临床药师毕业考核病例.doc

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一例COPD患者的病例考核
一、病史介绍
基本情况：患者王某，女，77岁，退休教师，身高162cm，体重56kg。
主诉：2011年4月19日因“反复咳嗽、咳痰伴喘息7年，加重伴发热5天”入院。
现病史：患者缘于7年前感冒后出现咳嗽、咳黄色粘痰，量较多，无发热、胸痛，无乏力、盗汗，无明显呼吸困难。自行口服“消炎药”后症状缓解。此后咳嗽、咳痰症状反复出现，多在冬季及季节变换时发作，并伴喘息，无发热胸痛及乏力盗汗，未系统诊治。5天前感冒后再次出现咳嗽，咳黄色粘痰，量较多，伴喘息发热，体温最高达39℃，无明显寒战，无胸痛及咳血。就诊于当地医院，诊断为“慢性支气管炎急性发作”，给予静点“莫西沙星”4天，症状未见明显好转。我院门诊行肺CT检查示“慢性支气管炎”，为求进一步诊治入院。病程中饮食欠佳，睡眠尚可，两便无明显异常，体重无明显下降。
既往病史：胆囊结石胆囊切除术后1年，否认高血压、冠心病、糖尿病、结核、肝炎等。
既往用药史：多种抗菌药物，地塞米松。
过敏史：无食物药物过敏史。
个人史：30年烟龄。
家族史：父母已故，死因不详，余者健康。
体格检查：T：38.2℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：150/80mmHg。桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性哮鸣音，双下肺可闻及少量湿啰音。心率规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：（2011-4-17）

结果
正常值
白细胞计数
12.35×109/L
4.00-10.00
中性粒细胞%
79.1
50.0-70.0

血气分析（4-19）：pH7.47，PO2 47mmHg，PCO2 40mmHg。
胸部CT（4-17）：两侧胸廓对称，呈桶装。双肺纹理增多、紊乱；双肺散在斑片状高密度影，边界不清；右肺中叶及左肺下叶背段可见多个斑点状钙化灶影；余未见明显实质性病变。
支气管舒张试验（4-21）：FEV1占预计值31.96，FEV1/FVC37.7%
痰培养（4-23）：痰培养：肺炎链球菌（++），铜绿假单胞菌（+++）
药敏试验（4-23）：对美罗培南、哌拉西林他唑巴坦敏感。
临床诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期
二、初始治疗计划
1.持续低流量吸氧；
2.抗感染：亚胺培南西司他丁0.5g，ivgtt，tid
3.糖皮质激素抗炎：甲泼尼龙40mg，ivgtt，bid；布地奈德1mg，雾化吸入，bid
4.舒张支气管：复方异丙托溴铵2.5ml，雾化吸入，tid；多索茶碱0.2g，ivgtt，bid
5.祛痰：氨溴索30mg，iv，qd
6.泮托拉唑40mg ，ivgtt，qd
三、用药记录
开始时间
药物
结束时间
2011-4-19
持续低流量吸氧
2011-4-28
2011-4-19
亚胺培南西司他丁0.5g+0.9%NS100ml，ivgtt，tid
2011-4-23
2011-4-23
哌拉西林他唑巴坦+0.9%NS100ml，ivgtt，tid
2011-4-28
2011-4-19
甲泼尼龙40mg+0.9%NS100ml，ivgtt，bid
2011-4-23
2011-4-24
甲泼尼龙20mg+0.9%NS100ml，ivgtt，bid
2011-4-26
2011-4-27
甲泼尼龙片8mg，po，bid
2011-4-28
2011-4-19
多索茶碱0.2g+0.9%NS100ml，ivgtt，bid
2011-4-28
2011-4-19
喜炎平注射液250mg，ivgtt，qd
2011-4-28
2011-4-19
复方异丙托溴铵2.5ml，雾化吸入，tid
2011-4-27
2011-4-19

世界上的每一个国家和民族都有自己的饰品文化，将这些饰品汇集到一起再进行新的组合，便可以无穷繁衍下去，满足每一个人不同的个性需求。布地奈德1ml，雾化吸入，bid
2011-4-28
2011-4-19
氨溴索30mg+0.9%NS20ml，iv，qd

喜欢□ 一般□ 不喜欢□2011-4-28

情感性手工艺品。不少人把自制的手机挂坠作为礼物送给亲人朋友，不仅特别，还很有心思。每逢情人节、母亲节等节假日，顾客特别多。2011-4-19

中式饰品风格的饰品绝对不拒绝采用金属，而且珠子的种类也更加多样。 五光十色的水晶珠、仿古雅致的嵌丝珐琅珠、充满贵族气息的景泰蓝珠、粗糙前卫的金属字母珠片的材质也多种多样。泮托拉唑40mg+0.9%NS 100ml，ivgtt，qd
2011-4-27

（3） 心态问题

（一）对“漂亮女生”饰品店的分析四、治疗结果

附件（二）：调查问卷设计喘息、咳嗽、咳痰等症状明显好转。
血常规（2011-4-27）：白细胞：9.2*109/L（4.00-10.00），中性粒细胞%67.4%（45.0-75.0），淋巴细胞%20.8%（20.0-40.0）。

根据调查资料分析：大学生的消费购买能力还是有限的，为此DIY手工艺品的消费不能高，这才有广阔的市场。血气分析（2011-4-27）：pH7.43，PO2 45mmHg，PCO2 36mmHg。
五、出院教育

2003年，上海市总人口达到1464万人，上海是全国第一个出现人口负增长的地区。嘱咐患者出院后应注意休息，戒烟，避免着凉和感染，必要时可以注射流感疫苗。避免吸入烟雾、粉尘和刺激性气体，有条件的话可以长期家庭氧疗，时间不少于15小时。长期吸入糖皮质激素与支气管舒张剂。

图1-3 大学生偏爱的手工艺品种类分布

问题：
1.COPD的诊断依据有哪些？
COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70％可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史及(或)环境职业污染接触史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难史者均应进行肺功能检查。慢性支气管炎2年以上，咳嗽咳痰3个月以上者。
2.使用喜炎平的作用是什么，需要注意哪些问题？
喜炎平注射液主要成分是穿心莲内酯，其可以增强机体细胞的免疫能力，并且能够抗炎止咳、解热、促进肾上腺皮质功能、加强巨噬细胞的吞噬能力，抑制炎性物质的渗出，且对各种感染所引起的发热具有明显的解热降温作用。
3.使用多索茶碱要注意哪些问题？
建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。影响茶碱代谢因素较多，如合用喹诺酮类、大环内酯类、甲氰米胍等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用，应酌情调整剂量。
4.病人住院期间情绪烦躁的原因有哪些方面？
由药物引起的，入糖皮质激素、复方异丙托溴铵。
由精神因素引起，患者喘息。
5.COPD急性加重期主要致病菌有哪些？
COPD患者急性加重时，主要致病菌多  为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。而重度及极重度COPD患者急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及大肠杆菌等。发生铜绿假单孢菌的危险因素有近期住院、频繁应用抗菌药物和以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。
6.应用质子泵抑制剂的作用是？
糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液分泌，加强蛋白质分解代谢和抑制蛋白质合成，使胃黏膜失去保护和修复能力，故能诱发或加剧溃疡病，甚至引起出血、穿孔的危险。泮托拉唑为质子泵抑制剂，通过与胃壁细胞的H+-K+-ATP酶系统的两个位点共价结合而抑制胃酸产生，从而起到对抗激素该方面的不良反应。
7.该病例初始抗感染方案如何评价？
在抗菌药物的选择上，考虑到患者为75岁老年男性，既往有40年吸烟史，整体状况较差，血常规示白细胞数显著增高，5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，根据本地流行病学情况，此类患者常见病原菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肠杆菌属。按照COPD诊治指南所推荐的针对特殊病原菌的抗菌药物，在初期的经验抗炎治疗中，选用静脉滴注亚胺培南西司他丁，能够覆盖可能的常见致病菌。
8.针对该患者如何进行出院教育？
出院后应注意休息，戒烟，避免着凉和感染，必要时注射流感疫苗。避免吸入烟雾、粉尘和刺激性气体，有条件的话可以长期家庭氧疗﹛低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧﹜，时间不少于15小时。长期吸入糖皮质激素与支气管舒张剂。
9.长期大剂量使用糖皮质激素突然停药会出现那些症状？
糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。
10. 患者初始治疗方案是否合理？
抗感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的一个重要因素，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。该患者高龄，身体状况欠佳，且长期应用多种抗感染药物，给予广谱抗生素亚胺培南西司他丁钠，其为碳青霉稀类抗生素，对各种革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞杆菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，可以有效覆盖可能致病菌。
抗炎：糖皮质激素抗炎。
解痉平喘：给予雾化吸入用M受体阻滞剂复方异丙托溴铵溶液和糖皮质激素布地奈德混悬液，不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。
祛痰：氨溴索可以促进痰液的溶解，使痰液较易咳出。

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