临床药物治疗学重点.doc

第一章
1.合理用药的含义包括:
A. 选用药物的药理作用能对抗疾病的病因和病理生理改变；
B. 明确遗传多态性与药物反应多态性的关系，对药物产生的特异性反应有应对措施；
C. 设计的给药途径和给药方法能使药物在病变部位达到有效治疗浓度并维持一定时间；
D. 治疗副作用小，即使有不良反应也容易控制或纠正；
E. 患者用药的费用与风险最低但获得的治疗学效益最大。
2.临床药物治疗学的内容和任务:帮助临床医师和药师依据疾病的病因与发病机制、患者的个体差异、药物的作用特点，对患者实施合理用药。

第二章
药物治疗的原则：安全性、有效性、经济性、方便性。

第三章
1.药物治疗的基本过程：
A.明确诊断
B.确定治疗目标
C.制定或选择治疗方案
D.开始治疗
E.监测、评估和干预
2. 治疗阈:产生治疗效应的最低血药浓度称为治疗阈
治疗上限:出现机体耐受不良反应的最高血药浓度称为治疗上限
二者之间的范围称为药物的治疗窗
严重不良事件（SAE）
3. 治疗药物监测（TDM）是通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药动学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想效果的一种方法。
4. 为获得与治疗床相适应的药时曲线走势，有三种调整给药方案的途径：改变每日剂量、改变给药次数、同时改变两者。

第四章
1. 药物不良反应（ADR）正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。
药物不良事件（ADE）指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件，而这种事件不一定与药物治疗有因果关系。
严重不良事件（SAE）凡在药物治疗期间出现下列情形之一的称为严重不良事件：A.死亡B.立即危及生命C.导致持续性的或明显的残疾或功能不全D.导致先天异常或分娩缺陷E.引起身体损害而导致住院治疗或延长住院时间F.其他有意义的重要医学事件。
2.药物不良反应的识别要点：
1.药物不良反应的出现与药物治疗在时间上有合理的先后关系（时序性）；
2.药物不良反应与药物剂量之间具有相关性；
3.符合药物的药理作用特征并可排除药物以外因素造成的可能性；
4.有相关文献报道应掌握；
5.去激发反应；
6.再激发反应；
7.进行必要的血药浓度监测。
3. 药物不良反应监测方法：
A.自发呈报系统B.医院集中监测C.病例对照研究D.队列研究E.记录联结F.处方事件监测

第五章
1.影响药物吸收的相互作用
胃肠道PH值的影响、结合与吸附的影响、胃肠运动的影响、对肠吸收功能的影响、肠道菌群的改变
2.影响药物代谢的相互作用
酶的抑制作用、酶的诱导作用、肠道CYP和P-糖蛋白的影响
3. P-糖蛋白
为多药耐药基因的产物（化疗药物）；是一种跨膜转运蛋白；体内广泛分布如胃肠道上皮、肝肾、构成血脑屏障的内皮细胞。P-gp的正常生理功能主要是通过在ATP酶供能下外排进入细胞的异源性物质，从而防止异物或有害物质对细胞的侵害。肠道上皮细胞上的P-gp通过外排作用将药物转运回肠腔，限制药物的吸收，从而降低药物的生物利用度。
4.药物相互作用的结果
A.相加或协同作用：作用于疾病相关靶点的两个药物合用的效果等于或大于单用效果之和，药物的治疗作用和副作用均可增强。治疗作用的相加或协同是临床联合用药的首要目的。如利福平和异烟肼联用抗结核。
B.拮抗作用：作用于同一受体的不同药物可产生拮抗作用。如沙丁胺醇可被普萘洛尔拮抗。临床常利用这种拮抗作用来纠正一些药物的有害作用。作用于不同受体但效应相反的药物合用则可出现功能性拮抗。
5.不良药物相互作用的临床对策：
1、建立不良药物相互作用数据库；
2、对高风险人群应提高警惕；
3、对高风险的药物严加防范；【发生药物相互作用频率最高的药物有：抗癫痫药物（苯妥英钠）、心血管病药物（奎尼丁、普萘洛尔、地高辛）、口服抗凝药（华法林、双香豆素）、口服降糖药（格列本脲）、抗艾滋病病毒的蛋白酶抑制剂（利托那韦）、抗生素及抗真菌药（红霉素、利福平）、消化道用药（西咪替丁、西沙必利）】
4、尽量减少合并用药；
5、详细记录药物治疗史；
6、适时调整用药方案。

第六章
1.消化道病变主药通过下列缓解影响药物的吸收：
A.改变胃排空时间
B.改变肠蠕动
C.改变胃肠道的分泌功能
2.影响药物在肝脏代谢的因素：肝药酶数量级活性的改变、肝血流量、肝细胞对药物的摄取和排泄、有效肝细胞的总数、胆道的畅通与否等。其中以肝药酶数量及活性和肝血流量变化的影响较为明显。
3.高血压的病理生理过程：
高血压病的病理生理过程涉及多个环节，主要受交感神经、肾素-血管紧张素、血容量的调节，内源性儿茶酚胺和肾素浓度对临床用药影响很大。多数高血压患者心血管系统内源性儿茶酚胺增高，交感神经活性增强，使β受体长期暴露于高浓度儿茶酚胺递质去甲肾上腺素及肾上腺素中，致使受体下调。普萘洛尔对于内源性高的患者减慢心律作用相当显著；而在体内儿茶酚胺浓度不高时，减慢心率作用就不明显。所以在涉及应用内源性配体的受体拮抗剂时必须考虑内源性配体的浓度对体内受体的影响，用药剂量要加以调整（内源性配体浓度过高时，拮抗剂用量↑；病情好转，配体浓度降低，拮抗剂用量↓）。
4.支气管哮喘的药物选择过程：
长期哮喘患者支气管平滑肌上的β受体数目减少，且与腺苷酸环化酶的偶联有缺陷，而α受体的功能相对增强，因而导致支气管收缩。应用β受体激动药有时效果不佳，加用α受体拮抗药则可有良效。长期使用β2受体激动剂能引起支气管平滑肌上的β2受体数目减少，使药物平喘作用减弱，产生耐受。糖皮质激素则能恢复β受体-腺苷酸环化酶-cAMP依赖性蛋白激酶系统功能。大剂量β受体激动药不仅本身疗效不佳，而且能拮抗内源性糖皮质激素的上述调节功能，对哮喘患者不利，因而主张尽量不用大剂量β受体激动药。
5.胰岛素抵抗：指糖尿病患者每日应用超过200IU的胰岛素，没有出现明显的降糖效应。
6.肝脏疾病时临床用药要注意以下几点：
A.禁用或慎用损害肝脏的药物，避免肝功能的进一步损害；
B.慎用经肝脏代谢且不良反应多的药物，改用经肾脏消除的药物；
C.禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物；
D.禁用或慎用经肝脏代谢活化后方起效的药物；
E.注意降低剂量或延长给药间隔，从小剂量开始，小心逐渐加量。必须使用有效血药浓度范围窄、毒性大的药物或对肝脏有毒性的药物时应进行血药浓度监测及严密的生化监控；
F.评价应用药物的利益和风险，如用药的风险大于效益则不要使用该药。

第七章
1. FDA根据药物对胎儿的致畸危险，就药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类，A~X级致畸系数递增。
A类：对胎儿的影响甚微，是最安全的一类，如适量维生素A、B、C、D、E等，但大剂量维生素A也可致畸，而成为X类药物。
B类：较安全，在动物实验中未显示致畸，但未在妊娠妇女得到证实，多数临床用药属于此类，如青霉素族及头孢菌素类、红霉素、克林霉素、对乙酰氨基酚、胰岛素等。
C类：对胎儿有致畸作用或其他不良反应，只有在权衡利弊后方可使用，如异丙嗪、阿司匹林、异烟肼等。
D类：有危害性，但在妊娠期妇女必须用药的情况下（严重疾病或受到死亡威胁）可以使用，如链霉素、苯妥英钠等。
X类：已证明对胎儿有严重危害，禁用，如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。
2.妊娠期用药的基本原则：
A.用药时须清楚地了解妊娠周数，妊娠早期避免不必要的用药；对某些药物需权衡利弊；如病情急需，应用肯定对胎儿有危害的药物，应先终止妊娠后再用药；
B. 可用可不用的药不用；可推迟治疗的则推迟治疗；小剂量有效的避免大剂量；单药有效的避免联合用药；采用疗效肯定、说明清楚、不良反应小且已清楚的老药；中药及西药同样有效的应用西药；
C. 妊娠期用药时应选择同类药中最安全的，首选A级或B级药物，避免C级、D级，禁用X级药物；一般情况下，口服给药为宜。
3.哺乳期用药原则：
A. 明确母体用药指征，选择疗效确定、代谢快的药物，减少药物在婴儿体内蓄积；
B.药物应用机量较大或时间较长时，最好能监测乳儿用药浓度，调整用药和哺乳的间隔时间；
C.在医师指导下使用慎用药物，密切观察乳儿反应；
D.如果必须使用对乳儿影响不明确的药物，应停止母乳喂养或改为人工喂养。
4.儿童应慎用的治疗药物（选择题）：
A.抗菌药物：氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素
B.抗癫痫药：苯巴比妥、苯妥英钠较少应用，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性，监测肝功能
C.糖皮质激素：长期大剂量使用糖皮质激素最严重的副作用是发育迟缓
D.铁剂：儿童对铁盐耐受差，婴幼儿口服1g即可引起严重中毒反应
E.镇痛药及解热镇痛药
F.营养补充
5.儿童用药剂量计算法：
A.按儿童体重计算B.按已知成人剂量计算C.按体表面积计算（推荐）D.按药动学参数计算（科学合理）
6. 儿童合理用药原则：
A.严格把握用药指征；
B.选择适宜的给药剂型、剂量与间隔时间；
C.选择适宜的给药途径；
D.关注儿童禁用或慎用的化学药物。
7.地高辛是老年人发生药物不良反应中最常见的药物之一。原因是地高辛的治疗量与中毒量接近，2/3经肾排泄，1/3经肝胆排出，老年人肝肾功能减退，使其半衰期延长，故所需的维持量比年轻人小。地高辛能改善伴有房颤的老年心衰患者的症状，但应减小其维持剂量，一般给予常规剂量的1/2或者1/4，有条件的应进行血药浓度监测。

第九章
1.循证医学（EBM）：是指临床药师通过系统地搜集文献、评价药物研究证据（文献），获得药物疗效、安全性、经济性等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此作出临床药物决策的临床实践方法和过程。（广义定义是系统检索、严格评价各类药学研究结果，以获得详细、明确的最佳药学证据，并将这些最佳证据适宜地应用于对患者实施的药学服务。）
2.循证医学主要实施步骤包括：
A.提出问题 B.获取证据 C.评价证据 D.应用证据 E.效果评估
3.根据研究类型将证据分为5级：
Ⅰ级，设计良好的随机对照试验；
Ⅱ级，设计较好的队列或者病例对照研究；
Ⅲ级，病历报告或者有缺点的临床试验；
Ⅳ级，病例分析或者质量差的病例对照研究；
Ⅴ级，专家意见或者基于生理、病理生理和基础研究的证据。
4.Meta分析：是一种定量的系统评价方法，其过程与系统评价过程类似。主要包括异质性检验、统计分析、敏感性分析等方面内容。步骤为：A.确定效应量B.异质性检验C.选择效应模型和统计方法D.敏感性分析E.发表偏倚。

第十章
1.合理使用抗菌药物指在明确指征下选用适当的抗菌药物，采用适宜的剂量及疗程，使感染部位抗菌药物浓度足够抑制致病微生物的生长或杀灭致病微生物，但又保持在对人体细胞产生毒性的浓度之下，达到清除病原微生物，控制感染，又不引发不良反应的目的。
2.抗菌药物治疗性应用基本原则：
（一）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物
（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物
（三）抗菌药物的经验治疗
（四）按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药
（五）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
3.非手术患者预防用药基本原则：
（1）用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；
（2）预防用药适应证和抗菌药物选择应基于偱证医学证据；
（3）应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染；
（4）应限于针对某一特定时间内可能发生的感染，而非任何时间发生的感染；
（5）应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况；
（6）以下情况不应预防用药：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道患者
4.围手术期抗菌药物的预防性应用
1.预防用药目的：预防手术部位感染。
2.围手术期预防用药原则：根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的偱证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素综合考虑。
3.抗菌药物品种选择
（1）根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑
（2）选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的偱证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种
（3）应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用
（4）头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类
（5）对某些手术部位感染会引起严重后果者，若术前发现MRSA定植的可能或该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间
（6）不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药
4.给药方案
（1）给药方法：大部分为静脉输注，少数为口服给药；静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药；万古霉素或氟喹诺酮类应在手术前1-2小时开始给药
（2）预防用药维持时间：清洁手术：①手术时间＜2小时，术前给药一次；②手术时间超过3小时/超过所用药物半衰期的2倍以上/成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时。心脏手术、污染手术可视情况延长至48小时。
5.抗菌药物给药途径
6.儿童患者抗菌药物应用的注意事项：
①氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性，儿童患者应尽量避免应用；
②糖肽类抗菌药物有一定耳、肾毒性，儿童患者仅在有明确指征时选用；
③四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下儿童；
④喹诺酮类对骨骼生长发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人。
7.抗菌药物联合用药原则：
A.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；
B.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染；
C.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要使用不同抗菌机制的药物联合使用；
D.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少。联合用药宜选用具有协同或相加作用的药物联合。通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
8.抗菌药物分级管理原则：
A. 非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
B. 限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，价格相对较高的抗菌药物；
C. 特殊使用级：①具有明显或严重不良反应，不宜随意使用②抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药③疗效、安全性方面的临床资料少，不优于现有药物④新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚须进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。
轻度与局部感染患者--首选非限制使用级抗菌药物治疗，仅在严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对其敏感时选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物。
9.最低抑菌浓度（MIC）：指在体外培养细菌18-24小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。MIC是测量抗菌药物的抗菌活性大小的重要指标。
最低杀菌浓度（MBC）：指杀死99.9%的供试微生物所需的最低药物浓度。
抗菌药物后效应（PAE）：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。是评价抗菌药物疗效的一个重要指标。
防耐药突变浓度（MPC）：
突变选择窗（MSW）:
10.依据PK/PD参数即抗菌活性与血药浓度或作用时间的相关性，大致将抗菌药物分为时间依赖性及时间依赖性且PAE较长者、浓度依赖性3类，此分类为不同种类抗菌药物的给药方案优化设计提供了重要的理论依据。