微波消融治疗甲状腺良性结节...临床效果观察及影响因素分析_张明.pdf

微波消融治疗甲状腺良性结节的临床效果观察及影响因素分析张 明,康 飞,汪 静,周 详,张 皓,王喜青(空军军医大学第一附属医院核医学科,陕西 西安7 1 0 0 3 2)D O I:1 0.1 1 7 4 8/b j m y.i s s n.1 0 0 6-1 7 0 3.2 0 2 2.1 1.0 1 7收稿日期:2 0 2 2-0 8-3 1;修回日期:2 0 2 2-1 0-2 7基金项目:国家自然科学基金(编号:8 1 9 7 1 6 4 6)通讯作者:汪静。摘要:目的 探讨超声引导下微波消融在治疗甲状腺良性结节过程中产生的临床效果,并对不良预后的因素进行分析。方法 回顾性分析2 0 2 0年1月至2 0 2 0年1 2月在空军军医大学第一附属医院核医学科进行甲状腺良性结节微波消融术后随访的患者9 3例,对比治疗前后超声下结节体积和甲状腺相关激素水平。以治疗后6个月的体积缩小率(V R R)为分组依据将患者分为疗效良好组(V R R5 0%,6 7例)和疗效欠佳组(V R R5 0%,2 6例),分析引起疗效差异的原因。结果与治疗前相比,治疗后6个月结节体积明显缩小(P0.0 0 1)。分别在治疗后2 4 h、1个月、6个月对甲状腺相关激素水平进行随访,发现甲状腺过氧化物酶(a n t i-T P O)水平未出现明显波动(P=0.4 4 5);其余甲状腺相关激素水平均出现波动,差异具有统计学意义(P0.0 0 1),但仍在正常参考范围内。在对疗效差异进行分析时发现,甲状腺结节性质是影响疗效,也是影响疗效的独立危险因素。结论 微波消融术在治疗甲状腺良性结节时未对甲状腺功能造成明显影响,引起的自身免疫反应有限,具有良好的安全性。甲状腺结节性质是不良预后的独立危险因素。关键词:甲状腺良性结节;微波消融;甲状腺功能中图分类号:R 7 3 6.1 文献标识码:AC l i n i c a lE f f e c t sa n dI n f l u e n c eF a c t o r so fM i c r o w a v eA b l a t i o ni nt h eT r e a t m e n t o fB e n i g nT h y r o i dN o d u l e sZ H A N G M i ng,K A N GF e i,W A N GJ i ng,Z H O UX i a ng,Z H A N GH a o,W A N G X iqi ng(D epa r t m e n to fN u c l e a rM e d i c i n e,t h eF i r s tA f f i l i a t e dH o spi t a l o fF o u r t hM i l i t a ryM e d i c a lU n i v e r s i ty,X ia n7 1 0 0 3 2,C h i n a)A b s t r a c t:O b j e c t i v eT oi n v e s t iga t et h ee f f i c a cyo fu l t r a s o u n d-gu i d e dm i c r o w a v ea b l a t i o ni nt h et r e a t m e n to fb e n ignt hyr o i dn o d u l e s,a n d t o i d e n t i fyt h e r i s kf a c t o r s o fpr ogn o s i s.M e t h o d s 9 3pa t i e n t sw h ow e r ef o l l o w e dupa f t e rm i c r o w a v ea b l a t i o no fb e n ignt hyr o i dn o d u l e s i nt h eD epa r t m e n to fN u c l e a rM e d i c i n eo f t h eF i r s tA f f i l i a t e dH o spi t a l o fA i rF o r c eM i l i t a ryM e d i c a lU n i v e r s i tyf r o mJ a n u a ry,2 0 2 0t oD e c e m b e r,2 0 2 0w e r ea n a lyz e dr e t r o spe c t i v e ly.T h en o d u l e s v o l u m ea n d t hyr o i dr e l a t e dh o r m o n e sb e f o r ea n da f t e r t r e a t m e n tw e r ec o mpa r e d.B a s e do nt h ev o l u m er e d u c t i o nr a t e(V R R)o f6m o n t h sa f t e rt r e a t m e n t,t h e s epa t i e n t sw e r ed i v i d e d i n t o t h ego o d t h e r ape u t i c e f f e c tgr o up(V R R 5 0%,6 7c a s e s)a n d t h epo o r t h e r ape u t i c e f f e c tgr o up(V R R 5 0%,2 6c a s e s).R e s u l t sC o mpa r e dw i t ht h en o d u l e s v o l u m eb e f o r e t r e a t m e n t,t h ev o l u m ed e c r e a s e ds ign i f i c a n t lyw i t h i n6 m o n t h sa f t e rt r e a t m e n t(P0.0 0 1).T h e r ew e r es ign i f i c a n td i f f e r e n c e si nt hyr o i dr e l a t e dh o r m o n e l e v e l s a m o ng2 4h o u r s,1m o n t ha n d6m o n t h s a f t e r t r e a t m e n t(P 0.0 0 1),a n dt h e r ew a sn o s ign i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t hyr o i dpe r o x i d a s e a n t i b o dy(a n t i-T P O)d u r i ngt h e t r e a t m e n t(P=0.4 4 5).W h e na n a lyz i ngt h ed i f f e r e n c e s i ne f f i c a cy,i tw a s f o u n d t h a t t h e c h a r a c t e r o f t hyr o i dn o d u l e sw a s t h e i n d epe n d e n tr i s kf a c t o r f o r t h e e f f i c a cyo f i n t e r v e n t i o n.C o n c l u s i o nM i c r o w a v e a b l a t i o nh a s n o s ign i f i c a n t e f f e c t o n t hyr o i df u n c t i o n i nt h e t r e a t m e n to fb e n ignt hyr o i dn o d u l e s,a n dt h ea u t o i mm u n er e spo n s e i s l i m i t e d,w i t hago o ds a f e ty.A n d t h ec h a r a c t e ro f t hyr o i dn o d u l e s i s t h e i n d epe n d e n t r i s kf a c t o r f o r apo o rpr ogn o s i s.K e yw o r d s:B e n ignt hyr o i dn o d u l e;M i c r o w a v ea b l a t i o n;T hyr o i df u n c t i o n1881标记免疫分析与临床 2 0 2 2年1 1月第2 9卷第1 1期 随着超声技术灵敏度的不断提高,近年来,高分辨率超声对甲状腺结节的检出率达到2 0%6 7%,其中良性结节占比约8 6%9 5%1-3。超声引导下的介入治疗技术具有创伤小、出血量少、定位精确、出现瘢痕概率低等特点,逐渐成为甲状腺良性结节治疗的重要方法4-5。微波消融治疗是目前甲状腺介入治疗的常用方法之一,以往的研究主要集中在微波消融与传统手术之间的比较6-7,但在微波消融对于甲状腺功能,特别是甲状腺自身免疫性抗体影响的相关研究较少。本文回顾性分析9 3例甲状腺良性结节患者微波消融术前和术后的临床资料,观察微波消融治疗对于甲状腺功能相关激素、甲状腺自身免疫性抗体及甲状腺球蛋白的影响,并给予各因素对微波消融疗效的影响进行分析。材料和方法 1 患者资料 回顾性分析2 0 2 0年1月至2 0 2 0年1 2月于空军军医大学第一附属医院核医学科进行超声微波消融术后甲状腺功能随访的患者9 3例,其中男9例,女8 4例,年龄4 31 3(1 06 9)岁。本研究为回顾性研究,符合 赫尔辛基宣言。纳入标准:经病理确诊为甲状腺良性结节;符合微波消融的适应症;单发结节;术后有效随访6个月。排除标准:病灶结节存在钙化等可疑恶性征象者;心、肺、肝、肾等器官严重器质性病变或功能异常者;未能按要求随访或临床资料不全者;妊娠及哺乳期患者。2 微波消融 使用水冷微波消融治疗仪器(南京康友医疗科技有限公司,型号YWY-2)进行微波消融术。参数设置:频率为2 4 5 0 MH z,固定功率模式,功率设置为3 0 4 0 W,消融时间41 0 m i n,消融针直径为1.9 mm。患者取平卧颈部后仰位,常规消毒,铺治疗洞巾,接心电监护仪后采用超声引导进行定位,采用2%的利多卡因局部麻醉进针部位,超声引导在病灶所在甲状腺被膜和周围组织间隙沿不同角度注射适量的0.9%氯化钠注射液形成隔离带,分离颈动脉、喉返神经、气管、食管等周围组织,将微波消融针插入目标结节,按照预定计划进行消融。结节内含有较多液体时,需先抽出液体再进行后续消融工作。根据结节大小和位置设定合适的消融功率。治疗结束后超声观察包块回声变化,汽化区域为强回声,以强回声覆盖整个目标结节且显示无血流信号为治疗结束标志。3 观察指标 治疗前患者的一般资料,包括患者性别、年龄、结节性质。治疗前、治疗后6个月超声测量的结节体积,体积计 算 公 式 为:长宽高/6。体 积 缩 小 率(v o l u m er e d u c t i o nr a t e,V R R)=(治疗前体积-治疗后体积)/治疗前体积1 0 0%。根据V R R对患者进行分 组,V R R5 0%的 患 者 纳 入 疗 效 良 好 组,V R R5 0%的患者纳入疗效欠佳组。治疗前、治疗后2 4 h、1个月、6个月甲状腺功能相关指标,包括:游离三碘甲状腺原氨酸(F T3)、游离甲状腺素(F T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(T S H)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(a n t i-T P O)、甲状腺球蛋白抗体(T GA b)、甲状腺球蛋白(T g)。使用全自动电化学发光免疫分析仪C o b a s 6 0 2(瑞士罗氏)进行检测。4 统计学处理 采用S P S S2 0.0软件进行数据分析。计量资料描述,正态分布资料用xs表示,非正态分布资料用中位数(四分位数)M(P2 5,P7 5)表示;治疗前后多组甲状腺相关指标差异性比较,正态分布资料采用重复测量方差分析,非正态分布资料采用非参数检验中的F r i e d m a n检验进行分析。计数资料用百分率表示,组间差异采用2检验;采用L o g i s t i c s进行多因素分析。P0.0 5为差异具有统计学意义。结 果 1 治疗前后结节体积变化 患者治疗前甲状 腺结节体积 为1 3.4 9(5.1 6,2 5.8 1)c m3,其中实性结节3 2个(占3 4.4%),囊实性结节6 1个(占6 5.6%)。治疗后6个月结节体积为3.3 6(1.2 4,7.3 0)c m3。治疗前后结节体积差异具有统计学意义(P0.0 0 1)。治疗后6个月,V R R为(6 1.8 22 8.9 8)%,V R R5 0%的患者为6 7例,纳入疗效良好组;V R R5 0%的患者2 6例,纳入疗效欠佳组。2 治疗前后的甲状腺功能相关指标变化 对微波消融患者的甲状腺功能指标进行随访,发现治疗前后F T3、F T4、T3、T4、T S H、T G A b、T g的水平差异具有统计学意义(P0.0 0 1)(图1,表1)。其中F T3、F T4、T3、T4在治疗后2 4 h明显升高,随后下降,治疗后1个月就观察到F T3、T3的水平与治疗前比较差异存在统计学意义(PF T3=0.0 2 4、PT3=0.0 0 7),治疗后6个月时F T3、F T4、T3、T4水平与治疗前比较均存在统计学意义(PF T3=0.0 0 2、PF T4=0.0 1 4、PT3=0.0 0 1、PT4=0.0 4 7)。T S H在治疗后1 d出现减低,随后逐步升高,治疗后6个月时升高程度与治疗前比较差异具有统计学意义(P=0.0 0 3)。T GA b在治疗后1个月减低,与治疗前比较差异具有统计学意2881L a b e l e dI mm u n o a s s a y s&C l i nM e d,N o v.2 0 2 2,V o l.2 9,N o.1 1义(P=0.0 1 1)。T g在治疗后1 d明显升高,在治疗后1个 月 观 察 到 减 低,并 低 于 治 疗 前 水 平(P0.0 0 1)。A n t i-T P O水平在整个随访过程中未出现明显变化(P=0.4 4 5)。图1 微波消融治疗甲状腺良性结节时甲状腺激素估计边际均值随时间变化情况表1 微波消融术后患者血清甲状腺相关指标的变化情况M(P2 5,P7 5),xs项目F T3(p m o l/L)F T4(p m o l/L)T3(n m o l/L)T4(n m o l/L)T S H(I U/m L)a n t i-T P O(I U/m L)T GA b(I U/m)T g(n g/m L)正常参考值3.1 6.81 2 2 21.2 3.16 6 1 8 10.2 7 4.2 0 3 4 5 0 0*治疗后1月4.8 5 0.6 7a1 5.3 2 2.5 91.7 8 0.3 2a1 0 6.2 9 2 1.7 42.4 8 1.9 01 3.9 0(9.5 5,1 8.4 0)1 1.2 0a(1 0.0 0,1 5.2 7)3 2.2 7a(1 4.3 0,1 0 1.7 8)治疗后6月4.8 8 0.8 7a1 5.1 5 2.1 1a1.8 2 0.3 7a1 0 0.4 1 1 6.9 5a3.0 3 2.2 7a1 1.5 0(7.6 5,1 7.9 0)1 1.6 0a(1 0.0 0,1 7.3 8)2 2.7 0a(1 0.5 8,4 6.7 7)F值/2值2 0.1 3 02 7.8 5 71 5.0 3 53 6.1 1 51 2.1 4 52.6 7 21 8.5 7 39 6.2 3 4P值 0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 10.4 4 5 0.0 0 1 0.0 0 1 注:与治疗前比较,aP0.0 5);但在治疗前,两组患者结节性质分布差异存在统计学意义(P=0.0 2 7),疗效良好组中囊实性结节具有更高比例(占7 3.1%),见表2。结节性质是微波消融不良预后的独立危险因素,见表3。表2 影响甲状腺结节微波消融效果的单因素分析n(%),M(P2 5,P7 5),xs指标 疗效良好组(n=6 7)疗效欠佳组(n=2 6)t值/2值/Z值P值年龄(岁)4 3.61 3.44 1.61 2.00.6 7 20.5 0 3性别1.4 0 40.4 3 6 男8(1 1.9)1(3.9)女5 9(8 8.1)2 5(9 6.1)结节性质6.0 4 20.0 2 7 实性1 8(2 6.9)1 4(5 3.8)囊实性4 9(7 3.1)1 2(4 6.2)F T3(p m o l/L)5.2 20.9 15.0 81.0 50.6 4 50.5 2 1F T4(p m o l/L)1 6.4 12.8 31 6.1 93.3 50.3 2 10.7 4 9T3(n m o l/L)1.9 70.3 91.9 40.4 60.2 6 40.7 9 3T4(n m o l/L)1 0 4.9 72 1.1 71 0 5.6 32 4.9 7-0.1 2 90.8 9 8T S H(I U/m L)2.1 01.2 82.3 52.5 9-0.6 3 40.5 2 8a n t i-T P O(I U/m L)1 1.9 3(5.0 0,1 8.3 8)1 2.6 0(7.3 9,1 8.2 8)-0.5 5 60.5 7 8T GA b(I U/m L)1 4.6 0(1 0.0 0,2 3.1 0)1 5.9 0(1 0.0 0,2 0.6 7)-0.1 5 30.8 7 9T g(n g/m L)6 3.7 2(2 8.3 6,4 9 8.0 0)5 1.4 4(1 8.9 1,2 0 6.5 0)-1.5 1 30.1 3 0讨 论 近年来超声引导下的介入治疗技术飞速发展,无创或微创的治疗方式,已成为甲状腺结节,特别是良性甲状腺结节治疗的新手段。甲状腺结节通常采用热消融的方式进行治疗,包括射频消融(r a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o n,R F A)、微波消融(m i c r o w a v ea b l a t i o n,MW A)、激光消融(l a s e ra b l a t i o n,L A)和高强度聚焦超声(h i g hi n t e n s i t yf o c u s e du l t r a s o u n d,H I F U),其中微波消融的应用较为广泛。微波消融采用高频电磁波,使组织内的带电离子和水分子发生高速旋转产生摩擦,温度升高,利用热能使靶组织凝固坏死,坏死组织逐步代谢吸收,从而达到治疗目的8-1 0。章建全等1 1的研究显示,术后6个月消融区域的细胞达到全部坏死状态,是进行评估的适宜时间节点。既往多项研究1 2-1 4显示微波消融术能有效缩小甲状腺结节,术后6个月的V R R可达到约5 2.9 9%7 3.4 0%。本研究的9 3例患者治疗后6个月的V R R为6 1.8 2%,与既往研究结果一致。甲状腺相关激素是评价甲状腺功能的主要指标,在对研究对象治疗后甲状腺相关激素水平的随访过程中发现,患者T3、T4、F T3、F T4在治疗后会一过性的升高,随后逐步降低,在治疗后6个月时与治疗前比较差异均出现统计学意义,对应的T S H在治疗后一过性减低,随后逐步升高,治疗后6个月与治疗前比较差异存在统计学意义,与兰琳等1 4和丘昶儒等1 5的研究结果一致,本研究的观察对象在整个随访过程中T3、T4、F T3、F T4、T S H的水平均处于正常参考范围,提示微波消融短时间内没有对甲状腺功能造成明显损伤,但仍建议持续监测。与沈睿等1 6的研究结果一致,本研究的患者T G A b水平在治疗后1 d轻度升高,在术后1个月就已恢复到术前水平。T g是由甲状腺滤泡上皮细胞合成并分泌的大分子糖蛋白复合物,当甲状腺滤泡上皮细胞壁受损后可导致大量T g进入血液。本研究观察到,T g在治疗后2 4 h显著升高。在术后2 4 h进行观察,7 9.6%(7 4/9 3)的患者T g5 0 0 n g/m L,而后逐步降低,并 且 在 治 疗 后1个 月 略 低 于 治 疗 前 水 平。E R T U R K等1 7在研究中同样观察到T G在治疗后2 4 h明显升高,在治疗后6个月时T g水平降低(P0.0 0 1)。T GA b和T g变化提示在微波消融后,滤泡细胞被热消融破坏,T g快速释放入血,刺激产生免疫反应,引起T GA b的升高。通常,当甲状腺滤泡遭到破坏时,甲状腺过氧化物酶(T P O)暴露,会刺浆细4881L a b e l e dI mm u n o a s s a y s&C l i nM e d,N o v.2 0 2 2,V o l.2 9,N o.1 1胞产生A n t i-T P O,参与进一步的滤泡细胞损伤与破坏,导致甲状腺组织的免疫性损伤1 8。在随访过程中,各随访观察点a n t i-T P O水平均未出现明显波动(P=0.4 4 5),与X I A等1 9、E R TUR K等1 7和HE C K等2 0团队的研究结果一致。自身免疫抗体及T g的变化表明微波消融诱发的自身免疫损伤有限,具有良好的安全性。根据治疗后6个月时的以V R R5 0%为界限,对所有患者进行分组,观察甲状腺功能相关指标、性别、年龄、结节性质分布对于治疗效果影响。与穆正青等1 2也采用相同的分组方式,其研究结果认为F T4、T4和T S H水平是患者预后的独立危险因素,但本研究显示两组患者之间的甲状腺功能相关指标差异并不存在统计学意义。疗效良好组和疗效欠佳组仅在结节性质分布上存在差异(P=0.0 2 7),囊实性结节在疗效良好组占到7 3.1%。与孙永强等2 1的研究结果一致,本研究显示结节性质是微波消融治疗甲状腺良性结节不良预后的独立危险因素。针对实性结节在治疗过程中可以考虑适当增加消融能量,并延长随访时间进行疗效观察。综上所述,超声引导下的微波消融术是一种安全有效治疗良性甲状腺结节的微创方式,在治疗结节的过程中能有效保护甲状腺功能,患者更易接受,是传统开放性手术的有效补充,值得进一步推广和应用。参考文献1L E V I N ERA.C u r r e n t g u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o ft h y r o i dn o d u l e sJ.E n d o c rP r a c t,2 0 1 2,1 8(4):5 9 6-5 9 9.2YA S S AL,C I B A S E S,B E N S ON C B,e ta 1.L o n g-t e r ma s s e s s m e n to fa m u l t i d i s c i p l i n a r ya p p r o a c ht ot h y r o i dn o d u l ed i a g n o s t i ce v a l u a t i o nJ.C a n c e r,2 0 0 7,1 1 1(6):5 0 8-5 1 6.3HE G E D U 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