无痛分娩中国行产科麻醉常规及实施细则.doc

无痛分娩中国行产科麻醉常规及实施细则

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2020年4月19日
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《无痛分娩中国行》产科麻醉常规及实施细则（ ）

引 语“无痛分娩中国行”为２００６年由美国西北大学发起的公益性医疗活动，旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性，帮助全面建立产科麻醉。此文为胡灵群教授率领的美加产房多学科团队提供的《无痛分娩中国行》产科麻醉常规及实施细则，对中国各级医院有重要的指导意义，郑重推荐！
《无痛分娩中国行》专家团队与国内同行交流
《无痛分娩中国行》产科麻醉常规
一．24小时进驻产房
二．麻醉交接班常规即刻剖宫产准备：·麻醉机安全检查·手术室内准备检查：监护仪,吸引器,气道处理设备,电池·药物准备：预防返流/误吸药物：胃复安、雷尼替丁、枸橼酸合剂或 50ml碳酸氢钠；·麻醉药物：异丙酚、司可林、3%氯普鲁卡因或2%利多卡因混合物（碱化）麻醉车清单（详见另一专门的清单）·药物准备包括试验剂量·气道处理设备·静脉输注液体·记录单患者当前状况核查·特殊病史、体征、气道检查、实验室检查结果、凝血功能及其它风险·当前椎管内阻滞情况·开始时间·功能状况（再次给药时间、麻醉平面、患者满意度）·未决情况：病史及体格检查、实验室检查、麻醉计划·剖宫产和产后出血的风险
三．日常工作病史体检和签知情同意书：每个入产房的病人·详见病史体检椎管内阻滞前麻醉核查·与护士、妇产科医生及麻醉主治医师沟通·接监护仪，开放静脉通道，补液·核对：患者住院号、病史、体格检查、实验室检查、过敏药物、当前用药、知情同意书·麻醉车内已经准备好了药物、设备、静脉输液等其它辅助物品麻醉结束后核查·拔除硬膜外导管，记录导管顶端是否完整·丢弃剩余药物并做文字记录·完成麻醉记录单定期查房·每一，两小时查视每一位产妇的情况：疼痛指数，镇痛平面，血压，其它主诉随访(具体见随访记录单)·麻醉医生是否评估了昨天以来所有产后患者？·是否有患者主诉任何并发症？比如头痛、神经症状或背痛？·有并发症的患者是否已经恰当处理？（病史、体检、可能的影像资料、药物治疗等）
《无痛分娩中国行》 产科麻醉实施细则一．分娩镇痛篇A. 产妇准备操作前/中, 开放静脉通路输林格氏液或生理盐水500-1000mL, 血压, 脉搏氧饱和度, (有可能的话)胎心监护, 卧位时绝对保持子宫左倾(右侧腰背部垫高)。B. 操作产妇座位或侧卧, 硬膜外负压法,平均深度4cm, 置管4-5cm, 去脂喷雾加贴保护导管, 产妇子宫左斜位, 试验剂3mL(1.5%利多卡因+1:200,000肾上腺素, 血管内置管阳性者: 45秒内心率增加15次/分), 或3mL 3%氯普卡因(血管内置管阳性者:短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味）, 两者蛛网膜下腔置管阳性: 3分钟内下肢肌力为III/V以下。阴性后, 局麻药镇痛 (见“药物选择”)。C. 无痛的定义几乎不痛, 能感受到宫缩压迫感. 早期(第一产程)应达到胸10平面, 晚期(第一产程末)需要骶部的镇痛。D. 药物选择A）第一(胸10–腰2)、第二产程(腰4–骶 4)1. 硬膜外镇痛潜伏期或产程早期的初/经产妇、疑有困难气道或有可能剖宫产者a. 初始量: 0.125% 布比卡因 10-15 mL +芬太尼 50-100 μg, 或以下持续量b的药液20ml ，10-12分钟内起效b. 持续量: 0.06% 布比卡因 +芬太尼 2 μg/mL; 8mL/h, 10ml /次, 最大量32ml/h(病人自控泵), or 12-15ml/h（单纯微泵）2. 腰硬联合能够用于各期产程的产妇,但初产妇潜伏期的用药不一样(2.a.),用4-5吋的Whitacre腰穿针配硬膜外包或腰硬联合包,硬膜外针到位后,经过硬膜外针孔进腰穿针, 给腰麻药, 退针, 置硬膜外管, 给试验剂量, 微泵硬膜外持续量(1.b.)a. 初产妇宫口3cm以下腰麻 : 25 μg (0.5 mL) 芬太尼b. 初产妇宫口≥4cm或经产妇(含第二产程)腰麻: 15μg(0.3 mL)芬太尼+0. 5%布比卡因0.5mL(无防腐剂)c. 持续量: 见A1.b.B)罗哌的剂量是布比/0.65(腰麻),布比/0.6(硬膜外)的量
E. 器械助产的镇痛1. 硬膜外置管者置产妇坐位或半卧位(60-90度), 镇痛平面骶2-410-12mL 3% 2-氯普鲁卡因(有胎儿窘迫可能的紧急情况),或 2 %利多卡因(5-8分钟起效)2. 无镇痛者腰麻: 40-50 mg 高比重5%（或2%等比重）利多卡因
F.疑难排解A）镇痛不全第一产程中双侧感觉平面低于胸10追加0.125%布比卡因10-12 mL +调高微泵3-4 mL/hr
2. 加0.125%布比卡因后, 双侧感觉平面在胸10, 镇痛仍不完全追加0.25%布比卡因10mL仍不满意者, 重新置管 改成微泵0.1%布比卡因+1.6 μg/mL芬太尼
3.窗口型“镇痛不全”a.卧于痛侧位b.追加0.125%布比卡因8-10mLc.调高微泵2-3mL/hr
4. “腰背痛”常见于胎枕后位a.追加50 μg (1mL) 芬太尼+0.125%布比卡因10mLb.改成微泵0.1%布比卡因+1.6μg/mL芬太尼15-18mL/hr
5.第二产程镇痛不全a.产妇起坐((半)坐式分娩),追加7-10 mL 0.125%布比卡因b.调高微泵3-4mL/hr
6. 经5.ab处理后, 第二产程镇痛仍不满意a.追加5-8 mL 0.25%布比卡因b.再上调微泵3-4 mL/hr
B）硬膜外导管移位?(产妇的感觉平面不清楚)a.追加8-10 mL 2%氯普鲁卡因或8-10mL 1%利多卡因, 5分钟内均应起效; 否则, 重新置管, 切忌拖延误事
C）低血压-收缩压低于100mmHg或20%的基础收缩压a.快速输晶体b.静注麻黄素6-12mg 或新福林100μg争取时间
D）分娩镇痛后15-30分钟的胎心过缓a.查感觉平面排除高位或全脊柱麻醉b.排除低血压c.左侧卧位d.加快静脉输液e.给氧f.静注麻黄素5-10 mg (即使产妇血压正常)g.暂停催产素h. 考虑硝酸甘油100μg静注, 或0.8mg舌下含服，或特布她林 (β2肾上腺素受体激动剂)皮下注射, 以减缓宫缩
二．剖宫产篇A.常规1.术前: 30 mL枸橼酸合剂口服, 10 mg胃复安+50 mg雷尼替汀IV静注
2.术中:a.双侧胸4平面, 常见低血压和恶心/呕吐b. 催产素静滴, 20单位/L, 始于夹断脐带, 宫缩满意后减量c.产妇子宫左斜位d.总液体量约 mLe.总失血量800-1000mL
3.术后:术后镇痛选择:a. 夹断脐带后, 硬膜外置管内注射3.5-4 mg (0.5 mg/mL, 7-8 mL) 无防腐剂吗啡(需要40分钟起效)b.蛛网膜下腔无防腐剂吗啡150ug (0.5 mg/mL, 0.3 mL)注意！a和b都需专项术后医嘱, 以防合用其它吗啡类镇痛剂, 导致过度呼吸抑制　c.产妇自控静脉镇痛
B.择期剖宫产1.腰麻(也可用于急诊剖宫产),快速输液1-1.5L的同时0.75%高比重布比卡因1.6mL（或同量的2%等比重）+芬太尼15 μg (0.3 mL)2.硬膜外, 在快速输液1-1.5L的同时3% 2-氯普鲁卡因20-25 mL，或2% 利多卡因20mL+5%碳酸氢钠3mL+100μg芬太尼(2mL)+10 μg肾上腺素 = 20-25mL(用30mL针筒)
C. 即刻剖宫产1. 全麻a. 检查气道, 口服枸橼酸合剂30mL, 左子宫位(20°侧卧位), 四次深呼吸, 查胎心b.产科医生没有做好准备, 手术刀在手前, 绝不诱导！！c. 环状软骨加压,1-1.5mg/kg丙泊酚+1mg/kg琥珀酰胆碱-快速诱导, 听呼吸音,测到CO2,让产科动刀d.胎儿产出前, 50%氧+50%笑气+异/七氟烷1MACe. 胎儿产出后, 30%氧+70%笑气+异/七氟烷0.5MAC (必须减量)+静脉150-250μg芬太尼+去极化肌松剂(不一定需要, 硫酸镁静滴增加肌松剂的作用)f.必要时考虑咪哒唑仑以防术中知晓g.胃管排空胃内容, 清醒拔管2.有硬膜外置管者3% 2- 氯普鲁卡因 20-30 mL (3-5分钟内全部给完)
产后出血的药物选择a.催产素 20-30 单位/I000 mL IVgttb.麦角新碱: 0.2 mg IM (绝对不能静脉注射, 高血压忌用)c.欣母沛(前列腺素F2α): 0.25 mg IM (绝对不能静脉注射, 哮喘忌用)d.米索前列醇: 0.5 – 1.0 mg肛栓以上a, b, c可由产科医生子宫肌内注射
三．胎盘滞留刮宫篇大号静脉通道(16G以上), 血型配血(至少2单位), 口服枸橼酸合剂30mL, 输液扩容麻醉选择1.麻醉监护+宫颈旁阻滞(可能需要较深的催眠深度)2.有硬膜外置管者: 10-15 mL 3% 2-氯普鲁卡因 10-15mL (胸10平面)3.腰麻: 5%高比重利多卡因 40-50 mg或同量的2%等比重4.全麻(很少用)快速诱导(C.1.c.): 低血压者,用0.2mg/kg依托咪酯或2 mg/kg氯胺酮诱导; 50%氧+50%笑气+异/七氟烷1.5-2MAC维持,刮宫干净后减至0.25MAC子宫肌松(剖宫产或胎盘滞留刮宫中可能需要)a.根据作用和孕妇血压, 静脉硝酸甘油100μg起步, 逐渐加量, 一般100-250μgb.全麻, 气管插管, 吸入麻醉至3-4MAC
四．宫颈环扎术篇麻醉选择(胸10平面)快速输液1-1.5L的同时腰麻:5%高比重利多卡因 40-50 mg (1mL)，或同量的2%等比重
五．输卵管结扎术篇麻醉选择(胸10平面)1.有硬膜外置管者:15-20 mL，2%利多卡因2. 腰麻: 5%高比重利多卡因 75-100 mg，或同量的2%等比重(胡灵群教授授权供稿 新青年麻醉论坛专用)新青年麻醉论坛微信号:xqnmzcn新青年 新麻醉 新思想*合作，投稿，平台交流 请加微信：xyzcn99共创麻醉人自己的微平台，欢迎投稿荐稿！ 请回复 06 查看方法