普通机动车驾驶员培训机构开业申请审批表(广西).doc

普通机动车驾驶员培训机构

开业申请审批表

培训机构名称:　 　 　　 　 　 　 　
经营地址: 　　 　 　　　　　　 　 　 　 　
邮政编码: 　 办公电话: 　 　
申请日期： 　 年 月　 日

填表说明及要求

１。行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，不予受理或者不予行政许可，并给予警告;
２.以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的,行政机关将依法给予行政处罚;
3.本申请表一律用钢笔或签字笔据实填写,字迹工整;
4．培训机构名称要与工商部门核发的名称相同;
5。经营地址:实际经营的详细地址;
６．现场核查情况由审批机关工作人员填写；
7。表格不够的项目须另附表.

ﻬ法定代表人

联系电话

申请经营范围
级〔□大型客车(A1）、□牵引车(A2)、□城市公交车（A3）、□中型客车(B1）、□大型货车(B2)、□小型汽车(C1)、□小型自动挡汽车（C2)、□低速载货汽车（C3)、□三轮汽车（C4）、□残疾人专用小型自动挡载客汽车（Ｃ5)、□普通三轮摩托车(Ｄ）、普通二轮摩托车(E)、轻便摩托车(F）、□轮式自行机械车（M)、□无轨电车（Ｎ)、□有轨电车(P）〕
招生报名点地址

申请理由：
声明：
１。我声明本表及所提供材料中的信息均真实可靠.
2．我知悉本表及所提供材料中如有故意填写的虚假信息，我取得的机动车驾驶员培训经营许可将被撤销。
３。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。
负责人签名:　 　 　 　　 　 日期： 　 　
负责人职务: 　 　　 　 　 　　
受
理
受理人

受理日期
　 　 年 月　 日
申办材料是否齐全 □是　　□否
申办材料是否规范 □是 □否
《交通行政许可申请补正通知书》编号：
《交通行政许可申请受理书》编号：

初审
接收人

接收日期
年 　 月 　 　日

初审人： 初审日期：
复
审
接收人

接收日期
年 月　 日

复审人： 　　　 复审日期：
审

批
接收人

接收日期
年 　 月 　日
依据《中华人民共和国道路运输条例》、《机动车驾驶员培训管理规定》的有关规定,业务审批会议于　　 　年 月 日作出决定:
　 　 　　 　 　　　 　 。
(盖章)
年 月 日
接收
收到会议纪要日期

接收人

制

作
《不予交通行政许可决定书》编号：
《交通行政许可决定书》编号：
经营许可证号编号:
制作人

制作日期

告知
告知人

告知形式

被告知人

告知日期

发放
发放人

领取日期

领取人

方位示意图
　 　 　 　 北
说明
在绘制方位图时,请标明主要街道、区域、醒目的标志.

教练场平面图

名称

画图比例

管理人员
序号
岗位名称
姓名
性别
出生年月
文化程度
专业
职称
驾驶证号
安全驾龄
1

２

3

4

５

6

7

８

９

1０

１１

注:以上同一岗位多于一人的请自行增加表格,此表依次附人员的身份证、毕业证、相关从业资格证件、聘用合同复印件、安全驾驶经历证明。
理论教练员
序号
姓名
性别
出生年月
文化程度
职称
驾驶证号
准教证号
准教车型(类别）
安全驾龄
驾驶经历
1

2

3

4

５

６

7

8

９

1０

注：此表依次附人员的身份证、毕业证、驾驶证、理论教练员证、聘用合同的复印件、安全驾驶经历证明。

驾驶操作教练员
序号
姓名
性别
出生年月
文化程度
职称
驾驶证号
准教证号
准教车型(类别)
安全驾龄
驾驶经历
1

２

3

4

5

６

7

8

9

10

注:此表依次附人员的身份证、毕业证、驾驶证、驾驶操作教练员证、聘用合同的复印件、安全驾驶经历证明。
教练车辆
序号
车辆牌照号
车辆类型
车辆技术等级
车辆出厂日期
年度审验结果
是否安全防护装置
1

2

３

4

5

６

７

8

9

１0

11

1２

教练车辆
序号
车辆牌照号
车辆类型
车辆技术等级
车辆出厂日期
年度审验结果
是否安全防护装置
１3

14

15

16

1７

18

１9

20

２１

２２

2３

2４

教练车辆
序号
车辆牌照号
车辆类型
车辆技术等级
车辆出厂日期
年度审验结果
是否安全防护装置
２5

26

２7

2８

29

30

３1

32

3３

34

3５

３6

教练场简况
教练场详细地址

配套设施
总占地面积

教练场地面积

办公用房面积

学员休息设备　 □休息座椅　　□卫生间　　□饮水设施　 □采暖、制冷设备
其他设备 □餐厅 　□图书阅读室　　□上网服务　　□紧急救护药品和设备
□车辆外部清洗设施（一级驾校的教练场地需配备以上项目）
前厅或服务台公示项目
□ 经营许可证 □教学大纲 □学驾流程 □收费项目和标准
□ 教练场地和教练员信息 □服务规范 □安全管理措施
□ 招生（站)点信息 □预约电话 □投诉电话
场地训练项目设施条件
项目设施数量
项目
A1
A2
A3
B1
B2
C1、Ｃ2、Ｃ5
倒车入库(移位)

坡道定点停车和起步

侧方停车

曲线行驶

直角转弯

模拟城市街道

通过单边桥、通过限宽门、通过连续障碍路、起伏路行驶、窄路掉头、模拟高速公路、模拟连续急弯山区路、模拟隧道、模拟湿滑路、停靠站台、停靠货台等设施情况（仅对大车要求）:
项目衔接处缓冲路段是否大于1.5倍训练车长
□是　　 □ 否
是否制作项目
名称指引标志
□是 □ 否
训练项目路面是否压实、平整
□是 □　否
硬化材料
□水泥 □　沥青
□其他
场地道路条件
单车道总长度

单车道宽度

双车道宽度

交通标志
是否达标
□是 □　否
交通标志
是否达标
□是 □ 否
交通信号灯套数

道路间是否设置安全隔离设施
□是 □ 否
交叉路口数

绿化是否达标(泥土不得裸露)
□是　 □　否
安全条件
是否独立的场所
□是　　 □ 否
是否与外界物理隔离
□是 　　□　否
是否配备
消防设施
□是　 □　否
是否设置
人行便道
□是 □ 否
是否有照明设施
□是 □　否
可能碰撞处、是否设置消能设施
□是 　□　否
注：此表后依次附教练场地土地性质及土地使用权证明复印件、教练场地租赁期限不少于3年的租赁合同复印件、教练场地平面图、训练项目及场内道路等设施设备、办公室、休息室彩印图片。

驾驶员培训常规教学用具登记表
设备类别
序号
设备名称
设备数量（台或套）
电化教学设备
1
计算机

2
多媒体教学软件及设备

３
教学磁板

4
机动车驾驶模拟器

５
车辆安全带保护作用体验装置

教学管理信息系统
6
计时培训系统企业应用平台

7
计时培训系统理论(模拟)计时终端

8
计时培训系统车载计时计程终端

9
计时培训系统模拟计时终端

教学挂图
１0
交通信号挂图

１1
机动车结构及工作原理挂图

模型教具
1２
透明或实物整车解剖模型

13
发动机透明或解剖模型

医学救护用具
１４
心肺复苏训练模拟人

1５
急救用品(包括止血带、三角巾、固定夹板、包扎纱布及汽车急救包等）

注:此表后依次附设备的交易发票复印件及设备的彩印图片.

各功能室建立情况
功能室类型
地 址
面积（㎡）
多媒体理论教室

模拟驾驶训练教室

计算机教室

教具教室

档案室

注：此表后依次附各功能室的彩印图片。

组织机构、岗位职责、管理制度
序号
项目
具备或执行情况
1
组织机构

健全组织机构(含教学、教练员、学员、质量、安全、结业、考试和设施设备管理功能)

2
岗位职责

负责人、管理人员、教练员和其他人员的岗位职责

3
管理制度

(１）
诚信承诺制度

(２)
教学管理制度

(３）
教练员管理制度

(4）
学员管理制度

（5）
结业考试制度

(６）
应急管理制度

(7)
责任倒查制度

(8）
学员投诉受理制度

(9）
安全生产责任制度

(１0）
教练车及设施设备管理制度

(１1)
档案管理制度

(12）
培训收费制度

交通行政许可申请书
申请人(及法定代表人）名称

申请人住址
及邮政编码

申请人联系方式
手机

办公电话

Emaiｌ

传真

委托代理人的姓名及联系方式

申请的交通行政许可事项及内容

申请材料目录

申请日期

申请人签字或盖章

注：1。本申请书由交通行政许可的机关免费提供；
2。申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况,并对申请材料实质内容的真实性负责；
3．所交材料为复印件的均须提供原件以便核对。