临床药师毕业考核病例.doc
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1、学习-好资料一例COPD患者的病例考核一、病史介绍基本情况:患者王某,女,77岁,退休教师,身高162cm,体重56kg。主诉:2011年4月19日因“反复咳嗽、咳痰伴喘息7年,加重伴发热5天”入院。现病史:患者缘于7年前感冒后出现咳嗽、咳黄色粘痰,量较多,无发热、胸痛,无乏力、盗汗,无明显呼吸困难。自行口服“消炎药”后症状缓解。此后咳嗽、咳痰症状反复出现,多在冬季及季节变换时发作,并伴喘息,无发热胸痛及乏力盗汗,未系统诊治。5天前感冒后再次出现咳嗽,咳黄色粘痰,量较多,伴喘息发热,体温最高达39,无明显寒战,无胸痛及咳血。就诊于当地医院,诊断为“慢性支气管炎急性发作”,给予静点“莫西沙星”4
2、天,症状未见明显好转。我院门诊行肺CT检查示“慢性支气管炎”,为求进一步诊治入院。病程中饮食欠佳,睡眠尚可,两便无明显异常,体重无明显下降。既往病史:胆囊结石胆囊切除术后1年,否认高血压、冠心病、糖尿病、结核、肝炎等。既往用药史:多种抗菌药物,地塞米松。过敏史:无食物药物过敏史。个人史:30年烟龄。家族史:父母已故,死因不详,余者健康。体格检查:T:38.2,P:90次/分,R:20次/分,BP:150/80mmHg。桶状胸,双肺呼吸音粗,双肺可闻及弥漫性哮鸣音,双下肺可闻及少量湿啰音。心率规整,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查:血常规
3、:(2011-4-17)结果正常值白细胞计数12.35109/L4.00-10.00中性粒细胞%79.150.0-70.0血气分析(4-19):pH7.47,PO2 47mmHg,PCO2 40mmHg。胸部CT(4-17):两侧胸廓对称,呈桶装。双肺纹理增多、紊乱;双肺散在斑片状高密度影,边界不清;右肺中叶及左肺下叶背段可见多个斑点状钙化灶影;余未见明显实质性病变。支气管舒张试验(4-21):FEV1占预计值31.96,FEV1/FVC37.7%痰培养(4-23):痰培养:肺炎链球菌(+),铜绿假单胞菌(+)药敏试验(4-23):对美罗培南、哌拉西林他唑巴坦敏感。临床诊断:慢性阻塞性肺疾病急
4、性加重期二、初始治疗计划1.持续低流量吸氧;2.抗感染:亚胺培南西司他丁0.5g,ivgtt,tid3.糖皮质激素抗炎:甲泼尼龙40mg,ivgtt,bid;布地奈德1mg,雾化吸入,bid4.舒张支气管:复方异丙托溴铵2.5ml,雾化吸入,tid;多索茶碱0.2g,ivgtt,bid5.祛痰:氨溴索30mg,iv,qd6.泮托拉唑40mg ,ivgtt,qd 三、用药记录开始时间药物结束时间2011-4-19持续低流量吸氧2011-4-282011-4-19亚胺培南西司他丁0.5g+0.9%NS100ml,ivgtt,tid2011-4-232011-4-23哌拉西林他唑巴坦+0.9%NS1
5、00ml,ivgtt,tid2011-4-282011-4-19甲泼尼龙40mg+0.9%NS100ml,ivgtt,bid2011-4-232011-4-24甲泼尼龙20mg+0.9%NS100ml,ivgtt,bid2011-4-262011-4-27甲泼尼龙片8mg,po,bid2011-4-282011-4-19多索茶碱0.2g+0.9%NS100ml,ivgtt,bid2011-4-282011-4-19喜炎平注射液250mg,ivgtt,qd2011-4-282011-4-19复方异丙托溴铵2.5ml,雾化吸入,tid2011-4-272011-4-19世界上的每一个国家和民族都有
6、自己的饰品文化,将这些饰品汇集到一起再进行新的组合,便可以无穷繁衍下去,满足每一个人不同的个性需求。布地奈德1ml,雾化吸入,bid2011-4-282011-4-19氨溴索30mg+0.9%NS20ml,iv,qd喜欢 一般 不喜欢2011-4-28情感性手工艺品。不少人把自制的手机挂坠作为礼物送给亲人朋友,不仅特别,还很有心思。每逢情人节、母亲节等节假日,顾客特别多。2011-4-19中式饰品风格的饰品绝对不拒绝采用金属,而且珠子的种类也更加多样。 五光十色的水晶珠、仿古雅致的嵌丝珐琅珠、充满贵族气息的景泰蓝珠、粗糙前卫的金属字母珠片的材质也多种多样。泮托拉唑40mg+0.9%NS 100
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