第五节 腰痛病因病机.pdf

T-H-第五pAtlasromontoriumJurvatura lumbalisVertebra lumbalisratura thoracalis 1.什么叫腰痛？哪些原因可引起腰痛？2.试论腰痛的病因病机及证候特点？3.腰痛与腰软如何鉴别？4.腰痛与肾著如何鉴别？5.腰痛的诊断要点是什么？分几种证型？各证型的 辨证要点，治疗原则及方药是什么？6.腰痛总的治疗原则是什么？7.除中药内服治疗外，还可用哪些方法治疗腰痛？8.如何预防腰痛的发生?腰痛的善后调摄应注意哪 些？腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或 挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种 病证。源流 腰痛一证在古代文献中早有论述。素问脉要精微论载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾 将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。素问喇腰痛论根据经络循行，阐述了足三阴、足三阳 以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并介绍了相应的针灸 治疗。金匮要略，五脏风寒积聚病脉证并治言：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中腰以下冷痛，腹重如带 五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状 与治法。诸病源候论。腰背病诸候认为，腰痛是由 于肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤 经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，并以突然发作者,称卒腰痛，反复发作，经久不愈者称久腰痛。丹溪心法。腰痛谓：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血,挫闪，有痰积”。七松岩集.腰痛指出：“然痛 有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡 言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是 两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪陋挫气之所 得，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当 依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实 作了概括。张氏医通、杂病源流犀烛总结历代医家对腰痛 的论述，归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更为系统。对于腰痛治疗，清代李用粹证治汇补腰痛指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治 标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真 元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在 临床具有重要指导意义。范围西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎 骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部 病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症 状者，可参考本节辨证论治。如因外科、妇 科疾患引起的腰痛，应参照相关教材辨治，不属本节讨论范围。病因病机腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病 机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋 不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。病因 1.外邪侵袭 多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风、寒、湿、热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不 畅而发腰痛。湿性黏滞，所以感受外邪多离不 开湿邪为患。2.体虚年衰 先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾之精气虚 亏，腰府失养。诚如景岳全书杂证谟腰痛 言：，腰痛之虚证十居八九，但察其既无 表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或七情忧郁所致者，则悉属 真阴虚证。”3.跌仆闪挫举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位 不正，用力不当，摒气闪挫，导致腰部经 络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留 着而发生疼痛。病机 腰为肾之府，由肾之精气所溉，肾与膀胱相表里，足太阳经过之，此外，任、督、冲、带诸脉，亦布 其间，所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运 行不畅。寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫 阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通；湿邪侵袭，其性重着、黏滞，留着筋骨肌肉，闭阻 气血，可使腰府经气不运；热邪常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，造成经脉 不畅而生腰痛。内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。精气亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。内伤不外乎肾虚，而风、寒、湿、热诸邪，常因肾 虚而乘客，内外二因，相互影响，痹阻经脉，发生 腰痛。诸如杂病源流犀烛.腰脐病源流说：“腰痛，精气虚而即客病也。”经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以 致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。诚 如景岳全书.杂证谟腰痛说：，跌扑伤而腰 痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也”要点诊断依据 1.急性腰痛，病程较短，轻微活动即 可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，着柱 两旁常有明显的按压痛。2.慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部次隐痛或酸痛。常因体位不当，劳 累过度，天气变化等因素而加重。3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。病证鉴别 1.腰痛与背痛、尻痛、胯痛 腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛 背痛为背膂以上部位疼痛 尻痛是尻骨氐部位的疼痛,胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位 不同，应予区别。2.腰痛与肾痹 腰痛是以腰部疼痛为主；.肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言,多由骨痹日久发展而成。相关检查 腰痛是一种多病因疾病，进行血常规、抗溶血性链 球菌“0”、红细胞沉降率、类风湿因子等检查，有 助于风湿和类风湿等疾病的诊断；拍摄腰椎、骨氐器关节X光或CT片有助于腰椎病变的 诊断；部分内脏疾病也可引起腰痛，血、尿检查和泌尿系 统影像学检查，有助于泌尿系统疾病的诊断；妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛。辨证论治辨证要点 腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外 感症状；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵,常伴有脏腑症状，多见于肾虚；跌仆闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血 症状明显，常有外伤史可鉴。治疗原则 腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的 不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。诚如杂病源流犀烛指出：“肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已。”证治分类 1.寒湿腰痛 主证：腰部冷痛重着，转侧不利）逐渐加重,静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质 淡，苔白腻，脉沉而迟缓。证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。治法：散寒行湿，温经通络。代表方：甘姜苓术汤加减。本方有温中、散 寒、化湿作用，适用于寒湿闭阻经脉而致腰 春疼痛之证。常用药 干姜、桂枝、甘草、牛膝温经散寒，通络止痛；茯 苓、白术健脾渗湿；杜仲、桑寄生、续断补肾壮腰。加减 若寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、细辛；若湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻，可加苍术、慧菽 彳二；年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼 见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附 子。2.湿热腰痛 主证：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气 症状加重）活动后或可减轻,身体困重0小 便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。治法：清热利湿，舒筋止痛。代表方：四妙丸加减。本方有清利湿热，舒 筋通络，强壮腰脊作用，适用于湿热壅遏，经脉不舒，腰脊疼痛。常用药 苍术、黄柏、惹葭仁清利下焦湿热；木瓜、络石藤舒筋通络止痛；川牛膝通利筋脉，引 药下行，兼能强壮腰脊。加减 若小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加桅子、草薜、泽泻、木通以助清利湿热；湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干，手足 心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌加生地、女贞子、旱莲草。选用药物要注 意滋阴而不恋湿。3.瘀血腰痛 主证：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日 轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌 质暗紫，或宥瘀斑，脉涩。部分病人有跌仆 闪挫病史。证机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。治法：活血化瘀，通络止痛。代枣方：身痛逐瘀汤加减。本方有活血通络 止痛作用，适用于腰部外伤，瘀血阻脉，腰 痛如刺。常用药当归、川茸、桃仁、红花、廛虫活血祛瘀，疏通经 脉；香附、没药、五灵脂、地龙行气活血，通络止 痛，袪瘀消肿；牛膝活血化瘀，弓药下行，并能强 壮腰脊。湿脊肾，,闪，以 风狗久数胁挫显药 有、日频引、明类 减罪芜痛便痛伤血虫 加若秦腰小腰扭瘀等窿件腰杜索 见、不乳 兼生痛加，寄胀，着聚胁史;虚加胸病阴雨天加重，加独活、酸软无力，眩晕，耳鸣,、续断、熟地黄；加柴胡、郁金；有跌仆、青发行气法血止编；加全蝎、娱蚣、白花蛇4.肾虚腰痛(1)肾阴虚主证：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵 不愈，心烦少寐，口燥咽干，Y r 1 1 4-手足心热。少苔:万会破色潮红，证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。治法：滋补肾阴，濡养筋脉。金去2北咨归丸加减。本方有滋阴补肾,曾，壁T作用苇用于肾阴亏虚，腰脊 失于濡养，腰痛绵绵，五心烦热。常用药 熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶以 滋补肾阴；菟丝子、鹿角胶、牛膝温肾壮腰，阳中求阴。加减 肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏 成黄丸或大补耐丸加减化裁；虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热 者，可选用杜仲丸。(2)肾阳虚 主证：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈,局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色既白，肢冷畏 寒。舌质淡，脉沉细无力。证机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。治法：补肾壮阳，温煦经脉。代表方：右归丸加减。本方有补肾壮腰，温 养命门火作用，适用于肾阳不足，筋脉失于 温煦，腰痛绵绵，拘急肢冷。常用药 肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子温阳补 肾，强壮腰脊；熟地、山药、山萸肉、枸杞 子滋阴益肾，阴中求阳。0少健、肾血等 食以麻补用牛，佐升，可髓 力，,丸，补 乏主参娥者、痛为党青痛丸 膜肾、用膜造 见补芭服虚尢 证应黄 可肾车，,加致河 虚垂，者而如 亏下阳盛度，气器清偏过理 脾脏举。阳劳调，或升术阴房品 脾甚，白显；、n 及，气、明痛情 减虚滤益胡无膜有 加肾便脾柴如治肉转归预后预防调护预防腰痛，应注意在日常生活中要保持正确 的坐、卧、行体位，劳逸适度，不可强力负 重,避免腰部跌仆闪挫。避免坐卧湿地,暑 季湿热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜 凉。涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身，或 服用生姜红糖茶，以发散风寒湿邪。急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养,以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外，注意 腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰 部,、血进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗 体育活动,有助于腰痛的康复。腰痛病因有外感、内伤、跌仆挫闪。其发病常以肾 虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。肾虚或为肾阳 不足，或为阴精亏虚，腰府失养，属虚；寒湿、湿 热、瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，属实。实证延 久可致正虚，虚证又易感邪致病。治疗时实证重在祛邪通脉活络，寒湿腰痛当温经散 寒祛湿，湿热腰痛当清热利湿舒筋，瘀血腰痛当活 血化瘀通络。虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健 脾气是常用治法。腰痛日久，虚实夹杂，治疗应掌握标本虚实,选用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪为 主，病久则予补益肝肾，健脾培本，或祛邪 与扶正并用，以达到扶正祛邪的目的。I 治疗本病,除内治外,尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法综合 治疗,疗效较好。研究进展:声知生25岁。、昨日不慎与人相撞,现 见左侧腰郃疼痛，痛如锥刺,夜间加重，痛,拒按，伴口干口苦，纳呆，大便秘结;舌 质淡暗，苔白腻，脉弦滑。请回答：诊断、辨证与治法、方药。习题摘录 1.腰痛的主要表现是：_ 2.腰痛的病因有：_ 3.腰痛证型分别为：_vna；一支虻靠!