问卷进行分析。3.3.1问卷项目区分度评价分析采用临界比值法进行检验，将总分进行由高到低排序，以 27%的分值为界限将排名前 27%的受访者划为高分组，将排名后 27%的受访者为低分组，采用独立样本 t 检验得出每个条目的决断值或临界比值，比较 2 组差异以考察条目是否具有区分不同水平调查对象的能力。本研究结果发现，脑卒中患者健康素养问卷所有 13 个条目的高低分组之间差异均有统计学意义，说明脑卒中患者健康素养问卷的项目区分度良好。3.3.2问卷信度评价分析总-分信度考察问卷单个条目与总分的相关关系强度，条目与总分的相关系数越高表示条目测量的属性与总量表测量的属性越一致。如果量表条目与总分的 PCCs 未达到显著或小于0.3，则表示该条目与总体量表的同质性不高，可以考虑删除条目25。从分析结果可知，脑卒中患者健康素养问卷的所有条目得分与总分的相关系数在 0.3170.442之间，说明脑卒中患者健康素养问卷的各个条目与总分之间均呈正相关关系，总-分信度良好。此外，问卷 2 次测量数据均显著相关（r=0.851、0.881、0.911、0.9350.8，均 P0.01），说明问卷具有良好的重测信度。3.3.3问卷效度评价分析本研究结果显示，记忆、理解、应用和分析 4 个维度测量条目的标准化载荷值范围在 0.7020.991 之间，均大于 0.7；4 个维度的组合信度分别为 0.980、0.868、0.918 和 0.936，都大于 0.7；4 个维度的 AVE 分别为 0.803、0.623、0.742 和 0.787，都大于 0.5，因此，可知脑卒中患者健康素养问卷的聚合效度良好。验证性因子分析模型的拟合指标结果所示，CMIN/DF=1.544，RMR=0.024，CFI=0.969，NFI=0.918，IFI=0.969，以上都达到了模型拟合的优秀标准；GFI=0.8040.8，RMSEA=0.0660.08，达到模型拟合的良好标准，因此，该问卷在脑卒中人群中的验证性因子分析模型的拟合效果良好。区分效度中 4 个维度 AVE 的平方根分别为 0.896、0.789、0.861 和 0.887，都大于维度之间的相关系数，说明 4 个维度之间具有区分性，说明量表的区分效度良好。此外，KMO=0.914，近似 2值为 3 969.238，P0.01，表明脑卒中患者健康素养问卷能够进行因子分析，提取出因子。探索性因子分析的结果与问卷结构相符合，说明脑卒中患者健康素养问卷的结构效度良好。3.4修订后的中国人群慢性病健康素养问卷在脑卒中患者中的初步应用本研究结果显示，翻译及修订后的简体中文版的中国人群慢性病患者健康素养问卷在脑卒中人群应用效果良好，每份问卷回答时间均在 7 min左右完成，说明该简体中文版问卷能被脑卒中患者较好的理解，在脑卒中人群中具有一定的适应性。此外，脑卒中患者健康素养总均分为（31.511.35）分，低于36 分界值，说明此次被调查者总体的健康素养偏低。4个维度得分排名依次为记忆、理解、应用和分析，说明在记忆维度修订与脑卒中患者相关的词汇使问卷能更好的被脑卒中患者所记忆，因此该维度得分最高。而其他部分很多题目涉及到慢性病患者的药物理解和运用，脑卒中患者得分不高，因此提示研究者需进一步进行大样本的调研验证或进一步调整问卷以更适合评估脑卒中患者的健康素养。4结论本研究通过对汉化及修订后的 CHLCC 问卷进行信度、效度检验，结果显示，问卷信度、效度良好，适用于脑卒中患者，汉化后的问卷条目语言易于理解，可以清楚反映脑卒中患者健康素养的水平。本研究采用方便抽样的方法，研究对象仅选取上海市 4 所三级甲等中医医院，不能涵盖所有符合标准的人群。因此建议在后续在研究中进一步进行优化抽样方法、尽量扩大样本量及抽样范围，对问卷进一步监测，以使问卷更加完善。志谢本研究得到了梁绮雯教授的大力支持作者声明本文无实际或潜在的利益冲突参考文献1DOMBROWSKI S U，FORD G 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