医院医疗质量管理考核标准(医务科).doc

第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、 科室质量
管理工作
1、科室有质量与安全管理小组。
2、质量与安全管理小组有质控计划。
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次.
4、质控工作能体现质量持续改进.
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
6、科室质控资料记录齐全.
7、科室管理规范、符合标准。
8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。
1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2、 是否按时参加医院及科室会议。
3、 是否及时传达会议内容。
4、 科务会、科周会是否记录齐全。
5、 科室排班等资料是否及时上报.
6、 三基三严培训考核是否开展,开展
效果。
20分
1、每项不符合要求扣2分.
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。
3、未开展三基工作的扣10分。
二、依法执业
1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2、严格执行人员准入制度.
3、严格执行技术准入制度。
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。
5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度.
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及
诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2、检查科室人员准入执行情况(执业证、
资格证）。
3、检查科室开展新技术准入及质控记
录。
4、有无私自外出会诊、手术或讲座.
5、有无越权操作记录。
10分
每项不符合要求扣2分。
三、住院患者诊疗工作
1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析.
2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。
3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求.
1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例.
2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断.
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录.
5、常规会诊是否24小时内完成。
10分
每项不符合要求扣2分。
四、医疗文书质量
1、按照《国家病历书写基本规范(2010年版）》书写病历.
2、病历书写要求有对病情分析,体现医疗水平及内涵质量.
3、甲级病历≥90％，无丙级病历.
1、抽查运行病历及出院病历,检查病历书写质量.
2、抽查申请单、处方，检查书写质量.
3、病历未及时打印视为未完成(已出院病人)。
4、查看当月出院病历归档记录。
10分
1、每项病历缺陷扣1分.
2、出现丙级病历该项不得分。
3、病历出现拷贝扣2分。
4、每份不能按时完成的出院病历扣0。5分.
五、医疗工作制度执行情况
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度(疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度.
2、严格执行医嘱制度。
3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度.
5、严格执行医疗技术管理制度。

1、抽查运行病历及出院病历,检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况.
2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录.
3、检查住院时间超30天患者管理记录。
4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。
10分
1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分.
2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。
六、单病种管理及临床路径工作
1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。
2、有规范的单病种管理标准。
3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。
4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进.
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床路径管理工作,检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。
10分
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床路径工作扣5分。
3、考核要点达不到要求每项扣2分。
七、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序.有危急值可追溯记录及处理记录。
3、正确、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合要求。
6、积极主动报告医疗不良事件
1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。
2、 检查危急值登记、处理记录.
3、 检查口头医嘱执行情况。
4、 检查不良事件报告情况.（≧3件/10张床位/年）
5、 检查毒麻精药品管理。
10分
1项不合格扣2分.
八、医患沟通情况
1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通.
2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书.
3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。
1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等.
2、对患者进行调查,了解沟通情况。
5分
1。医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0。2分。
2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。
九、医疗安全管理
1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。
2、 有不良事件、医疗纠纷登记,有分析及整改措施。
3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。
4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。
1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。
2、 统计科室投诉及差错、事故情况。
3、 有无私自外转病人或院外取药。
5分
1、有过失投诉扣1分。
2、发生医疗差错扣2分。
3、发生医疗事故扣4分。
4、其他不符合每项扣1分.
十、出院病人随访
1、科室出院病人一周内随访率大于90％.

1、检查每月随访登记记录。并电话落实是否随访。
2、出院随访有效性总结分析(每半年)
5分
1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0。1分。
2、未进行随访不得分。
十一、医疗工作任务
1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力,为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。
2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。
3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务
1、检查科室完成医疗任务情况。
2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。
3、检查科室执行医院指令性任务情况。
5分
要点一项不符合要求扣1分。
第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准(100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、科室质量管理工作
1、科室有质量与安全管理小组。
2、质量与安全管理小组有质控计划。
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。
4、质控工作能体现质量持续改进。
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
6、科室质控资料记录齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。
1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
3、是否及时传达会议内容。
4、科务会、科周会等记录是否齐全。
5、科室资料是否及时上报。
6、三基三严培训考核是否开展，开展
效果。
15分
1、每项不符合要求扣2分。
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分
3、未开展三基工作的扣10分。
二、依法执业
1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2、严格执行人员准入制度。
3、严格执行技术准入制度。
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。
5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。
6、严格执行手术分级管理制度.
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2、检查科室人员准入执行情况(执业证、资格证）.
3、检查科室开展新技术准入及质控记录。
4、有无私自外出会诊、手术或讲座。
5、有无越权操作记录.
5分
每项不符合要求扣1分。
三、住院患者诊疗工作
1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。
2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。
3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求.
1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例.
2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术)或病情加重、住院时间延长者。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录.
5、常规会诊是否24小时内完成.
5分
每处不符合要求扣0.5分。
四、医疗文书质量
1、按照《国家病历书写基本规范（2010年版)》书写病历。
2、病历书写要求有对病情分析,体现医疗水平及内涵质量。
3、甲级病历≥90％、无丙级病历。
1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量.
2、抽查申请单、处方，检查书写质量.
3、病历未及时打印视为未完成.（已出院）
4、查看当月出院病历归档记录.
15分
1、每项病历缺陷扣1分.
2、出现丙级病历该项不得分。
3、病历出现拷贝扣2分。
4、每份不能按时完成的出院病历扣0。5分.
五、医疗工作制度执行情况
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。
2、严格执行医嘱制度.
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度.
5、严格执行医疗技术管理制度.
1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
3、检查住院超过30天患者管理记录。
4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者.
5、有无“非计划再次手术”。
10分
1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。
2、每处医嘱未签字扣0.2分。
3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分.
4、发生“非计划再次手术”每例扣5分.
六、手术管理
1、 科室质量管理与安全小组活动
2、 严格执行围手术期管理制度。
3、 手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权
4、 手术前进行小结和评估,对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。
5、 术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书,手术部位标识等，手术前查对无误。
6、 术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。
7、 术后处置：术后交接规范,医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。
8、 术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程。
9、 术后必须连续记录3天病程记录,术后3天内要有术者或上级医师查房记录。
10、 高危手术上报、审批。
1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料。
2、抽查病历，重点考核本科前5位住院病种,检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。
3、检查术中管理及术后处置是否符合规范.
4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。
5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。
15分
考核要点一项达不到要求扣1分。
七、单病种管理及临床路径工作
1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。
2、有规范的单病种管理标准。
3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。
4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动,每季度一次总结分析，体现持续改进。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。
5分
1、 未开展单病种管理扣2分.
2、 未开展临床路径工作扣2分。
3、 考核要点达不到要求，每项扣1分.
八、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录.
3、正确、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理.
5、毒麻精药品管理符合要求。
6、积极主动报告医疗安全（不良）事件.
1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全明白落实情况.
2、检查危急值登记、处理情况。
3、检查口头医嘱执行情况.
4、检查不良事件报告情况.
5、检查毒麻精药品管理.
10分
1项不合格扣2分。
九、医患沟通情况
1、 按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通.
2、 严格执行患者知情同意制度,规范书写告知文书。
3、 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育.
1、 抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等.
2、 对患者进行调查，了解沟通情况.
5分
1、 医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0。2分。
2、 医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。
十、医疗安全管理
1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。
2、 有不良事件、医疗纠纷登记,有分析及整改措施。
3、 积极开展非处罚性不良事件报告工作。
4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍患者院外取药.
1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等.
2、 统计科室投诉、差错及事故情况。
3、 有无私自外转病人或院外取药。
5分
1、 有过失投诉扣0。2分。
2、 发生医疗差错扣0。5.
3、 发生医疗事故扣2分。
4、 其他不符合要求扣1分.
十一、出院病人随访
1、科室出院病人一周内随访率≥90%。

1、 检查每月随访登记记录。并电话落实是否随访。
2、 出院随访有效性总结分析（每半年)。
5分
1、 出院病人随访率不达标降低一个百分点扣0，1分。
2、 未进行随访不得分。
十二、医疗工作任务
1、 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。
2、 对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。
3、 100％完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。
1、 检查科室完成医疗任务情况。
2、 检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况.
3、 检查科室执行医院指令性任务情况。
5分
考核要点一项达不到要求扣1分。
第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准（100分）
考核项目
考　核　标　准
考　　核　　方　　法
分值
扣分标准
一、科室医疗质量与安全管理小组
1、按照科室质量与安全管理小组管理办法,有工作计划并实施；
2、有工作制度并落实；
3、有各项工作记录；
4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；
5、有各级人员的岗位职责；
6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评价及整改记录
1、查看工作计划和质控小组活动记录;
2、查看工作制度及落实记录；
3、科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新;
4、提问各级人员岗位职责；
5、各项管理指标有数据统计,分析评价整改记录；
10分
每项不符合扣2分
二、人员管理
固定急诊医师

不扣科室分
三、培训管理
1、有急诊专业培训与考核的记录；
2、有科室的培训计划；
3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况；
4、重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训,
5、急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。
1. 查看科室培训计划；
2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；
3. 查看排班本，执业是否合乎规范要求；
4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员；
5. 技能培训考核及再培训记录；
10分
每项不符合扣3分
四、急诊抢救工作的管理
1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；
2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救记录符合要求。
4、定期分析、总结
1、查看抢救流程；
2、查抢救记录是否主治以上主持、书写是否规范；
3、是否定期有分析总结；
10分
每项不符合扣4分
五、急诊留观患者的管理
1、有急诊留观患者的管理制度与流程；
2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）
3、患者安全：两种以上身份识别、口头医嘱的规定,危急值的管理。
4、有急诊、留观病历并按月归档。
1、查看制度提问掌握情况;
2、留观病人是否请专科会诊,登记是否全面；
3、医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；
4、是否有急诊、留观病历及按时归档
10分
1、每项不符合扣3分
2、无急诊、留观病历该项目不得分。
六、急诊患者优先住院的管理
1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有急危重症患者流向情况的记录；
3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施;
4、滞留急诊观察比例下降（做数据对比）（处置登记本）
1、查看制度，提问；
2、查看登记本及定期分析记录；
3、查看病历是否告知；
4、查看留观病人登记本;
10分
每项不符合扣3分
七、重点病种的管理
1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行;2、有相关培训与教育记录;
3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。
4、按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限(学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯)
1、查看流程,会诊是否及时；
2、查看培训记录；
3、查看留观病历；
4、查看病历及登记本；
10分
每项不符合扣3分
八、会诊管理
1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行;
2、科室人员100%知晓;
3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看）
4、申请会诊医师资质符合要求。
5、病程记录中记录及时
1、提问会诊制度；
2、查看会诊登记本；
3、查看病历;
10分
每项不符合扣2分
九、预检分诊
1、有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记，定期分析总结，提高分诊正确率。
1、查看排班本。
2、查看登记。
10分
每处不符合扣2分
十、病情评估管理
1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。
2、定期对结果进行评价、分析(做数据登记及对比、可做图表）
3、留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相当于门诊沟通)
1、查看病历；
2、查看总结分析表；
3、查看病历是否门诊沟通；
10分
每项不符合扣5分
十一、科室级应急制度
1、要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤的应急预案。内科为群体性的多人发病的应急预案。护理单元为病人增多的应急预案.
1、查看资料；
5分
每项不符合扣5分
十二、院前与院内交接
1、急诊护士与120人员及病房间有交接记录
1、查看交接单;
5分
每项不符合扣5分
第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核办法
分值
扣分标准
一、麻醉科室质量与安全管理
1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录.
2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。
3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价.
4、认真开展“三基三严”培训及考核工作。
1、查科室质量与安全管理小组质控记录。
2、随机提问工作制度及岗位职责.
3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录。
4、查看麻醉数据库。
5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。
6、三基三严培训考核是否开展,开展
效果.
15分
1、1—5每项不符合要求扣3分
2、未开展三基工作的扣10分.
二、麻醉医师资格分级授权管理
1、有无越级麻醉。
2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格.
3、知晓率100％。
1、检查科室人员技术准入情况(资格证书）。
2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。
3、有无越权麻醉记录.
4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。
10分
每项不符合要求扣2。5分
三、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论
1、高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。
2、明确患者麻醉前病情评估的重点范围—手术风险评估-术前麻醉准备—综合评估.
1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料.
2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。
3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度.
10分
1、每缺一项制度2分
2、无麻醉讨论记录扣1分
3、无讨论分析扣2分
4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。
四、麻醉计划及麻醉知情同意管理
1、麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等.
2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
3、变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。
4、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。
2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。
3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。
4、抽查变更麻醉的病历,看有无再次知情同意的签署。
10分
每处达不到要求扣2分
五、手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理
1、严格执行三步手术安全核查。
2、按规定内容书写麻醉单。
3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情况。
2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。
3、检查科室质控员检查资料与反馈记录
15分
1、 检查病历中每项缺陷扣2分。
2、 麻醉单记录不规范每处扣1分。
3、 麻醉单内容简单扣1分。
4、科室无资料扣2分
六、麻醉过程中的意外与并发症处理
1、意外及并发症及时报告.
2、处理过程应该得到上级医师的指导。
3、处理过程记录于病历/麻醉单中。
4、对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。
1、有麻醉意外及并发症的处理规范
2、提问意外及并发症的处理流程。
3、查看处理过程的记录
4、查看分析、整改资料
10分
1、提问一人不知晓扣2分。
2、材料检查每处不合要求扣2分。
七、麻醉复苏室管理
1、监护结果和处理均有记录。
2、转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)。
3、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时间等记录完整。
4、科室定期自查、分析、整改。
1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。
2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程。
3、查看交接记录。
4、查看患者在复苏室的各种记录。
5、查看科室自查总结分析整改资料
10分
每项不合要求扣2分
八、术后患者镇痛治疗管理
1、术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执行操作规范与流程。
2、镇痛治疗效果正确评价,有记录。
3、器材与药品使用合理。
4、科室定期自查、分析、整改。
1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。
2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况。
3、检查麻醉效果评价记录。
4、检查科室自查的资料，分析整改资料。
5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况.
10分
每项不符合要求扣2分
九、自体输血及术中输血管理
1、麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录.
2、术中输血制度及流程，自体输血管理。
3、手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。
1、查看有效沟通记录。
2、抽查病历,按临床用血管理检查。
3、检查用血效果评价记录
4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况。
5、查看术中用血的总结分析资料。
10分
每项不符合要求扣2分
第五部分 门诊质量管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
综合管理指标
34
分
组织
纪律
1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。
2、仪表端庄,穿着整齐，佩戴胸牌。
3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗.
4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药.
5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留.
6、圆满完成医院下达的各项指令性任务.
1、抽查
2、抽查
3、抽查
4、抽查
5、抽查
6、查资料
7分
1-3 每1人次不符合要求，扣1分。
4-5每发现一次扣1.5分
6 未按要求完成，扣1分;无记录扣1分；记录不完善扣0.5分。
出诊
管理
1、认真落实普通门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量.
1、抽查

6分
1、职责落实不到位,一次扣1分。
返聘老专家管理
1、各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医院相关会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊病历、处方、申请单的管理工作等。
1、定期抽查
5分
1、返聘老专家管理缺失，扣5分；2、老专家病历、处方、申请单等，每一项书写不规范扣1分。
科室质控小组
1、建立质量控制组织、定期质量考核。
2、每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析，整改措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。
3、认真开展“三基三严"培训及考核工作。
1、检查科室质量控制小组制度、职责、质控记录。
2、检查科室质控记录。
3、三基三严培训考核是否开展，开展效果.
11分
1、每缺一项扣3分，未随工作的不断延伸完善，扣1分。
2、质控记录不规范，扣4分；未提出整改措施或未落实到人，每一项扣1分。
3、未开展三基工作的扣7分。
突发事件应急能力
1、熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案,能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。
2、积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员。
3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，保证医院、医务人员及患者安全。
1、查记录
5分
1、一人不了解应急预案，扣1分；未及时妥善应对院内突发事件,扣2分.
2、不参加模拟演练，扣2分。
3、执行制度不利发生意外，扣1分。
医疗质量指标38分
医疗文书书写
1、门诊病历书写合格率≥90％。
2、门诊处方书写合格率≥95%.
3、各种申请单合格率≥95％.
1、查门诊病历。
2、查门诊处方。
3、查门诊申请单合格率。
15分
1、每份病历不合格，扣1分。
2、每份处方不合格，扣1分。
3、每份申请单不合格，扣1分。
诊疗
质量
1、严格落实门诊首诊负责制,记录健全，不得以任何理由推诿病人。
2、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处置，院内急诊会诊必须在10分钟内到位.
3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住院.无诊疗缺失。
4、严禁无适应症开大处方。
5、门诊与出院诊断符合率≥80%.
6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门诊3次确诊率≥90％.
7、急诊抢救成功率≥80％。
1、抽查门诊病历。
2、抽查
3、查记录
4、查病历记录
5、抽查大处方
6、查病历记录
7、查病历记录
8、查记录
15分
1、未按要求执行，一次扣1分。
2、不符合要求,一次扣1分.
3、不符合要求，一次扣1分.
4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷，根据实际情况处罚。
5、违反规定扣1分/张。
6、不达标，扣1。5分.
7、不达标扣2分.
8、不达标，扣1.5分。
传染病管理
1、诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时.
2、医护人员严格执行手卫生规范。
3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥善安排处理。
1、查病历记录、疫情卡
2、查洗手依从性、正确性。
3、查登记本
8分
1、诊断错误,每例扣1分；疫情卡填写不完整，扣0.5分，不及时报卡，扣0。5分。
2、未执行，一人次扣0。5分。
3、不及时完成工作，一项扣0.5分.
服务质量指标28分
优化服务流程
1、严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序。
2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体验,不得以任何理由推诿病人。
3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。
4、开诊双休日门诊、节假日门诊。
5、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作。
6、开展形式多样的卫生宣教。
1、查登记本
2、定期检查
3、定期检查
4、查门诊排班表
5、查门诊患者病历记录
6、科室发放宣传材料
11分
1、未建立登记本，一次扣2分。
2、未执行，发现一次扣1分。
3、人员配置不合理，一次扣1分.
4、未执行扣2分.
5、未执行扣1分。
6、无专业宣传，扣1分.
服务
态度
1、加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情同意权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉。
2、病人满意度调查≥90％。
1、查投诉记录
2、定期考核
7分
1、投诉1人次，扣2分。
2、病人满意度调查低于90%,扣2分;
3、每月满意度排名最后2名，各扣2分.
诊疗
秩序
1、查体等治疗性科室，对病人要给予适当遮挡，以保护病人的隐私。
2、物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物。
1、定期检查
6分
一项不达标，扣3分。
窗口
管理
1、门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟。
1、定期检查
4分
不达标，扣4分。
第六部分 检验科质量管理考核标准（100分)
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、科室质量
管理工作
1、科室有质量与安全管理小组。
2、质量与安全管理小组有质控计划。
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4、质控工作能体现质量持续改进.
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容.
6、科室质控资料记录齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
是否及时传达会议内容。
3、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。
4、三基三严培训考核是否开展,开展效果。
20分
1、1-7项不达标扣2分。
2、未开展三基工作的扣10分。
二、依法执业
1、临床检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》。
2、严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》、《临床基因扩增实验室管理暂行办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律法规。
3、严格执行人员准入制度。
4、严格执行技术准入制度。
5、严格执行技术操作规程。
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2、检查科室人员准入执行情况。
3、检查科室开展新技术准入及质控记录。
4、检查执行技术操作规程情况。
5分
考核要点一项不达标扣1分。
三、临床检验项目开展情况
1、按照卫生部规定的检查项目和检验方法开展工作,不得使用卫生部公布的停止临床应用的项目和方法开展临床检验工作.
2、检验项目能满足临床需要，能及时提供检查结果.
3、提供24小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。
4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。
5、医务科对新技术、新项目定期督导检查，对存在问题持续改进.
1、检查科室开展检验项目及检验方法。
2、检查有关资料及记录。
3、现场抽查日间、夜间的急诊检验工作。
4、检查新技术、新项目开展情况.
10分
考核要点一项不达标扣1分。
四、全面质量管理与持续改进落实情况
1、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。
2、开展的检验项目应有室内质控、有完整的质控记录。有失控记录及失控处理程序。标本采集、保存、运送和交接有明文规定。不合格的标本有处理的标准和记录。
3、参加卫生部或省临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定要求。临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒PCR等室间质评全面合格(PT≥80%）。临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥80%.
4、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施。
5、对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制.
6、有标本查对制度.
7、建立于临床沟通制度并落实。
1、检查科室质量控制人员资质。
2、检查室内质控、室间质评的有关资料、合格证明.
3、检查失控记录和失控处理程序。
4、检查对床旁检验项目比对和质量控制记录。
5、检查标本查对制度执行情况。
6、临床沟通记录是否真实落实。
25分
考核要点一项不达标扣2分.
五、检查报告审核制度标准
1、检查报告的准确性、及时性、规范性及审核制度.
2、急诊、平诊检验结果按规定时间出具报告.急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时;临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。
3、报告单实行双签字制度。
4、报告单格式规范统一。
5、有检验标本和申请单不符合要求的登记记录和反馈。
6、医务科对检验报告制度等定期督导检查,对存在问题持续改进。
1、检查检验结果报告时限。
2、检查报告单双签字制度执行情况.
3、现场查阅报告单格式。
4、查阅相关记录。
5、检查主管部门督导检查问题持续改进情况.
15分
考核要点一项不达标扣1分.
六、仪器、试剂管理
1、有仪器管理制度和试剂管理制度.
2、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统.
3、检测的仪器、试剂须有国家批准或注册的证明文件。
4、有规范的标准操作规程.
5、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂并有记录。
1、现场检查仪器及试剂。
2、现场检查仪器操作流程。
3、检查以前及试剂的相关文件。
4、检查淘汰不合格的设备和试剂记录.
5分
考核要点一项不达标扣1分。
七、医疗安全
1、严格执行《微生物实验室生物安全管理条例》，加强实验室安全 管理.
2、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。
3、有不良事件的登记及整改记录.
4、易燃易爆品试剂及化学危险品专人管理、登记、专柜按规定存放.
5、加强个人防护。
6、定期检查水、电、暖安全及灭火器有效期。
7、积极开展非处罚性不良事件报告工作.
1、检查医疗安全工作记录。
2