医院核心制度培训.pptx

医疗核心制度医疗核心制度医疗核心制度医疗核心制度陈晋陈晋首诊负责制首诊负责制1首诊负责制首诊负责制 病人首先就诊的科室病人首先就诊的科室为首诊科为首诊科室室，接诊医师为，接诊医师为首诊医师首诊医师，须及时，须及时对病人进行必要的对病人进行必要的检查检查、作出初步、作出初步诊断诊断与与处理处理。若属危重抢救病人，首诊医师必须若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救及时抢救病人，同时向上级医师汇报。病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。首诊医师请其它科室会诊必须先经首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人本科上级医师查看病人并同意。并同意。首诊负责制首诊负责制 复合伤或涉及多科室的危重病人抢复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，须执行危重病人抢救制度，协同抢救协同抢救，不得推诿，不得推诿，不得擅自离去不得擅自离去。各科室分别。各科室分别进行相应的处理并及时进行相应的处理并及时做病历记录做病历记录。首诊负责制首诊负责制 两个科室的医师会诊意见不一致时，须两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科分别请示本科上级医师上级医师，直至，直至本科主任本科主任。首诊医师抢救急、危、重症病人，在病首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前人稳定之前不得转院不得转院，因医院病床、设备和，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师技术条件所限，须由二线医师亲自察看亲自察看病情，病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管必要时由医疗管理部门或总值班理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。和妥善安排。首诊负责制首诊负责制三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师三级医师副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师对所管病员住院医师对所管病员每日每日至少查房至少查房二次二次。内容内容：住院医师查房，要求先重点巡视重：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。护理、生活等方面的意见。住院医师住院医师主治医师查房主治医师查房每日一次每日一次，查房一般在上午，查房一般在上午进行。进行。内容内容：主治医生查房，要求对所管病人分：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、主任医师查房科主任、主任医师查房每周每周-次次，内容内容：科主任、主任医师查房，要解决疑：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。工作。科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度分级护理制度分级护理制度3一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理特级护理特级护理分级护理制度分级护理制度由监护护士或特护人员专人护理。由监护护士或特护人员专人护理。病情依据：病情依据：a.a.病情危重，随时需要进行抢救的患者病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.b.各种复杂或新开展的大手术后的患者各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.c.严重外伤和大面积烧伤的患者严重外伤和大面积烧伤的患者 d.d.某些严重的内科疾患及精神障碍者某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.e.入住各类入住各类ICUICU（重症监护病房）的患（重症监护病房）的患者者特级护理特级护理一级护理一级护理分级护理制度分级护理制度每六十分钟巡视一次每六十分钟巡视一次。病情依据：病情依据：a.a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。床休息以及生活不能自理患者。b.b.生活一部分可以自理，但病情随时可生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。能发生变化的患者。二级护理二级护理分级护理制度分级护理制度每两小时巡视一次。每两小时巡视一次。病情依据：病情依据：a.a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；卧床休息的患者；b.b.慢性病限制活动或生活大部分可以自慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。理的患者。三级护理三级护理分级护理制度分级护理制度每班至少巡视每班至少巡视3-43-4次次。每三小时巡视一次。每三小时巡视一次。病情依据：病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。期的患者。会诊制度会诊制度4科内会诊科内会诊会诊分类会诊分类院间会诊院间会诊院内会诊院内会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 由经治医师提出，应邀医师一般要在由经治医师提出，应邀医师一般要在两天内两天内完成，完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。检查。急诊会诊急诊会诊:被邀请的人员，必须在被邀请的人员，必须在1010分钟分钟内到达。内到达。科内会诊科内会诊 由经治医师或由经治医师或主治医师提出主治医师提出，科主任召，科主任召集有关医务人员参加。集有关医务人员参加。科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 由由科主任科主任提出，提出，经医医务科同意，并确定会科同意，并确定会诊时间，通知有关人通知有关人员参加。一般由申参加。一般由申请科主任主持科主任主持，必要，必要时医医务科要派人参加。科要派人参加。院内会诊院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任科主任提出，提出，经经医务科医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。单位，进行书面会诊。院间会诊院间会诊会诊制度会诊制度病例讨论制度病例讨论制度5病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论出院病例出院病例讨论讨论临床病例临床病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论危重病例入院危重病例入院3天天、普通病例入院、普通病例入院5天天未明未明确确诊断或断或疗效不佳者，均效不佳者，均应进行疑行疑难病例病例讨论。凡遇疑凡遇疑难病例，由病例，由科主任或主任（副主任）科主任或主任（副主任）医医师主持，有关人主持，有关人员参加，参加，认真真进行行讨论，尽早明确尽早明确诊断，提出治断，提出治疗方案。方案。疑难病例讨论疑难病例讨论病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度对重大、疑重大、疑难及新开展的手及新开展的手术，必，必须进行行术前前讨论。由由科主任或主任（副主任）医科主任或主任（副主任）医师主持，手主持，手术医医师、麻醉医、麻醉医师、护士士长、护士及有关人士及有关人员参加，必要参加，必要时请医医疗管理部管理部门人人员参加。参加。订出手出手术方案、方案、术后后观察事察事项、护理要求等理要求等.讨论情况情况记入病入病历。一般手。一般手术，也要，也要进行相行相应讨论。术前病例讨论术前病例讨论病例讨论制度病例讨论制度凡死亡病例，一般凡死亡病例，一般应在患者死后在患者死后一周内一周内召召开，特殊病例开，特殊病例应及及时讨论。尸。尸检病例，待病例，待病理病理报告做出后一周告做出后一周进行。行。5.2 由由科主任主持科主任主持，医，医护和有关人和有关人员参加，参加，必要必要时请医医疗管理部管理部门人人员参加。参加。5.3 讨论目的目的1）是分析死亡原因，）是分析死亡原因，2）吸）吸取取诊疗过程中的程中的经验与教与教训，5.4 要有完整的要有完整的讨论记录，由，由科主任、上科主任、上级医医师签字确字确认后后纳入病入病历。死亡病例讨论死亡病例讨论危重患者抢救制度危重患者抢救制度6危重患者抢救制度危重患者抢救制度1.1.病情突病情突变需要需要抢救的危重患者，救的危重患者，经治治医医师应及及时告知上告知上级医医师，上，上级医医师应及及时诊视患者，指患者，指导抢救工作。遇救工作。遇到疑到疑难问题，要及，要及时组织会会诊。2.2.一切急救物品、器材及一切急救物品、器材及药品必品必须随随时处于于应急状急状态，并有明，并有明显标记，不准，不准任意挪任意挪动或外借。或外借。3.抢救患者救患者时可下达口可下达口头医嘱，要求医嘱，要求药名、名、剂量、量、给药途径途径准确、清楚。准确、清楚。护士复述士复述执行。行。4.医医师应在在抢救救结束后束后6小小时内内补充完充完善相关善相关记录。一切。一切抢救工作均要做好救工作均要做好记录，要求，要求及及时、准确、完整、准确、完整，并注，并注明明执行行时间。5.及及时与患者家属与患者家属或或单位位联系，及系，及时通通报病情病情变化。化。危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级制度手术分级制度7手术分级制度手术分级制度依据技依据技术难度、复度、复杂程度和程度和风险度，将手度，将手术分分为四四级。一一级手手术：是指：是指风险较低、低、过程程简单、技、技术难度低的普通手度低的普通手术。二二级手手术：是指有一定：是指有一定风险、过程复程复杂程度程度一般、有一定技一般、有一定技术难度的手度的手术。三三级手手术：是指：是指风险较高、高、过程程较复复杂、难度度较大的手大的手术。四四级手手术：是指：是指风险高、高、过程复程复杂、难度大度大的重大手的重大手术。一、手术分级一、手术分级手术分级制度手术分级制度(一一)住院医住院医师低年低年资住院医住院医师：从事住院医：从事住院医师岗位工作位工作3年年以内以内，或，或获得得临床床硕士学位、并曾从事住院士学位、并曾从事住院医医师岗位工作位工作2年以内年以内者。者。高年高年资住院医住院医师：从事住院医：从事住院医师岗位工作位工作3年年以上以上，或，或获得得临床床硕士学位、并曾从事住院士学位、并曾从事住院医医师岗位工作位工作2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级(二二)主治医主治医师低年低年资主治医主治医师：从事主治医：从事主治医师岗位工作位工作3年年以内以内，或，或获得得临床博士学位、并曾从事主治床博士学位、并曾从事主治医医师岗位工作位工作2年以内年以内者。者。高年高年资主治医主治医师：从事主治医：从事主治医师岗位工作位工作3年年以上以上，或，或获得得临床博士学位、并曾从事主治床博士学位、并曾从事主治医医师岗位工作位工作2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度(三三)副主任医副主任医师低年低年资副主任医副主任医师：从事副主任医：从事副主任医师岗位工位工作作3年以内年以内。高年高年资副主任医副主任医师：从事副主任医：从事副主任医师岗位工位工作作3年以上年以上。(四四)主任医主任医师受聘主任医受聘主任医师岗位工作者。位工作者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度低年低年资住院医住院医师：在上：在上级医医师指指导下，可主下，可主持一持一级手手术。高年高年资住院医住院医师：在熟：在熟练掌握一掌握一级手手术的基的基础上，在上上，在上级医医师临场指指导下可逐步开展二下可逐步开展二级手手术。低年低年资主治医主治医师：可主持二：可主持二级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展三下，逐步开展三级手手术。高年高年资主治医主治医师：在上：在上级医医师指指导下熟下熟练掌掌握或主持三握或主持三级手手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度低年低年资副主任医副主任医师：可主持三：可主持三级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展四下，逐步开展四级手手术。高年高年资副主任医副主任医师：可主持四：可主持四级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下或根据下或根据实际情况可主持新情况可主持新技技术、新、新项目手目手术及科研及科研项目手目手术。主任医主任医师：可主持四：可主持四级手手术以及新技以及新技术、新、新项目手目手术或或经主管部主管部门批准的高批准的高风险科研科研项目手目手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度在需在需紧急急抢救生命的情况下，在上救生命的情况下，在上级医生医生暂时不能到不能到场主持手主持手术期期间，任何，任何级别的的值班班医生在上医生在上级医医师同意后，在同意后，在不不违背上背上级医生医生口口头指示的前提下指示的前提下，有，有权、也必、也必须按具体情按具体情况主持其况主持其认为合理的合理的抢救手救手术，不得延，不得延误抢救救时机。机。急急诊手手术中如中如发现需施行的手需施行的手术超出自己的超出自己的手手术权限限时，应立即口立即口头上上报请示，并在示，并在医医疗文文书上上详细记录。四、急诊手术处理四、急诊手术处理手术分级制度手术分级制度值班、交接班制度值班、交接班制度8值班、交接班制度值班、交接班制度值班医班医师每日在每日在下班前下班前至科室，接受各至科室，接受各级医医师交交办的医的医疗工作。交接班工作。交接班时，应巡巡视病室，病室，了解危重病了解危重病员情况，并做好情况，并做好床前交接床前交接。各科室医各科室医师在下班前在下班前应将将危重病危重病员的病情和的病情和处理事理事项记入交班簿，并做好交班工作。入交班簿，并做好交班工作。值班医班医师对重危病重危病员应作好病程作好病程记录和医和医疗措措施施记录，并扼要，并扼要记入入值班日志。班日志。值班医班医师遇有疑遇有疑难问题时，应请经治医治医师或或上上级医医师处理。理。值班、交接班制度值班、交接班制度值班医班医师夜夜间必必须在在值班室留宿，不得擅自班室留宿，不得擅自离开。离开。护理人理人员邀邀请时应立即前往立即前往视诊。如。如有事离开有事离开时，必，必须向向值班班护士士说明去向。明去向。每日晨每日晨，值班医班医师将病将病员情况重点向主治医情况重点向主治医师或主任医或主任医师报告，并向告，并向经治医治医师交清危重交清危重病病员情况及尚待情况及尚待处理的工作。理的工作。临床用血审核制度临床用血审核制度9临床用血审核制度临床用血审核制度1.1.严格掌握格掌握输血适血适应症症，合理用血，合理用血，积极开极开展自体展自体输血，杜血，杜绝不必要的不必要的输血。血。2.2.输血前血前经治医治医师应向受血者或其代理人告向受血者或其代理人告知知输血的目的、可能血的目的、可能发生的不良反生的不良反应和感和感染血染血传染性疾病的染性疾病的风险，签署署输血知情血知情同意同意书后方可申后方可申请输血血。3.3.经治医治医师应认真填写真填写输血申血申请单，要求要求项目目准确、完整准确、完整。病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范入院入院二十四小二十四小时内内由住院医由住院医师完成入院完成入院记录。首次病程首次病程记录应当在患者入院当在患者入院八小八小时内内完成。完成。对病危患者病危患者每天每天至少至少记录一次病程一次病程记录。对病重患者至少病重患者至少二天二天记录一次病程一次病程记录。对病情病情稳定的患者，至少定的患者，至少三天三天记录一次病程一次病程记录。抢救救记录应在在抢救救结束后束后六小六小时内内完成。完成。会会诊及病例及病例讨论的内容的内容记录应在在当日当日完成。完成。时限要求时限要求主治医主治医师应当于患者入院当于患者入院48小小时内内完成。完成。病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少三天内三天内、病情、病情稳定病人定病人五天内五天内必必须有上有上级医医师查房房记录。手手术记录应于于术后后二十四小二十四小时内内完成。完成。术后首次病程后首次病程记录要要及及时完成。完成。转科科记录由由转出科室医出科室医师在患者在患者转出科室前出科室前书写完成，写完成，转入入记录由由转入科医入科医师于患者于患者转入后入后二十四小二十四小时内内完成。完成。时限要求时限要求病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范客观客观客观客观准确准确准确准确及时及时及时及时完整完整完整完整入院入院记录现病史病史：主要症状交代不：主要症状交代不详，外院，外院检查内容篇内容篇幅太幅太长，常有复制病，常有复制病历未修改的未修改的错误内容。内容。四史四史：记录内容真内容真实性差，矛盾百出。性差，矛盾百出。入院入院查体体：内容多：内容多为复制，有漏复制，有漏项，与，与专科科查体前后矛盾。体前后矛盾。诊断断：遗漏次要漏次要诊断，如断，如“高血高血压”、“胆囊胆囊结石石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范一票否决为一票否决为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目：主要疾病漏主要疾病漏诊缺麻醉缺麻醉记录单缺手缺手术记录缺主要缺主要项目造成病目造成病历不完整（入院不完整（入院记录、病程病程记录、出院小、出院小结等）等）归档病案缺病历归档病案缺病历 一票否决为一票否决为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：传染病漏染病漏报抢救病救病历无无抢救救记录无无转出、出、转入入记录、出院（死亡）、出院（死亡）记录缺死亡缺死亡讨论记录择期手期手术缺缺术前小前小结病情病情较重或重或难度度较大的手大的手术缺缺术前前讨论记录缺手缺手术同意同意书或缺患者（近或缺患者（近亲属）属）签名名体格体格检查遗漏系漏系统或主要阳性体征或主要阳性体征缺必要的缺必要的专科或重点科或重点检查缺与主要缺与主要诊断相关的断相关的辅助助检查报告告单缺整缺整页病病历记录造成病造成病历不完整不完整查对制度查对制度临床科室临床科室1.开医嘱、开医嘱、处方或方或进行治行治疗时，应查对患者姓名、性患者姓名、性别、床号、住院号（、床号、住院号（门诊号）。号）。2.执行医嘱及各行医嘱及各项处置置时要做到要做到”三三查、七、七对”。三三查：操作前、操作中、操作后：操作前、操作中、操作后查对；七七对：对床号、姓名、床号、姓名、药名、名、剂量、量、时间、用法、用法、浓度。度。3.清点清点药品品时和使用和使用药品前，要品前，要检查质量、量、标签、失效、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意前，注意询问有无有无过敏史；使用敏史；使用剧、毒、麻、限、毒、麻、限药时要要经过反复核反复核对；静脉；静脉给药要注意有无要注意有无变质，瓶口，瓶口有无松有无松动、裂、裂缝；给多种多种药物物时，要注意配伍禁忌。，要注意配伍禁忌。5.输血血时要要严格三格三查八八对制度。制度。三三查：血的有效期、血的：血的有效期、血的质量及量及输血装置是否完好；血装置是否完好；八八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血配血试验结果、血液种果、血液种类及及剂量。量。医疗技术准入制度医疗技术准入制度一、新技一、新技术应按照国家有关按照国家有关规定定办理相关手理相关手续后后方可方可实施。施。二、二、实施者提出施者提出书面申面申请，填写，填写开展新开展新业务、新技新技术申申请表表，提供理，提供理论依据和具体依据和具体实施施细则、结果及果及风险预测及及对策，科主任策，科主任审阅并并签字同意后字同意后报医医务部部门。三、医三、医务部部门组织学学术委委员会会专家家进行行论证，提，提出意出意见，报主管院主管院长批准后方可开展批准后方可开展实施。施。四、新四、新业务、新技、新技术的的实施施须同患者同患者签署相署相应协议书，并，并应履行相履行相应的告知的告知义务。五、新五、新业务、新技、新技术实施施过程中由医程中由医务部部门负责组织专家家进行行阶段性段性监控，及控，及时组织会会诊和学和学术讨论，解决，解决实施施过程中程中发现的一些关的一些关键的技的技术问题。日常管理工作由相。日常管理工作由相应控制医控制医师和和监测医医师完成。完成。六、新六、新业务、新技、新技术完成一定例数后，科室完成一定例数后，科室负责及及时总结，并向医并向医务部部门提交提交总结报告，医告，医务部部门召开学召开学术委委员会会会会议，讨论决定新决定新业务、新技、新技术是否在是否在临床全面开展。床全面开展。七、科室主任七、科室主任应直接参与新直接参与新业务、新技、新技术的开展，并做好的开展，并做好科室新科室新业务、新技、新技术开展的开展的组织实施工作，密切关注新施工作，密切关注新项目目实施中可能出施中可能出现的各种意外情况，的各种意外情况，积极妥善极妥善处理，理，做好做好记录。医患沟通制度医患沟通制度医患沟通时间医患沟通时间1、院前沟通：、院前沟通：门诊医医师在接在接诊患者患者时，应根据患者的既往史、根据患者的既往史、现病史、体病史、体检、辅助助检查等等对疾病作出初步疾病作出初步诊断，并征求患者断，并征求患者的意的意见，争取患者，争取患者对各种医各种医疗处置的理解。置的理解。必要必要时，应将沟通内容将沟通内容记录在在门诊病至上。病至上。2、入院、入院时沟通：病房接沟通：病房接诊医医师在接在接诊患者患者入院入院时，应根据疾病根据疾病严重程度、重程度、综合客合客观检查对疾病作出疾病作出诊断，在入院后断，在入院后2小小时内内即与患者或家属即与患者或家属进行疾病沟通。行疾病沟通。3、入院后沟通：医、入院后沟通：医护人人员在患者入院在患者入院2天内必天内必须与患者与患者进行沟通。医行沟通。医护人人员应向患者或家属介向患者或家属介绍疾病疾病诊断、治断、治疗措施以及下一步措施以及下一步诊疗方案等。方案等。4、住院期、住院期间沟通：内容包括患者病情沟通：内容包括患者病情变化化时的随的随时沟通；沟通；有有创检查及有及有风险处置前的沟通；置前的沟通；变更治更治疗方案方案时的沟的沟通；通；贵重重药品及医保目品及医保目录外的外的诊疗项目或目或药品使用前的品使用前的沟通；沟通；发生欠生欠费且影响患者治且影响患者治疗或急危重症患者及或急危重症患者及时沟沟通等。通等。5、出院、出院时沟通：患者出院沟通：患者出院时，医，医护人人员应向患者或家属向患者或家属明确明确说明患者在院明患者在院时的的诊疗情况、出院医嘱及出院后注情况、出院医嘱及出院后注意事意事项以及是否定期随以及是否定期随诊等内容。等内容。医患沟通内容医患沟通内容一、一、诊疗方案的沟通：方案的沟通：1、既往史、既往史、现病史；病史；2、体格、体格检查；3、辅助助检查；4、初步、初步诊断、确定断、确定诊断；断；5、诊断依据；断依据；6、鉴别诊断；断；7、拟行治行治疗方案，可提供方案，可提供2种以上治种以上治疗方案，并方案，并说明利弊以供明利弊以供选择；8、初期、初期预后判断等。后判断等。二、二、诊疗过程的沟通：医程的沟通：医护人人员应向患者或家属介向患者或家属介绍疾病疾病诊断情况、主要治断情况、主要治疗措施、措施、检查的目的及的目的及结果、患者的果、患者的病情及病情及预后、某些治后、某些治疗可能引起的可能引起的严重后果、重后果、药物不良物不良反反应、医、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意情况等，并听取患者或家属的意见，回，回答答问题，在增，在增强患者和家属患者和家属对疾病治疾病治疗信心的同信心的同时，使，使患者及家属能患者及家属能够对病情有比病情有比较客客观全面的了解，并能客全面的了解，并能客观的的对待疾病的待疾病的预后和后和转归。三、机体状三、机体状态综合合评估：根据患者的性估：根据患者的性别、年年龄、病史、病史、遗传因素、所患疾病因素、所患疾病严重程重程度以及是否患多种疾病等情况，度以及是否患多种疾病等情况，对患者机患者机体状体状态进行行综合合评估，推断疾病估，推断疾病转归及及预后。后。沟通方式及地点沟通方式及地点 患者住院期患者住院期间，责任医任医师和分管和分管护士必士必须对患者的患者的诊断、治断、治疗、检查目的及目的及结果、果、某些治某些治疗可能引起的可能引起的严重后果、重后果、药物不良物不良反反应、医、医疗费用等情况用等情况进行行经常性沟通，常性沟通，并将沟通内容并将沟通内容记载在病程在病程记录、护理理记录上。上。1、床、床边沟通：首次沟通是在沟通：首次沟通是在责任医任医师接接诊患者患者查房房结束束后，及后，及时将病情、初步将病情、初步诊断、治断、治疗方案、方案、进一步一步检查方方案等与患者或家属案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况行沟通交流，并将沟通情况记录在在首次病程首次病程录上。上。护士在患者入院士在患者入院2小小时内，向患者介内，向患者介绍医院及科室情况和住院医院及科室情况和住院须知，并知，并记录在在护理理记录上。上。2、分、分级沟通：沟通沟通：沟通时根据患者病情的根据患者病情的轻重、复重、复杂程度以程度以及及预后的好差，由不同后的好差，由不同级别的医的医护人人员沟通。如已沟通。如已经发生或生或发生生纠纷的苗的苗头，要重点沟通。，要重点沟通。对于普通疾病患者，于普通疾病患者，应由住院医由住院医师在在查房房时与患者或家与患者或家属属进行沟通。行沟通。对于疑于疑难、危重患者，由科主任、主治医、危重患者，由科主任、主治医师、住院医、住院医师、护士共同与家属士共同与家属进行沟通；行沟通；对治治疗风险较大、治大、治疗效果不佳及考效果不佳及考虑预后不良的患者，后不良的患者，应由科主任提出，由科主任提出，组织全院会全院会诊后，由科主任共同与患者后，由科主任共同与患者沟通，并将会沟通，并将会诊意意见及下一步治及下一步治疗方案向患者或家属方案向患者或家属说明，明，征得患者或家属同意，在沟通征得患者或家属同意，在沟通记录中中请患者或家属患者或家属签字确字确认。在必要。在必要时可将患者病情可将患者病情报医医务部部门，组织有关人有关人员与与患者或家属患者或家属进行沟通和律行沟通和律师见证，签订医医疗协议书。3、集中沟通：、集中沟通：对带有共性的常有共性的常见病、多病、多发病、季病、季节性疾病等，由科主任、性疾病等，由科主任、护士士长、住院医、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，行沟通，介介绍该病病发生、生、发展、展、疗程、程、预后、后、预防及防及诊治治过程中可能出程中可能出现的情况等，回答患者及家属的情况等，回答患者及家属的提的提问。4、出院、出院访视沟通：沟通：对已出院的患者，医已出院的患者，医护人人员采采取取电话访视或登或登门拜拜访的方式的方式进行沟通。了解行沟通。了解病人出院后的恢复情况和病人出院后的恢复情况和对出院后用出院后用药、休息、休息等情况的康复指等情况的康复指导，延伸关，延伸关怀服服务。医患沟通方法医患沟通方法预防防为主的沟通：在医主的沟通：在医疗活活动过程中，如程中，如发生可能出生可能出现问题苗苗头的病人，的病人，应立即将其作立即将其作为重点沟通重点沟通对象。在交班象。在交班时将可能出将可能出现问题的患者和的患者和时间作作为重要内容重要内容进行交班，使行交班，使下一班医下一班医护交交换沟通；如沟通；如责任医任医师与患者或家属沟通有困与患者或家属沟通有困难或有障碍或有障碍时，应另另换上上级医医师或科主任与其沟通。或科主任与其沟通。书面沟通：面沟通：对丧失失语言能力或需言能力或需进行某些特殊治行某些特殊治疗患者，患者，患者或家属不配合或不理解医患者或家属不配合或不理解医疗行行为的或一些特殊的患者，的或一些特殊的患者，应采用采用书面形式面形式进行沟通。行沟通。集体沟通：当下集体沟通：当下级医医师对某种疾病的解某种疾病的解释不肯定不肯定时，应当当先先请示上示上级医医师或与上或与上级医医师统一集体沟通。一集体沟通。协调统一后沟通：一后沟通：诊断不明或疾病病情断不明或疾病病情恶化化时，在沟通前，在沟通前，医医护之之间要要统一一认识后由上后由上级医医师对家属家属进行解行解释，避免，避免使患者和家属使患者和家属产生不信任和疑生不信任和疑虑的心理。的心理。实物物对照照讲解沟通：利用人体解剖解沟通：利用人体解剖图谱或或实物物标本本对照照讲解，增加患者或家属感官解，增加患者或家属感官认识。每次沟通都每次沟通都应在病在病历中有中有详细的的记录，沟通，沟通记录在在查房房记录或病程或病程记录后。内容有后。内容有时间、地点、参加的医、地点、参加的医护人人员及患者或家属及患者或家属姓名，以及姓名，以及实际内容、内容、结果，在果，在记录的的结尾尾处应要求患者或家属要求患者或家属签署意署意见并并签名，名，最后由参加沟通的医最后由参加沟通的医护人人员签名。每一份名。每一份病病历中必中必须有有4次以上有次以上有实质内容的沟通内容的沟通记录。沟通记录格式及要求沟通记录格式及要求医患沟通制度医患沟通制度转科转院制度转科转院制度（一）、医院因限于技（一）、医院因限于技术和和设备条件，条件，对不能不能诊治的患者，治的患者，由科室由科室讨论或由科主任提出，或由科主任提出，经医医务部部门批准，并征得批准，并征得患方及患方及转入医院同意，方可入医院同意，方可转院。院。（二）、患者（二）、患者转院，如估院，如估计途中可能加重病情或死亡者，途中可能加重病情或死亡者，应留院留院处置，待病情置，待病情稳定后危定后危险过后，再行后，再行转院。院。较重重病人病人转院院时应派医派医护人人员护送。病送。病员转院院时，应将病情将病情摘要随病摘要随病员转去。去。（三）、患者（三）、患者转科科须科主任批准并科主任批准并请转入科向入科向值班人班人员交交代有关情况。代有关情况。转出科写出科写转出出记录，转入科写入科写转入入记录。（四）、（四）、转院院转科科记录、具体要求、具体要求、转科内科内容容应包括：包括：1、一般、一般项目，目，转科日期、姓名、年科日期、姓名、年龄、入、入院日期和院日期和诊断。断。2、本科、本科诊疗简要情况。要情况。3、转科理由：包括新情况的科理由：包括新情况的发生和生和发展，展，会会诊意意见，转出理由以及提出理由以及提请转入科注意入科注意的事的事项等。等。4、转科科诊断及医断及医师签名。名。手术安全核查制度手术安全核查制度手术风险评估制度手术风险评估制度一、手一、手术安全核安全核查是由具有是由具有执业资质的手的手术医医师、麻醉医、麻醉医师和手和手术室室护士三方，分士三方，分别在麻醉在麻醉实施前、手施前、手术开始前开始前和病人离开手和病人离开手术室前，同室前，同时对病人身份和手病人身份和手术部位等内部位等内容容进行核行核查的工作。本制度所指的手的工作。本制度所指的手术医医师是指是指术者，者，特殊情况下可由第一助手代替。特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适用于各二、本制度适用于各级各各类手手术，其他又，其他又创操作操作应参照参照执行。行。三、手三、手术病人均病人均应配戴配戴标示由病人身份示由病人身份识别信息的信息的标识以以便核便核查。四、手四、手术安全核安全核查由麻醉医由麻醉医师主持并填写主持并填写手手术安全核安全核查表表，归入病案中保管。如无麻醉医入病案中保管。如无麻醉医师参加的手参加的手术，则由由术者主持并填写表格。者主持并填写表格。