产后大出血患者时应急预案演练记录样本.doc

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产后大出血患者的应急预案演练记录
演练时间
年 月 日
演练地点

演练内容
产后出血患者的应急演练
角色设置
医生A、 B、 C、 助产士A、 B、 C、 D、 患者、 旁白( 组织者)
演练目的
模拟产后大出血的情况进行应急预案演练, 查找我们在护理急救方面存在的问题, 及时改进。更好地掌握产科急救技能, 临床上遇到类似情况做到有条不紊, 处理及时, 护理到位。
人员分工
医生: 领导组( B, 当班主任及院长) 、 执行组( A及C等) 、 记录组( A) 。
助产士: 领导组( 组长) 、 执行组( A、 B、 D等) 、 记录组( C) 。
模拟情景
患者XXX 女 34岁 孕1产0, 妊娠40周, LOA。先兆分娩入院, 无阴道分娩禁忌, 自然发动宫缩, 产程顺利, 于今晨8点自然分娩一女活婴, 体重4100g, 总产程6.5小时, 现阴道流血多。
演练记录
助产士A: 医生, 患者流血多。
医生A: 评估出血量约200ml, 阴道活动性出血, 考虑胎盘部分剥离, 手取胎盘。
助产士A: 胎盘胎膜手取完整。开始检查软产道。
旁白: 胎儿娩出后立即出血, 出血发生在胎盘娩出之前, 首先应积极处理第三产程积极处理第三产程: ①在胎肩娩出后给予催产素; ②45-90秒钳夹和切断脐带; ③Brandt手法: 有控制的牵引脐带, 持续的张力约1Kg的力量, 轻柔地牵拉, 另一手在耻骨联合上轻轻向上推子宫; ④胎盘娩出后按摩子宫。
。取出胎盘后, 首先考虑软产道损伤。
医生A: 卵圆钳从12点处顺时针检查宫颈, 可见3点处有一3cm裂伤, 有活动性出血,
1号线间断缝合。阴道仍有淋漓出血, 累计出血近500ml, 子宫收缩不良, 助产A马上行双手子宫按摩。
医生A: 立即建立两条静脉通道( NS1000ml, 乳林1000ml, 5%NaHCO3100ml摆台) , 吸氧, 监测生命体征, 留置导尿, 备血, 急查血常规及凝血四项、 D-二聚体( 备助产士D) , 经核实无误后, 通知上级医师看患者( 备医师C) 。
助产士B( 打电话) : XX医生, 分娩室有一产妇产后出血, 请马上来看患者。
旁白: 产后出血是产科急诊, 在中国是孕产妇主要死因! 要充分体现三级查房! 住院医师对复习病史、 核实出血量判断出血量是否达到诊断标准: ①容积法—积血器; ②称重法; ③Hb下降1g=400-500ml, HCT下降3%=500ml; ④休克指数SI( 脉率/收缩压) =1, 出血1000-1500ml; ⑤中心静脉压CVP<6mlH2O, 血容量严重不足; ⑥面积法: 实测。
, 寻找出血病因, 做好监测。
助产士B( 打电话) : XX医生, 分娩室有一产妇产后出血至少400ml, 请您马上来看患者。
旁白: 电话通知上级医师及可能到场的医生, 至少病房主治医师和住院医师2名以上。抢救依靠团队力量。输液速度15分钟内输入1000-1500ml。( 最好) 温热输液38.2-40.8℃
医师B到现场:请你重点介绍一下病情?
医师A: 患者产程顺利, 无阴道助产, 分娩4100g活婴。胎儿娩出后立即复方氯化钠500ml+缩宫素20u静点, 聚血器测量出血量约200ml, 手取胎盘后, 检查胎盘胎膜完整, 检查宫颈有裂伤, 已缝合, 现聚血器测量出血量为400ml, 立即双手按摩子宫, 现估计出血量500ml, 血压105/65mmHg, 心率90次/分, 考虑产后出血, 宫缩乏力可能性大! 现晶体液( NS及乳林) 静脉输液中。
医师B: 胎盘胎膜完整, 胎儿偏大, 子宫收缩欠佳, 宫底脐上一指, 轮廓欠清, 立即促宫缩治疗, 持续缩宫素静点。卡孕栓2枚肛入, 米索2片舌下含服, 卡贝100mg静推, 再次检查软产道无活动性出血, 同时准备抗休克治疗, 输液速度15分钟内输入1000-1500ml, 温热输液38.2-40.8℃。
旁白: 产后出血处理原则: 1、 病因治疗寻找病因对症止血: 首先按4个T裂伤、 残留、 乏力、 DIC逐一排查, 尽可能找到主要病因。胎儿娩出后立即出血, 首先考虑软产道损伤; 若胎盘尚未娩出, 应尽快手取胎盘, 并检查胎盘完整性、 探查宫腔; 评估子宫收缩情况: 有无凝血块、 不凝血及针眼处出血, 化验检查有无血小板少或凝血时间延长。
: 是最有效手段! 应该积极寻找原因对症处理( 止血) ; 2、 争分夺秒紧急液体复苏: 30-60min 1000- ml晶体液( 有效静脉通道的建立2-3条, 深静脉通道一条! ) 原则上应该超过估计的出血量的3-4倍。
医师B: 向患者家属交代病情( 医师A) ! 急查血气分析。
旁白: 在产后出血的抢救中, 需要重视血气分析, 它能在1.5分钟给出结果, 在检验血样回报之前快速了解患者酸碱度, 血红蛋白, 血钾等, 为抢救争取更宝贵的时间。
助产士C: 患者血压97/56mmHg, 心率115次/分, 血氧饱和度99, 休克指数1.18, 估计失血量1000ml, 入液量1300ml, 血气分析无酸碱失衡, 血红蛋白78g/l, 尿量20ml。
医生A: 该患孕前体重60kg, 估计出血达1200ml就会出现失血性休克, 故该患者至少出血1200ml。电话通知检验科快速检验, 通知血库备血, 准备输血( C) 输血指征: ⑴是否有继续出血的可能性; ⑵血红蛋白小于70-80g/L和红细胞压积小于25%。
。
旁白: 根据体重、 估计血容量是十分重要的! 在胎盘早剥病例中, 胎儿出血200ml, 就可导致胎死宫内。孕妇血容量为孕前体重的10%, 出血达血容量的20-30%就会出现失血性休克。不能单凭一项估计出血量, 必须综合估计出血量! 失血性休克——离孕妇死亡只差半步到一步。
医师B: 产前Hb为110g/L,现为78 g/l, 估计出血量为1200ml, 当前仍有出血。考虑为宫缩乏力引起, 行超声监测下宫腔水囊压迫, 晶体入量超过1500ml后, 补充胶体( 万汶) 500ml, 并立即输滤白红细胞2单位, 另一路缩宫素静点, 宫缩仍欠佳, 25%GS20ml+葡萄糖酸钙10ml静推补钙目的: 1、 增强子宫肌对缩宫素的敏感性。2、 当大量输入库存血时预防枸橼酸盐中毒。3、 钙亦可参与凝血过程。
, 欣母沛250ug宫颈注射。再次交代病情( 医师B) , 并请当班主任会诊!
旁白: 护士详细核对输血信息, 患者仍出血。
助产士C: 患者血压84/47mmHg, 心率121次/分, 血氧饱和度97, 呼吸30次/分, 休克指数1.41, 入液量1300ml, 滤白红细胞1单位, 现液体剩余万汶400ml, 滤白红细胞1单位。化验结果: 血红蛋白65g/l, PT 17 、 APTT 42、 D-二聚体 6410、 纤维蛋白原0.2, 考虑DIC。
当班主任: 综合考虑该患者出血原因: 子宫收缩乏力为主, 导致的DIC和休克。当前估计出血量可达1500- ml, 一般治疗无效, 应立即手术治疗出血, 但必须在开腹前除外裂伤性出血! 继续输血2单位, 血浆400ml, 马上准备凝血酶原复合物600单位, 纤维蛋白原1g, 冷沉淀10单位, 联系手术室做好抢救准备。通知医务科和院长!
助产士B: 电话通知手术室做好开腹探查准备。
当班主任: 向家属交代当前病情( 当班主任) , 子宫收缩乏力, 经过当前抢救无好转, 应急诊入手术室抢救, 有子宫切除、 孕妇死亡的风险多次与患者家属交代, 让家属了解我们的抢救过程, 交代应逐层进行, 若要切除子宫应至少交代3次。
。
旁白: 当抢救无效时, 应转入手术室在有呼吸和循环支持下继续抢救。
医师B: 进入手术室, 全麻醉成功后, 截石位为什么病患要行截石位? 截石位可方便及时判断止血措施的有效性。开腹手术前必须再一次检查软产道损伤; 子宫挤压试验是否有效; 它是是否切除子宫的最可靠试验!
, 台下取出宫腔水囊, 再次在全麻下检查软产道, 有无活动性出血。逐层入腹, 于子宫下段行横切口, 探查宫腔, 除外残留、 子宫破裂。行子宫按压实验, 子宫按压后出血明显减少, 行B-lynch缝合: 以切口下缘2-3厘米, 距宫旁3cm处进针, 宫底处距宫旁3-4cm处进针出针, 子宫后方与前方对应处进针出针, 左侧宫底距宫旁3-4cm处进针出针, 切口下缘2-3厘米, 距宫旁3cm处出针, 系紧缝线, 缝合完毕, 可见出血明显减少。现在患者情况如何?
助产士C: 患者血压127/85mmHg, 心率72次/分, 血氧饱和度99, 血红蛋白62g/l, PH7.15 , 尿量300ml。钾离子: 6.5mmol/l, 当前酸中毒, 高钾血症。
医生B: 继续输血2单位( 总计6单位) 大量输血方案:
• 方案一——手术大出血
– 10个单位红细胞( 未经配血)
– 600ml FFP
– 1个治疗量血小板
– 若患者大量失血处于频死状态, 上述剂量加倍
– 若需继续大量输血则输给血型明确, 配血相合的血液
– 6单位红细胞+400ml FFP+1个治疗量血小板
– 持续输血: 每30分钟上述比例配置好的血液制品
• 方案二——孕妇分娩、 外科、 重症
• 紧急情况、 口头通知血库、 6-10分钟实施
• 按照6:4:1的比例发出
– 12个单位红细胞( O型或同型)
– 800ml FFP
2个治疗量血小板
, 极化液500ml静点纠正高钾血症, 碳酸氢钠250ml静点纠正酸中毒。向患者家属交代病情, 如发生迟发出血, 不除外再次手术切除子宫风险。
助产士A: 严格交接班, 详细记录抢救过程, 观察病情变化。
当班主任: 该患者基本抢救成功! 但应继续监测生命体征连续4至8小时, 预防不测! 该患者要注意出血关尿量是抢救成功的标致! 至少 0.5ml/h/Kg, 最好1ml/h/Kg。或保持大于30ml/h。
矫正贫血的理想血红蛋白数? 在无继续出血可能条件下, 理想血红蛋白数为80g/L左右。
、 感染关、 血栓关! 择期全科讨论病例!

演练效果
评价
人员到位情况: □迅速准确 □基本按时到位 □个别人员不到位
履职情况: □职责明确, 操作熟练□职责明确, 操作不够熟练□职责不明, 操作不熟练
物资到位情况: □现场物资充分, 全部有效 □现场准备不充分
个人防护: □全部人员防护到位 □个别人员防护不到位 □大部分防护不到位
组织情况: □准确、 高效 □协调基本顺利, 能满足要求 □效率低, 有待改进
应急小组分工: □合理、 高效 □基本合理能完成任务
效果评价: □达到预期目标 □基本达到目的 □没有达到目标, 需重新演练
配合部门协作: □配合、 协作好, 能及时到达 □配合、 协作差, 未及时到达
处理结果: □处理到位 □部分处理不到位 □大部分处理不到位
急救意识: □急救意识强 □急救意识薄弱 □急救意识差
存在问题

改进措施

总 结
1、 血气分析十分重要!
在等待化验结果回报中: 1.5分钟快速的血气分析能够让我们了解病人的酸碱情况, 血钾, 血红蛋白, 估计出血量, 为抢救争取时间。
2、 强效缩宫药物必须常备!
责护一定要常备如欣母沛、 卡贝、 卡孕栓等药物。必备器械: 水囊、 缝合包、 宫腔纱布。
3、 打开多条静脉通路, 沉着冷静分析出血原因。
4、 警惕尿潴留!
若子宫触诊不清, 宫颈不可见, 应警惕尿潴留, 可应用超声, 注意导尿
5、 高钾血症应用极化液500ml, 注意备血, 血浆, 红细胞, 血小板, 冷沉淀, 纤维蛋白原, 凝血酶原复合物等
6、 团队力量大!
集体参与, 有条不紊。在年资高、 经验丰富的医生或护士主持下, 其它人无条件服从。要明确分工:
医生: 领导组( B, 当班主任及院长) 、 执行组( A及C等) 、 记录组( A) 。
护士: 领导组( 组长) 、 执行组( A、 B、 D等) 、 记录组( C) 。
7、 及时沟通!
多次与患者家属交代, 让家属了解我们的抢救过程, 交代应逐层进行, 若要切除子宫应至少交代3次。
8、 必要时纱布填塞、 水囊填塞。手术室抢救应请有经验的麻醉师帮助。
9、 产后出血大多数是宫缩乏力性产后出血, 而且超过99%发生在发展中国家, 一般认为三个”延误”是导致死亡的原因:
寻找医疗治疗的延误
到达医疗机构的延误
获得医疗处理的延误