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药师用药交待注意事项

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2020年4月19日
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药师用药交待该重点交待什么？下面谈谈药物使用有哪些需要特别交待的事项：

一、交待用药时间
服药时间一般以说明书为准，药品的服用时间一般有以下几类：饭前服、饭后服、餐中服、空腹服、晨服，睡前服等，选择合适的给药时间既可增加吸收，提高药效，又可减少不良反应的发生。各种药品的服用时间介绍可详见逸仙药学文章《药品服用时间有讲究》。比如以下药品需要特别交待：
1、高特灵（特拉唑嗪）：需晚上睡前服用，否则易引起体位性低血压。
2、福善美（阿仑膦酸）：每周固定一天于早餐前至少半小时用一满杯白水送服，并避免躺卧，否则易引起食道不良反应危险。在服用前后30分钟内不宜饮用牛奶、奶制品和含较高钙的饮料,以避免食物影响药物的吸收。
2、降脂药：舒降之（辛伐她汀）、普伐她汀等在睡前服用，更好发挥药效。
3、卡维地洛：餐时服用以减缓吸收，减低体位性低血压的发生风险。
4、糖皮质激素：将一日的剂量于早上7～8服用，药物对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用最轻，副作用最小。小剂量短程抗炎用药不在此限。
5、解热镇痛抗炎药：吲哚美辛、美洛昔康、双氯芬酸钠等应在餐中或餐后服用，不得空腹服用，可减少恶心呕吐和胃部不适等不良反应。
6、脂溶性的维生素 A、D、E、K，头孢呋辛酯、头孢泊肟酯、替普瑞酮、四烯甲萘醌、螺内酯在餐后服用有较高的吸收率, 故餐后服用为佳。
7、辛辣刺激性中药如鹅不食草：应餐后服用，避免空腹服用，可减少恶心呕吐和胃部不适等不良反应。

二、交待用药饮水
不同药物的性质不同、起效的机制不同，服药饮水量也不同，哪些药物服药应多饮水，哪些药物需少饮水可见逸仙药学文章《药品服用饮水有讲究》。
另外部分药品对服用水的温度也有要求，温度过高的水可导致药品降效。以下药品不宜用热水送服：1、助消化类如胰酶片、多酶片、酵母片等；2、维生素类如维生素C； 3、止咳糖浆类如急支糖浆、复方甘草合剂；4、黏液溶解性祛痰药如桉柠蒎、桃金娘油；5、含活性菌类如整肠生、妈咪爱、儿童益生菌冲剂等；6、清热类中成药；7、生物制剂如脾氨肽口服冻干粉；8、活疫苗如小儿麻痹症糖丸。
有的药物如胃蛋白酶、多酶片、硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖酸钙、氢氧化铝、地高辛、碳酸氢钠、四环素等不宜用茶水送服，因为茶叶中的鞣酸与药物中的蛋白质、生物碱、重金属盐作用产生沉淀，可影响疗效和产生副作用。一般喝中药也是不用茶水送服的，因为茶叶中的鞣酸很容易与生物碱发生不溶性沉淀。

三、交待保存方法
药品保存不当，容易导致药品变质失效，因此药师要交待需特别保存要求的药品的保存方法；另外对于糖衣片要交待保存于儿童取不到之处，以避免儿童误服。
1、冰箱2～8℃冷藏保存：生物制剂如乙肝疫苗、胰岛素制剂、重组人生长激素、脾氨肽口服冻干粉等；微生态制剂如金双歧（双歧杆菌乳杆菌三联活菌片）、常乐康（酪酸梭菌二联活菌胶囊）、培菲康（双歧杆菌三联活菌胶囊）等需冰箱冷藏保存。
2、阴凉处（温度不超过20 ℃）保存：比如栓剂在酷暑里容易发生变质，如出现酸败、色变、水油分离，甚至出现融化变软，故应置阴凉处保存，必要时放置于冰箱。遇热易分解的药物如硝酸甘油需要在阴凉处存放，夏天可把药物放在冰箱的冷藏室里。
3、避光保存：如⑴喹诺酮类药物；⑵维生素类：维生素K、维生素B、维生素C等； ⑶、噻嗪类药物：异丙嗪、氯丙嗪；⑷硝酸甘油；⑸呋塞米；⑹甲钴胺制剂；⑺吡啶类药物：硝苯地平、尼莫地平；⑻抗肿瘤类药物：甲氨蝶呤、环磷酰胺等。
4、密封保存：如⑴氨茶碱；⑵苯妥英钠；⑶丙戊酸钠；⑷中药丸剂或滴丸：大（小）蜜丸、复方丹参滴丸、银杏叶滴丸等。

四、交待特殊剂型用法
对于一些特殊剂型药物，如服用不当，不但影响药效，起不了治疗作用，而且会产生不良反应，甚至危及生命。以下特殊剂型需特别交待：
1、肠溶片、多层片：应整片吞服。
2、控释、缓释制剂：除另有规定外，控缓释制剂不能掰开服用，更不能咀嚼或研碎。
3、舌下含片：如硝酸甘油片应舌下含服，以避免首过效应。
4、泡腾片：将本品溶于温开水中再服用，不让幼儿自行饮用，禁直接口服或口含。
5、外用药片：如高锰酸钾片应按1：5000（0.2g用1000ml水稀释，浓度0.2%）比例配成水溶液外用，同时还应交待患者避免水溶液浓度过高而灼伤，一般为淡红色即可。克霉唑阴道泡腾片每晚睡前1片塞于阴道深处。对于外用药片药师要特别交待不得口服。
6、吸入干粉剂：对于首次使用的患者，药师应交待正确使用方法，以避免患者使用不当。
7、不溶性骨架缓控释片：如硝苯地平控释片（拜新同）、氯化钾缓释片（补达秀），其活性成份被吸收后，空药片完整地经肠道随粪便原形排出。
8、大蜜丸：大蜜丸因丸大可洗净手掰小或嚼碎后喝水吞服，特别是小儿或老人，以免哽在喉咙引起窒息。

五、交待药物相互作用
治疗疾病过程中，往往需要多种药物联合应用，有的药物的相互作用能够使药效加强或副作用减轻，有的可使药效减弱或出现不应有的毒副作用。因此，药师对存在有临床意义相互作用的药物应特别交待。比如：
1、非诺贝特与华法林：同时应用可增强华法林的抗凝作用，故合用时应减少华法林剂量，以后再按检查结果调整用量，以防出血。
2、阿仑磷酸钠与碳酸钙：因钙剂可影响阿仑磷酸钠的吸收，故药师发药时应交待碳酸钙片与阿仑磷酸钠错开时间服用，如阿仑磷酸钠在早餐前服用，碳酸钙片可在中餐或睡前服用。
3、罗红霉素与氨茶碱：罗红霉素可抑制肝药酶，可能导致氨茶碱血药浓度升高，故两药联用特别是用于老年患者应慎重，以免可能出现中毒症状。
4、奥美拉唑与氯吡格雷：氯吡格雷主要经过CYP2C19代谢才能产生活性，而奥美拉唑在代谢时能够与其竞争CYP2C19，使氯吡格雷的药效降低，增加心肌梗死的风险，故不推荐如此联用，建议将奥美拉唑改为对CYP2C19抑制作用较轻的泮托拉唑或埃索美拉唑。
5、头孢泊肟酯与抗酸药（碳酸氢钠或氢氧化铝）：合用可降低头孢泊肟酯的吸收和血药浓度，应分开服用。
6、克拉霉素与辛伐她汀：克拉霉素显著抑制CYP3A4而减慢辛伐她汀的代谢，增加肌肉毒性风险，应尽量避免联用。

六、交待高警示药品用药注意事项
某些药物治疗量与中毒量相近或者在体内代谢较慢，需严格控制剂量，否则容易造成严重不良反应。因此，药师要特别交待该类药物应用时的注意事项。比如：
1、10%水合氯醛：成人每次最大剂量20ml，小儿每次最大剂量10ml，小儿催眠一次按体重50mg/kg,或按体表面积1.5g/m2。
2、甲氨蝶呤：每周固定一天服用一次，不可每天服用。
3、华法林：空腹服用，剂量遵医嘱，如果漏服一次，不能第二天加服，仍按原剂量服用。定期检测血药浓度，避免出血反应。
4、地高辛：严格按照规定剂量及天数给药，用药期间注意随访检查，检测血药浓度，防止中毒。
5、环孢素A：禁忌自行调整用药剂量，遵医嘱监测血药浓度，以避免出现肝肾不良反应。

七、交待药品不良反应
药物是把双刃剑，在治疗疾病的同时也可带来不良反应。对于可能会引起严重不良反应的药品药师要特别交待，一旦发生应立即停药并及时就诊；而对于可能产生的轻微可逆转的不良反应也应作交待，避免患者过度焦虑。比如：
1、喹诺酮类药物如环丙沙星：服药后应避免晒太阳，以免发生皮肤光敏反应。
2、别嘌醇：主要不良反应有皮疹、胃肠道反应、白细胞减少等，一旦发生皮疹甚至严重皮肤不良反应症状应立即停药并及时就诊。
3、抗过敏药：氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、西替利嗪等，此类药物有嗜睡副作用，服药期间不得驾驶车、船或从事高空作业。
4、激素类药物如强的松：长期用药后不可突然停药，易导致一系列反跳现象和病情加重。
5、山莨菪碱：儿童服用后易引起面红，药师可交待家长此为一次过副作用，不用担心。
6、唑来膦酸（密固达）：给药后可能出现一过性发热，能够服用对乙酰氨基酚退热。

八、交待用药饮食注意事项
1、以下药品要交待用药期间禁酒：甲硝唑、头孢菌素可抑制乙醛脱氢酶，造成乙醛在体内蓄积而发生中毒；阿司匹林用药饮酒可增加胃出血风险；对乙酰氨基酚用药饮酒可增加肝衰竭风险，故以上药品用药期间应戒酒或不喝含酒精的饮料。除此之外，安眠药、降压药、降糖药、抗痛风药等服用期间也应禁酒。
2、服用钙补充剂：忌食含草酸丰富的菠菜、茶、杏仁等，因草酸阻碍钙的吸收的同时还可能形成结石。
3、以下药品服用期间忌喝西柚汁，以减少不良反应发生的风险：比如①胺碘酮，葡萄柚汁经过抑制肠道CYP3A4而增加胺碘酮的生物利用度；②环孢素，葡萄柚汁经过抑制肠道CYP3A4和P-gp，增加环孢素的生物利用度，增加循环中血药浓度。③非洛地平，葡萄柚汁中的呋喃香豆素主要抑制肠道而不是肝脏中的CYP3A4，可减轻非洛地平的首过效应,显著提高其生物利用度；④阿托伐她汀，葡萄柚汁经过抑制肠道CYP3A4，提高阿托伐她汀的生物利用度。
4、以下药物服用期间忌喝奶制品：四环素类、喹诺酮类抗菌药物、硫酸亚铁、阿仑膦酸钠等服用期间喝奶制品可影响药物的吸收。
5、服用苦味健胃药：忌吃糖或甜食，因为糖会掩盖药物的苦味、降低药效。
6、服用解表发汗的中药：忌食醋，因为醋有收敛作用，能促进人体毛孔收缩，影响发汗解表的作用，削弱这类药的效果。

九、交待用药后尿液颜色变化交待用药后尿液颜色变化
有的药物可引起尿液变色的药物，这时药师可交待患者用药期间小便颜色发生变化多是由药物代谢的产物所引起，若没有伴随疼痛等不适，就不必担心。以下药品用药后尿液易变色：
1、黄色：黄连素、复合维生素B、四环素、核黄素等；
2、橙黄色：利福平、磺胺嘧啶、华法林；
3、红色：酚酞、苯妥英钠、氯丙嗪；
4、蓝绿色：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝；
5、暗黑色：左旋多巴、高价铁制剂。

十、妊娠妇女用药交待
对于妊娠妇女，药师应重点审查处方用药是否存在孕妇禁忌并给予交待，必要时要求医生修改处方：
1、妊娠期用药尽可能选择A、B类药。但要注意有的B类药，说明书注明孕妇禁用或慎用，这需要医生做好充分告知及解释工作，必要时要与患者签署知情同意书，以避免出现医患纠纷，比如①苯海拉明注射液虽属于B类药，但在说明书写明：“妊娠期使用本品，有使婴儿腭裂、腹股沟疝和泌尿生殖器畸型发生率增多的可能，孕妇应慎用”，故医生在用药前应进行知情同意工作，否则不得使用。②二甲双胍虽属于B类药，但有的厂家说明书注明孕妇禁用，如确需使用，应考虑选择说明书无注明孕妇禁用的二甲双胍如格华止，以避免出现医患纠纷。除此之外，阿莫西林克拉维酸钾、阿卡波糖、甲硝唑、赛庚啶、西替利嗪、法莫替丁、雷尼替丁、柳氮磺吡啶等属于B类药，但有的厂家药品说明书注明孕妇禁用或不得使用，应予以注意。
2、要注意是的早期妊娠是胎儿身体各部分及器官的分化阶段，药物致畸容易发生在此阶段，中、晚期妊娠用药的安全性增加，但某些药物对胎儿的危害是贯穿妊娠整个阶段的。

十一、交待超说明书用药
有的处方用药超出药品说明书适应证范围，易导致患者产生疑惑，如处方合理，此时药师可给予交待。比如：
1、利尿药螺内酯治疗痤疮：螺内酯是醛固酮类化合物，可竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌，可用于痤疮的治疗。
2、胃肠道用药雷尼替丁治疗慢性荨麻疹：雷尼替丁为H2受体拮抗剂，与其它抗组胺药物联用可用于荨麻疹的治疗。
3、降糖药二甲双胍治疗多囊卵巢综合征：二甲双胍经过增加胰岛素的敏感性，减低血糖，纠正了多囊卵巢综合征患者的高雄激素血症，改进了卵巢排卵功能，提高了促排卵治疗疗效，能够用于多囊卵巢综合征的治疗。

结语
用药交待要求药师应具备一定水平的药学专业知识和丰富的实践经验，才能及时准确地用药交待或解答病人的咨询。用药交待时，注意语言技巧，做到交待问题简单易懂、准确无误。药师用药交待要因人因药而异，对特殊人群、特殊病例、特殊管理的药品、不良反应多的药品等应重点交待，必要时提供书面用药说明。