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下肢深静脉血栓的正规治疗方案

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2020年4月19日
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下肢深静脉血栓的正规治疗方案

上海沃德医疗中心首席血管专家 张强访谈录 记者：张教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。张强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。 记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗？张强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。 记者：前段时间，媒体上关于北京的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢？张强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。可是血栓形成早期能够没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。 记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。她抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问张教授，怎么会出现这种情况呢？张强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。中国真正重视DVT还是在近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。 记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢？张强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。因此说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。 记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗？张强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早能够冲洗掉，可是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，可是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。 记者：那怎么样能够早期诊断下肢深静脉血栓呢？张强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，可是对于有经验的医生来说，还是能够经过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就能够得到早期诊断。可是，B超对于小腿静脉血栓容易忽略，另外对于髂静脉或腔静脉血栓诊断率很低（肠道气体的干扰）。因此，临床上高度怀疑静脉血栓，而B超报告没有显示血栓的话，并不代表能够排除血栓。必要时能够采用髂静脉造影或者髂静脉CT。 记者：早期发现的血栓是否就能够用药物溶解掉呢？张强：关于溶栓的问题，一直在医学界存有争议。在中国，许多人听到“溶栓”这个很有诱惑的字眼，就抱有很大的期望。其实，“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。最新的国际ACCP血栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，特别是高龄病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。当然，近年来随着介入技术的发展，置管溶栓的开展是否能够减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。从当前的临床结果来看，还是比较乐观。但要严格掌握指证。对于髂静脉血栓或下腔静脉血栓，只要发病时间在两周内，能够考虑积极介入溶栓治疗。 记者：刚才提到的抗凝治疗，是下肢深静脉血栓的首选治疗方案吗？张强：是的。只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。 记者：规范治疗是否指的是抗凝治疗？张强：抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案，其应用的技巧不同也会造成结果不同。规范的抗凝治疗有以下几个要点：（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期能够诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。（3）调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。（4）抗凝治疗的时间在3~6个月。（5）每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。(6)影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。（7）使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。（8）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。对于DVT合并癌症的患者ACCP（美国胸科医生协会）权威抗栓指南推荐应用低分子肝素治疗至少3～6个月。 记者：如果不规范治疗，有可能会造成哪些后果？张强：不规范治疗往往表现在以下几个方面。一是以辅助的药物治疗替代抗凝药物（肝素和华法林）。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。二是抗凝药物剂量和时间不足（INR未达标、抗凝时间小于3个月），导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。三是抗凝药物剂量过大（INR超标），或是过度采用溶栓药物，造成大出血。四是只对腿部的静脉做B超，忽略了髂静脉CT和肺动脉CT，使得部分病人错过预防肺栓塞的机会，丧失生命。 记者：有个叫“拜瑞妥”的药物，能够替代华法林吗？这样就能够免去每周的化验。张强：拜瑞妥用于关节置换手术后静脉血栓形成的预防。其治疗静脉血栓的作用和潜在的副作用未得到证实，因此当前不能替代华法林。 记者：刚才提到只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。那么对于有出血倾向的病人能够选择怎么样的治疗呢？张强：病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险或已经发生肺栓塞，应该植入腔静脉滤器。当然，腔静脉滤器植入的指证把握，是检验我们血管外科医生知识水平和医德水平的方法之一。是否从严掌握手术指证，是否从病人的利益去考虑，是我们每一个血管外科医生必须思考的问题。 记者：如果错过了最佳的治疗，怎么办呢？张强：首先要明确血栓的部位和范围、有无肺栓塞、有无髂静脉血栓。治疗上还是以规范抗凝治疗为主。随着侧枝静脉的开放，大部分病人的肿胀会得到缓解，即便血栓会长期存在于深静脉。后续治疗的重点是预防静脉血栓后遗症（一般在两年后出现）和复发新的血栓（新鲜血栓容易脱落）。一般以穿弹力袜为主。弹力袜主要功能是加强小腿肌肉泵作用，因此只需膝下型，压力在20mmHg左右即可。一般股静脉血栓的再通率较高，而髂静脉的再通率极低。因此，了解髂静脉有无血栓能够预测以后的结果。