早产儿临床路径及表单.doc

早产儿临床路径（县级医院版）一、 早产儿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为早产儿（ICD-10P07-301）。（二）诊断依据根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）、诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）。胎龄在37足周以前出生的活产婴儿 称为早产儿或未成熟儿。其出生体重大部分在2,500g以下，头围在33cm以下。其器官功能和适应能力较足月儿为差者，仍应给予早产儿特殊护理。凡因胎盘功能不足等因素而出生体重减轻到该胎龄正常体重第10百分位以下或较平均数低两个标准差以下者称为小于胎龄儿（小样儿，成熟不良儿）。亦把出生体重 2，500g以下的统称为低体重儿，把出生体重低于1，500g者称为极低体重儿，其中都包括早产儿和小于胎龄者。（三）治疗方案的选择根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）、诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）。1.保暖：出生后迅速将全身擦干，置辐射台（适用需机械通气的患儿）或入暖箱保暖。按下述调节暖箱温度:不同出生体重新生儿的中性温度（暖箱）出生体重（Kg）中性温度350C340C330C320C 1.0初生10天内10天以后3周以后5周以后 1.5初生10天内10天以后4周以后 2.0初生2天内2天以后3周以后 2.5初生2天内2天以后2.呼吸管理：（1）吸氧：患儿出现低氧和呼吸困难，可先头罩吸氧。若血氧饱和度8587%吸氧：头罩吸氧46L/minFiO260%面罩吸氧2L/min4060%鼻导管吸氧0.5L/min40%。注意避免长时间吸入较高浓度氧，防治早产儿视网膜病（ROP），可以监测经皮血氧饱和度，根据血氧饱和度调整吸入氧浓度，尽可能调低吸入氧浓度，或间断吸氧，使患儿血氧饱和度在90%-95%。（2）.持续气道正压呼吸：如头罩吸氧后仍有低氧和呼吸困难，应改用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）。（压力以45cmH2O为宜）。注意压力调节，不宜过高。（3）.机械通气：如CPAP后仍呼吸困难，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，或反复发生呼吸暂停，应改为机械通气。机械通气参数要尽可能低，根据血气分析调节参数，防止发生气漏或过度通气。（4）.肺表面活性物质：诊断明确者可使用肺表面活性物质，对于极低出生体重儿也可以预防性使用。若需给PS治疗者（W28周或体重1.5 50-601.0-1.5 60-70 0.75-1.0 80-100 以后每天增加15ml/kg，直至最大150ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2-5%或任何时候体重减轻超过10-15%，尿量少于0.5ml/kg.h超过8小时，需增加液体量。记24小时出入量，协助指导液体摄入量及热卡计算。 （2）、营养液成分与每日需要量：液体量：根据不同临床条件调整，光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果。总液体在20-24h内均匀输入，应用输液泵进行输注。热卡：60-80kcal/kg；氨基酸-生后12-24小时即可应用，从1.0-2.0g/kg.d开始，增至3.5g/kg.d，推荐小儿专用氨基酸注射液。脂肪乳剂-生后24小时即可应用，从0.5-1.0g/kg.d开始，增至3g/kg.d，血胆红素170umol/L（10mg/dL）时慎用，采用全营养混合液均匀输注。（3）喂养方式：禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁食12d,尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿奶瓶喂养（A）34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿.管饲喂养（A）适应症32周早产儿，吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者，间歇输注法（Intermittentdrip）：根据肠道耐受情况间隔14小时输注，开始用量为5-10ml/3h喂养，每天增加2-5ml。4.防治出血：（1）生后常规用VitK11mg静脉滴注1次.然后每周补充VitK10.5mg1次（2）增强凝血功能，输同型血浆10-20ml/kg。（3）生后34天床旁头颅B超或头颅CT检查是否颅内出血。入院留置胃管检查及大便检查是否有消化道出血，出血者予酚磺乙胺止血0.125次。5.防治硬肿：暖箱保暖，必要时万花油外涂硬肿处。6.防治感染：可以根据血培养药敏实验选择药物。7.治疗黄疸：采取光疗退黄，适当增加液体量防治失水。改善肠肝循环，双歧杆菌调节肠道菌群。8.防治贫血：（1）给维生素E10mg/d，口服;（2）1周后给3%硫酸亚铁3mg/kg.d分2次口服，每周增加2mg/kg.d，至7mg/kg.d维持不变;（3）输血:血红蛋白低于70-80g/L.并出现以下情况：胎龄50次/分、心率160次/分、每日体重增加1.8mmol/L。输浓缩红细胞,输血量次1015ml/kg。9、监测血糖：血糖监测：每天3-4次，直到血糖稳定。（1）、低血糖症.对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂5%葡萄糖，生后2-3小时开始喂奶。血糖15mmol/L(270mg/dl)可应用胰岛素，皮下注射正规胰岛素0.1u/kg/h。 10、治疗动脉导管开放：（心脏超声检查可确定诊断）布洛芬:首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服。美林口服，10mg/kg.d，qdx3天（四）标准住院日：根据具体情况。（五）进入路径的标准：1.第一诊断必须符合早产儿2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天1必须检查：血常规、尿常规、大便常规、X线胸片、心脏超声、肝肾功能、凝血功能；2必要时检查：血气分析(在机械通气期间，每天要复查血气分析，如发生肺部感染，要复查痰培养)头颅CT、优生五项、电解质等；3生化常规：根据病情变化，复查生化，血糖检测，一日3次（七）选择用药：根据具体情况（参考新生儿用药标准）。（八）出院标准：早产儿追加胎龄达37周，体重超过2500克，室温中体温正常，能够经口喂养，呼吸平稳，大小便正常。（九）变异及原因分析: 1.在治疗期间出现其他严重合并症的（如呼吸窘迫综合症等）。2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。（十）费用控制。（5000-12000）二、早产儿临床路径表单适用对象：第一诊断为早产儿（ICD-10：P07-301）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 结合化验检查初步确定诊断 对症支持治疗 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书 上级医师查房 继续完成入院检查 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 早产儿护理常规 一级护理 视病情通知病重或病危 母乳喂养&母婴同室 保暖 维生素k1针5mg肌注 其他医嘱 监测血氧饱和度 吸氧（有缺氧症状时）临时医嘱： 血常规及分类、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 胸片、心脏B超 血气分析 痰培养 头颅CT 优生五项 血糖检测 卡介苗0.1ml皮内注射 乙肝疫苗10g肌注（若有乙肝则同时乙肝免疫球蛋白针100U生后即打，1月后补打第2针） 胎膜早破青霉素针（5-10万单位/kg.次，q12h）im长期医嘱： 患者既往基础用药 胎膜早破青霉素针（5-10万单位/kg.次，q12h）im 维生素k1针5mg肌注 监测血氧饱和度 其他医嘱临时医嘱： 血型 输血前系列 配血 其它医嘱 主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 喂奶 宣教 血糖检测 观察患者病情变化 喂奶 口腔护理bid 新生儿脐护qd 经皮测胆红素bid病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天住院第4- 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 测量体重 根据体检、辅助检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 开始治疗 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱（诊断明确即刻开始治疗）： 维生素k1针5mg肌注 胎膜早破青霉素针（5-10万单位/kg.次，q12h）im 监测血氧饱和度 兰光照射 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规等 对症支持 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访主要护理工作 观察患者病情变化 喂奶 口腔护理bid 新生儿脐护qd 经皮测胆红素bid 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天住院第4 - 6天住院第7- 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 测量体重 根据体检、辅助检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 开始治疗 完成病程记录 上级医师查房 测量体重 对症治疗 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱（诊断明确即刻开始治疗）： 维生素k1针5mg肌注 胎膜早破青霉素针（5-10万单位/kg.次，q12h）im 监测血氧饱和度 兰光照射 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规等 对症支持 其他医嘱长期医嘱 监测血氧饱和度 兰光照射 其他医嘱临时医嘱： 对症支持 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访主要护理工作 观察患者病情变化 喂奶 口腔护理bid 新生儿脐护qd 经皮测胆红素bid 观察患者病情变化 喂奶 口腔护理bid 新生儿脐护qd 经皮测胆红素bid 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名8