妇产科护理学重点.doc

【月经的临床表现】
月经周期：平均28天
月经持续时间及出血量：3~7d，30~50ml
【月经周期的调节】
月经周期调节轴：下丘脑-垂体-卵巢轴
卵巢的功能：产生并排出精子（卵泡的发育及成熟、排卵、黄体的形成及退化、卵泡闭锁）、合成并分泌激素（雌激素、孕激素、雄激素）
生殖功能：
1. 卵泡的发育及成熟
2. 排卵 时间:下次月经前14日
3. 黄体形成及退化 黄体功能：排卵后7～8日达高峰，14日左右萎缩

雌激素
孕激素
子宫平滑肌
肥大增生,收缩
松弛
内膜
增生
分泌
宫颈
松弛,黏液分泌增加、变稀
闭合,黏液分泌减少、变稠
输卵管
加强收缩
抑制收缩
阴道上皮
增生角化变厚
细胞脱落
乳腺
腺管增生
腺泡发育
卵泡发育
卵泡发育

下丘脑
正负反馈
负反馈
水钠潴留
促进
减少
代谢影响
骨代谢,脂代谢
体温升高
4. 卵泡闭锁
雌、孕激素的生理作用比较
【生殖器官的周期性变化】
（一）调节激素的周期性变化
1. 促卵泡素的变化（FSH） 排卵前24h ↑ ；持续24h；月经前 ↓
2. 促黄体生成素的变化（LH） 排卵前24h ↑ ；月经前↓
3. 雌激素的变化（E） 排卵前 ↑ 排卵后7～8d ↑ 月经前↓
4. 孕激素的变化（P） 排卵后7～8d ↑ 月经前↓
（二）子宫内膜的变化
增殖期：第5～14日，内膜修复快，逐渐生长变厚（卵泡期）。
分泌期：第15～28日，分泌雌激素和孕激素（黄体期）。
月经期：第1～4日（卵泡期）。
（三）子宫颈的变化
排卵前 ：量多，稀薄透明 羊齿植物叶状结晶 排卵后：量少，混浊黏稠 椭圆体结晶第四章四章 妊娠期妇女的护理
第一节 妊娠生理
【妊娠的定义】
是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。开始于卵子受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出。全过程约40周。
蜕膜的形成：妊娠期的子宫内膜称为蜕膜。底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜
【胎儿附属物的形成与功能】胎盘、胎膜、脐带、羊水
胎盘的构成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜
胎盘的功能：气体交换；供应营养；排出代谢产物；防御功能；合成功能（人绒毛膜促性腺激素（HCG）人胎盘生乳素（HPL）雌激素和孕激素）
胎膜由绒毛膜和羊膜组成
脐带：2条脐动脉，1条脐静脉，长约30～70cm，平均约55cm
羊水的来源：早期母体血清，晚期胎儿尿液； 正常足月妊娠羊水量1000～1500ml；羊水呈中性或弱碱性
羊水的功能：（1）保护胎儿；（2）保护母体
【胎儿的发育特点】
16周末部分孕妇自觉胎动； 20周末腹部检查可听见胎心音；24周末各脏器均已发育
28周末生活能力弱，加强护理可以存活；40周末发育良好，能存活，生长50cm体重约3400g
第二节 妊娠期母体变化
妊娠分期:
早期妊娠：妊娠12周末以前;中期妊娠：妊娠13～27周末;晚期妊娠：妊娠第28周以后
【妊娠期母体的生理变化】
1. 子宫
子宫体 小到大，12周超出盆腔，可在耻骨联合上方触及，宫腔容积由5ml增加到5000ml;子宫血液增加;子宫颈黏液栓，紫蓝色，变软;子宫峡部从1cm到7～10cm
2. 卵巢 不排卵,黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代
3. 输卵管 无明显肥厚，上皮变扁平
4. 阴道 着色 增厚 皱襞增多
5. 外阴 局部充血 增厚 色素沉着
6. 乳房 增大，充血;胀痛或刺痛;乳晕扩大，蒙氏结节
7. 心脏 心搏出量和血容量增加，心搏出量从10周开始增加，32-34周达到高峰
生理性贫血：血浆增加量多于红细胞增加量，使血液稀释，出现生理性贫血
仰卧位低血压综合征：孕妇长期仰卧位，可一起回心血量减少，心搏出量降低，血压下降。
第三节 妊娠诊断
【妊娠诊断】
早期妊娠诊断：停经；早孕反应（6周左右出现，HCG增多、胃酸分泌减少及胃排空时间延长有关）；尿频；乳房的变化（蒙氏结节）
妇科检查：子宫增大；黑加征（妊娠6-8周时，阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色，阴道检查子宫随停经月份逐渐增大，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不想连）
相关检查：妊娠试验；超声检查——确诊方法；宫颈黏液检查；黄体酮试验；基础体温测定
中晚期妊娠诊断：子宫增大；胎动：妊娠18~20周，3 ~5次/小时；胎心音：妊娠18~20周，120~160次/分，24周后躲在胎儿背侧听得清楚
相关检查：超声检查；胎儿心电图
【重要概念】
胎产式：胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系.纵产式(常见） 横产式 斜产式
胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。头先露 臀先露 肩先露
胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系
【预产期的推算】
末次月经（LMP）
××年××月××日
－ 3月
＋ 7日
＝预产期（EDC）
第四节 妊娠期管理
产前检查是监护孕妇的重要方式。产前检查的时间应从确诊为早孕时开始。
于20～36周期间，每4周检查一次。自妊娠36周起每周检查一次。
围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥ 35cm）至产后1周。
腹部检查：
四步触诊：目的：检查子宫的大小、胎产式、胎方位、胎先露以及胎先露是否衔接
方法
骨盆测量：
髂棘间径：伸腿仰卧位，髂前上棘外缘，23～26cm
髂嵴间径：伸腿仰卧位，髂嵴外缘，25～28cm
骶耻外径：左侧卧位，右腿伸直，左腿屈，曲第五腰椎棘突下凹陷处至耻骨联合上缘中点，18～20cm
坐骨结节间径，又称出口横径：仰卧位，两腿屈曲，双手抱双膝，两侧坐骨结节内侧缘间距，8.5～9.5cm
第五节 分娩的准备
【先兆临产】
假临产；胎儿下降感；见红（分娩即将开始的可靠征象）
第五章 分娩期妇女的护理
第一节 决定分娩的因素
【分娩的定义】
妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。
【决定分娩的因素】
产力（子宫收缩力 腹壁肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力）、产道（骨产道 软产道)、胎儿（大小 胎位 畸形）、待产妇的精神心理状态
产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量
子宫收缩力：(贯穿于分娩全过程)特点：节律性、对称性、极性、缩复作用
腹壁肌及膈肌收缩力：促使胎儿娩出；促使胎盘娩出
肛提肌收缩力：协助胎头内旋转、仰伸、娩出；利于胎盘娩出
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）、软产道
骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出
子宫下段形成：非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm
宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张
经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行
宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指；宫口开全时达10cm
第二节 正常分娩妇女的护理
分娩机制：胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。
【临产诊断】
规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴进行性子宫颈管消失、宫颈口扩张、胎先露下降。
【产程分期】
第一产程：（宫颈扩张期）规律宫缩开始到宫口开全，初产妇11-12小时，经产妇6-8小时
第二产程：（胎儿娩出）宫口全开到胎儿娩出，初产妇1-2小时，经产妇数分钟
第三产程（胎盘娩出）5-15分钟，不会超过30分钟
【第一产程妇女的护理】
（一）临床表现
规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”
宫口扩张：临产后规律宫缩的结果
胎先露下降：决定能否经阴道分娩的重要观察项目
胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时
潜伏期：规律宫缩至宫口扩张3cm，约需8h，不超过16h
活跃期：宫口扩张3cm到10cm，约需4h，不超过8h
正常胎心率120-160次/分
【第二产程妇女的护理】
临床表现：子宫收缩增强；胎儿下降及娩出
接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备
胎头拨露：胎头于宫缩时路出阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。
胎头着冠：当抬头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不在回缩。
【第三产程妇女的护理】
临床表现：子宫收缩（胎儿娩出后，宫底降至脐平）；胎盘娩出；阴道流血（<300ml)
新生儿Apgar评分法
体征
0
1分
2 分
每分钟心率
0
<100次
≥100次
每分钟呼吸
0
浅、慢、不规则
佳
肌张力
松弛
四肢稍屈曲
四肢屈曲，活动好
喉反射
无反射
有些动作
咳嗽，恶心
皮肤颜色
全身苍白
躯干红、四肢青紫
全身粉红
8-10 正常新生儿；4-7 轻度窒息；0-3 重度窒息
第六章 产褥期管理
第一节 正常产褥
【产褥期定义】从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期。一般为6周。
【产褥期妇女的生理变化】
（一） 生殖系统
子宫：变化最大；妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧主要变现为子宫体纤维的缩复、子宫内膜的再生、子宫颈恢复和子宫下段变化
子宫体肌纤维缩复：产后1周宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及
产后10日子宫降至骨盆内
产后6周子宫恢复正常妊娠前大小
产后第一天平脐，以后每日下降1-2cm
子宫内膜再生：产后第3周胎盘附着部位以外的子宫内膜基本修复，胎盘附着部位的内膜修复约需至产后6周
（二）乳房
主要变化泌乳，吮吸是保持不断泌乳的关键，不断排空乳房，也是维持泌乳的重要条件
（三）血液及其循环系统
妊娠期血容量增加，于产后2-3周回复至未孕；产后24小时心负荷加重易发生心力衰竭
（四）消化系统：易产生便秘和肠胀气
（五）泌尿系统
（六）内分泌系统：哺乳期月经复潮延迟，平均产后4-6月恢复排卵，哺乳期孕妇月经未来潮前仍有受孕可能
（七）腹壁的变化
产褥期妇女心理调适：
根据鲁宾研究结果，产后心理调适分期：依赖期：产后1～3日；依赖－独立期：产后3～14日；独立：产后2周至1个月
第二节 产褥期妇女的护理
【临床表现】
（一） 发热：产后24小时内体温稍升高，但不超过38℃，可能与产中过度疲劳、产程延长、机体脱水有关。
产后3-4日因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，可有37.8-39℃发热称泌乳热，一般持续4-16小时后降至正常
（二）恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液及坏死的蜕膜组织经阴道排出的液体
（三）会阴伤口水肿或疼痛：产后3日内出现局部水肿、疼痛，拆线后自然消失
（四）产后宫缩痛：产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛
（五）褥汗
（六）排尿困难及便秘
（七）乳房胀痛或皲裂
（八）乳腺炎
（九）产后压抑
【护理评估】
1．健康史
2．身心状况
体温： 正常；脉搏： 60-70次；呼吸：14-16次 ；血压： 平稳；产后出血<300ml
生殖系统：1. 子宫：宫缩痛；评估子宫大小
2. 会阴：切开创口
3. 恶露 4～6周，250～500ml；量及性状
血性：产后最初3日；浆液性：产后4～14日；白色：产后14日以后；
排泄系统：褥汗；泌尿增多和排尿困难（黏膜充血水肿；会阴切口疼痛；不习惯床上排尿）排便
【护理措施】
一般护理：（1）生命体征（2）饮食（3）排尿与排便（4）活动
症状护理：（1）产后2小时的护理
（2）观察子宫复旧及恶露
（3）会阴及会阴伤口的护理：1）会阴及会阴伤口的冲洗2）会阴伤口的观察3） 会阴伤口异常的护理
（4）乳房护理
子宫复旧护理：及时排空膀胱；按摩子宫；按医嘱给予宫缩剂；产后当天禁用热水袋
乳房护理：一般护理；平坦及凹陷乳头护理；乳房胀痛护理；乳腺炎护理；乳头皲裂护理；催乳护理；退乳护理
母乳喂养指导：评估母乳喂养产妇；提供母乳喂养知识；一般护理指导；喂养方法指导；出院后喂养指导
第三节 正常新生儿的护理
【概念】足月新生儿系指孕龄满37周至不足42周，出生体重≥2500g的新生儿。
新生儿期系指胎儿出生后断脐到满28日的一段时间。
【临床表现】
1. 体温改变：正常腋下体温为36～37.2℃
2. 皮肤、巩膜发黄：生理性黄疸
3. 体重减轻：7～10日恢复到出生时水平
4. 乳腺肿大及假月经
【处理原则】维持新生儿正常生理状态，满足生理需求，防止合并症的发生。

第七章 高危妊娠管理
第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理
一、胎儿窘迫
【定义】胎儿窘迫：胎儿在宫内有缺氧征象和酸中毒，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。
【病因】
母体因素：高血压、妊娠高血压、严重贫血、产程延长、子宫膨胀、长期仰卧、镇静剂使用不当等
胎儿因素：心血管功能障碍、贫血、严重感染
脐带、胎盘因素：脐带长度异常、缠绕、打结、胎盘植入
【病理生理】
缺氧初期通过自主神经反射，血压升高及心率加快；缺氧加重迷走神经兴奋，胎心率减慢；缺氧继续发展，缺血缺氧性脑病。主要表现胎动减少，晚期减速，甚至呼吸抑制，肠蠕动加快，括约肌松弛，胎便排出
【临床表现】
胎心音改变；胎动异常；羊水胎粪污染（Ⅰ度浅绿色、Ⅱ度黄绿色并混浊、Ⅲ度棕黄色稠厚）
根据临床表现分为急性胎儿窘迫（发生在分娩期）和慢性胎儿窘迫（发生在妊娠末期）
【处理原则】
宫口开全者：胎先露已达到坐骨棘平面以下3cm，助产经阴道娩出
宫口未开全者：吸氧、产妇左侧卧位
缩宫素因素者：停止使用缩宫素
慢性胎儿窘迫者，首先指导孕妇左侧卧位，间接给氧，积极治疗并发症或合并症，密切监护病情
【护理评估】
窘迫早期胎动过频，>20次/24小时如果缺氧危机是纠正或加重则胎动转弱且次数减少；胎儿轻微或慢性缺氧时，胎心率加快>160次/分，长时间或严重缺氧胎心率减慢。胎心率<100次/分提示胎儿危险
相关检查：胎盘功能检查（24小时尿E3值急骤减少30%-40%)；胎心监测；胎儿头皮血气分析<7.20
【护理要点】
左侧卧位、间断吸氧；每15分钟听1次胎心或进行胎心监护
做好术前准备、新生儿抢救准备
心理护理
二、新生儿窒息
【定义】新生儿窒息：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的一种紧急情况。
【病因】胎儿窘迫；胎儿呼吸道阻塞；颅内出血及呼吸中枢损伤；药物抑制
【临床表现】
轻度（青紫）窒息：Apgar评分4-7分，面部及全身皮肤呈青紫色，呼吸浅表或不规则，心跳规则且有力，心率减慢80-120次/分，对外界刺激有反应，喉反射存在，肌张力好，四肢稍屈
重度（苍白）窒息：Apgar评分0-3分，皮肤苍白，口唇暗紫，无呼吸或仅有喘息，心跳不规则，心率<80次/分且弱，对外界刺激无反应，喉反射消失，肌张力松弛
【处理原则】
以预防为主、及时抢救，早期预测，及时复苏，保暖监护，ABCDE复苏法
【护理要点】
配合医生进行ABCDE程序复苏：清理呼吸道，建立呼吸（正压人工通气），维持正常循环，药物治疗，评价
保暖：30-30度抢救台上抢救，维持肛温36.5-37
氧气吸入：鼻内插管给氧<2L/min;气压插管加压给氧维持呼吸30次/分
复苏后护理：保持气道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、体温，预防感染
母亲护理：情感支持
第八章 妊娠期并发症妇女的护理
第一节 自然流产
【定义】流产（abortion）：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。
早期流产：流产发生于妊娠12周以前者。
晚期流产：流产发生在妊娠12周至不足28周者。
分为自然流产（spontaneous abortion）或人工流产（artificial abortion）
【病因】
（一）胚胎因素（早期流产主要原因）染色体异常是自然流产最主要原因
（二）母体因素：全身性疾病、免疫因素、生殖器官异常、其他
（三）胎盘因素：滋养细胞的发育和功能不全是胚胎早期死亡的重要原因
（四）环境因素
【病理】流产过程是妊娠物逐渐从子宫剥离，然后排出子宫
妊娠<8周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固¾®妊娠产物多数可以完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。
妊娠8～12周：胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固¾®妊娠产物往往不易完整分离排出。
妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。
【临床表现及处理原则】
主要临床症状：停经、腹痛、阴道出血
（一） 先兆流产：停经后出现少量阴道流血，量<月经、微腹痛、腰痛、腰坠
妇科检查：子宫大小与停经周期数相符合，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出
处理原则：卧床休息、减少刺激、必要时给予对胎儿危害小的镇静剂、保胎（防盲目）
（二） 难免流产：阴道流血量增多、阵发性腹痛加重
妇科检查：子宫大小与停经周期数相符合或略小、宫颈口已扩张，但组织尚未排出、羊水流出、胚胎组织堵于宫口。一旦确诊，尽早排空宫内组织、防出血和感染。
（三） 不全流产：妊娠物部分残留宫内，阴道持续流血。严重时可引起失血性休克，下腹痛减轻
妇科检查：子宫小于停经周数、宫颈口已扩张、胚胎组织堵于宫口、妊娠产物已排出到阴道内部分仍留在宫腔内。一旦确诊，及时排空宫腔内容物。
（四） 完全流产：阴道流血逐渐停止，腹痛消失。
妇科检查：子宫接近正常大小或略大、宫颈口已关闭。一般无需特殊处理。
（五） 稽留流产：是指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。妊娠后宫体不增大，早孕反应消失或胎动消失。
妇科检查：子宫大小小于妊娠周数、宫颈口关闭，听诊不能闻及胎心。一旦确诊及时促使宫内物排出。
（六）习惯性流产：指自然流产连续发生3次或以上者，多发生于同一妊娠月份。
预防为主；查明原因；保胎应超过发生流产的月份。
【护理措施】
1. 先兆流产孕妇的护理：认真执行医嘱；提供生活护理；稳定情绪
2. 妊娠不能再继续者的护理：配合终止妊娠手术；监测生命体征；防治感染
3. 预防感染
4. 健康指导：识别诱因，提供相关信息
第二节 异位妊娠
【定义】受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠（ectopic pregnancy ），习称宫外孕。
【病因】
（一）输卵管炎症（主要原因）
（二）输卵管发育不良或功能异常
（三）受精卵游走
（四）辅助生殖技术
（五）其他（内分泌失调、神经功能紊乱、输卵管手术、子宫内膜异位）
【病理】
（一）输卵管妊娠流产（tubal abortion）多见于输卵管壶腹部，发病多在妊娠8-12周
（二）输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周
（三）陈旧性异位妊娠
（四）继发性腹腔妊娠
（五）持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy）
【临床表现】
1. 停经 6～8w左右出现不规则阴道流血
2. 腹痛（主要症状）未流产前一侧下腹部隐痛或算账感，流产或破裂时一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐
3. 阴道流血不规则流血，色暗红或深褐，一般不超过月经量
4. 晕厥与休克 程度与阴道出血量不成正比
5. 腹部包块
【处理原则】以手术为主，其次药物治疗
相关检查：
腹部检查：腹膜刺激征、移动性浊音
盆腔检查：漂浮感；小包块及轻压痛；宫颈抬举痛或摇摆痛。
阴道后穹隆穿刺：简单可靠的辅助诊断手段。
妊娠试验：动态观察血HCG变化极为重要
超声检查
腹腔镜检查：早期病人或诊断困难病人
子宫内膜病理检查
【护理措施】
（一）接受手术治疗病人的护理
1．积极做好术前准备 2．提供心理支持
（二）接受非手术治疗病人的护理
1．严密观察病情 2．加强化学药物治疗的护理 3．指导病人休息与饮食 4．监测治疗效果
第四节 妊娠期高血压疾病
概念：妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）是妊娠期特有的疾病。
包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。
其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合征。
【病因】
（一） 易发因素：初产妇、年轻初产妇（<20岁）或高龄产妇（>35岁）、精神过度紧张、寒冷季节或气温变化大、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、体型矮胖、子宫张力过高、家族史
（二）病因学说：免疫学说；子宫-胎盘缺血缺氧学说；血管内皮功能障碍；营养缺乏及其他因素
【病理生理】基本的病理生理变化全身小动脉痉挛( vasospasm )
【临床表现】
高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高， ≥140/90mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。
蛋白尿：出现略迟于血压升高。
水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。
【临床表现及分类】
分类
临床表现
妊娠期高血压
BP≥140/90mmHg,妊娠期出现,并于产后12周内恢复正常;尿蛋白(-);可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。
子痫前期
妊娠20周后BP≥140/90mmHg,且蛋白尿≥300mg/24h或
(＋) （30mg/dl）。可伴有上腹部不适、头痛、视力
模糊等症状。
子痫
子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释
慢性高血压并发子痫前期
妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿≥300mg/24h
妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小板<100×109/L
妊娠合并慢性高血压
妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg
妊娠20周后首次诊断高血压，并且高血压持续至产后12周未恢复
处理原则：镇静（地西泮）、解痉（硫酸镁）、降压（利托普利）、利尿（呋塞米、甘露醇）、适时终止妊娠
相关检查：血液检查
尿常规检查——尿蛋白反映疾病严重程度
眼底检查——动静脉管径比例反映全身小血管痉挛程度
【护理措施】
（一）妊娠期高血压疾病的预防指导
加强孕期教育
进行休息及饮食指导：左侧卧位休息
开展预测性诊断：在妊娠中期进行
平均动脉压(20～28w)：(收缩压+舒张压´2)¸3≥85mmg
翻身试验(28～32w)：仰卧位舒张压较左侧卧位≥ 20mmg
血液流变学试验：低血容量及血液黏度高者
（二）一般护理
1. 保证休息：10小时以上，左侧卧位
2. 调整饮食：足够蛋白质、补充维生素、铁、钙
3. 密切监护母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白
4. 间断吸氧
（三）用药护理
硫酸镁的用药途经：肌内注射、静脉给药
硫酸镁的毒性反应：治疗浓度和中毒浓度接近
首先表现：膝反射减弱或消失，继而抑制呼吸和心肌，全身肌张力减退；控制滴速：<2g/h
应用硫酸镁的注意事项
1）用药前及用药期间监测
监测血压；膝腱反射存在；呼吸不少于16/分；尿量每小时不少于25ml（或不少于600ml/24h）
2）床边准备10%葡萄糖酸钙
3）用药期间监测胎心
（四）子痫病人的护理
1. 协助医生控制抽搐，首选硫酸镁
2. 专人护理，防止受伤，头低侧卧位
3. 减少刺激，以免诱发抽搐
4. 严密监护
5. 为终止妊娠做好准备
（五）妊娠期高血压孕妇的产时及产后护理
1. 若决定经阴道分娩，需加强各产程护理
2. 开放静脉，测量血压
3. 继续硫酸镁治疗，加强用药护理
（六）健康指导
第五节 前置胎盘
【定义】妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称前置胎盘（placenta previa）。
【病因】子宫内膜发育不良；胎盘面积过大或胎盘形状异常；受精卵发育迟缓；宫腔形态异常；其他原因
【临床表现及分类】
1. 症状
无痛性阴道流血：无诱因、无痛性、反复（典型症状）
贫血、休克。
胎位异常。
其他：产后出血。
2. 体征
贫血貌；胎位清楚；宫缩有间歇期；胎盘杂音；胎心正常；子宫软无压痛
1. 完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内。
2. 部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
3. 边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。
【处理原则】制止出血、纠正贫血和预防感染。
期待疗法（非手术治疗）适于妊娠不足36周或估计体重小于2300G，阴道出血不多，全身状态良好
终止妊娠（手术疗法） 剖宫产。
相关检查：产科检查；B超（确诊）；阴道检查；产后检查胎盘和胎膜（陈旧血块附着或胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm。）

幻灯片75
【护理措施】
终止妊娠者注意事项：术前准备：备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备。
期待疗法者注意事项：
保证休息，减少刺激；纠正贫血；监测生命体征，及时发现病情变化；预防产后出血和感染；健康教育
第六节 胎盘早期剥离
【定义】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥（placental abruption)。
【病因】
（一） 血管病变（主要原因） 如重度子痫前期。
（二）机械性因素 如外伤、脐带过短、羊膜腔穿刺。
（三）子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压 静脉压升高 胎盘后血肿 胎盘早剥
（四）子宫内压力突然下降
（五）其他
【类型及病理生理】
显性剥离/外出血型: 属于轻 型
隐性剥离/内出血型: 属于重 型
混合性出血： 子宫胎盘卒中
【临床表现】
1. 腹痛 妊娠晚期突发性持续性腹痛。
2. 阴道流血 为有痛性出血;贫血程度与外出血量不相符。
3. 子宫强直性收缩 压痛明显、胎位不清。
4. 皮肤、黏膜有出血倾向 DIC征象。
I度 剥离面积小，可无自觉症状，子宫大小与孕周相符，产后检查胎盘母体面有血凝块及压迹可确诊
II度 剥离面积1/3，持续性腹痛，阴道流血量少或唔阴道流血，子宫大于孕周，胎位清楚，胎心率正常
III度 剥离面积1/2，持续剧烈腹痛伴腹胀，严重时出现休克表现，子宫大于孕周，宫体呈持续收缩状态，坚硬如板，全腹压痛，胎位不清，胎心异常或消失
【处理原则】纠正休克；及时终止妊娠；防治并发症
【护理措施】
（一）纠正休克，改善病人一般情况，补充血容量
（二）严密观察病情变化，及时发现并发症
（三）为终止妊娠做好准备
（四）预防产后出血 分娩后及时给予缩宫素，并配合按摩子宫
（五）产褥期护理 加强营养，纠正贫血
第九节 胎膜早破
【概念】胎膜早破（ premature rupture of membranes， PROM ）是指在临产前胎膜自然破裂。
【病因】
下生殖道感染；胎膜受力不均；羊膜腔内压力升高；营养因素；宫颈内口松弛；细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α升高；机械性刺激
【临床表现】
孕妇突感有较多液体自阴道流出，可混有胎脂及胎粪，继而少量间断性排出，无腹痛
肛查时如将胎先露向上推移可见阴道流液增多
阴道窥器检查可见后穹窿液体积聚或液体从宫颈口流出
【处理原则】预防发生感染和脐带脱垂等并发症
相关检查
1．阴道液酸碱度检查：阴道液PH4.5-5.5，羊水7.0-7.5，尿液5.5-6.5
2．阴道液涂片检查：羊齿植物样结晶
3．羊膜镜检查：看不到羊膜囊可确诊
4．胎儿纤维结合蛋白（fetal fibronectin，fFN）测定
5．羊膜腔感染监测
【护理措施】
（一）脐带脱垂的预防及护理：绝对卧床，左侧卧位，抬高臀部
（二）严密观察胎儿情况
（三）积极预防感染：保持外阴清洁，破膜后12小时给予抗生素预防感染
（四）健康教育
第十章 异常分娩妇女的护理
异常分娩（abnormal labor）：又称难产，主要特征产程进展异常及分娩过程受阻，导致产程延长，增加分娩期母儿并发症，严重者危及母儿生命。
第一节 产力因素
一、子宫收缩乏力
【病因】
精神因素：干扰中枢神经系统正常
产道与胎儿因素：骨盆异常、胎位异常
子宫因素：过度膨大、多次分娩、急慢性炎症
内分泌失调：雌激素、缩宫素、前列腺素合成分泌减少
药物影响：大剂量镇静剂、镇痛剂、麻醉剂
其他：营养不良、贫血、膀胱直肠充盈
【临床表现】
1. 协调性子宫收缩乏力：宫缩持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩小于2次/10分钟。收缩高峰时，宫体隆起不明显
2. 不协调性子宫收缩乏力：子宫收缩极性倒置，宫缩兴奋点不起源于子宫角
3. 产程曲线异常：潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞、第二产程延长、第二产程停滞、胎头下降延缓、抬头下降停滞、滞产
【对母儿影响】
1. 对产妇的影响：体力损耗、产伤、产后出血、产后感染
2. 对胎儿、新生儿的影响：胎儿宫内窘迫、手术干预及产伤机会增多、新生儿颅内出血发病率及死亡率增加
【处理原则】
1. 协调性子宫收缩乏力：首先应寻找原因，针对原因进行恰当处理
2. 不协调性子宫收缩乏力：首先调节不协调性子宫收缩的节律性及极性，使之恢复至协调性宫缩，然后按协调性子宫收缩乏力处理
【护理措施】
1. 协调性子宫收缩乏力者
（1）第一产程的护理：
1）改善全身情况：保证休息，必要时镇静；充分补充营养、水分、电解质；保持膀胱直肠空虚
2）加强子宫收缩：针刺穴位；人工破膜；静滴缩宫素
3）剖宫产术前准备
（2）第二产程的护理：密切观察胎心、宫缩、胎先露下降情况，做好阴道助产和新生儿抢救的准备
（3）第三产程的护理：预防产后出血及感染
二、子宫收缩过强
【病因】： 软产道阻力小；缩宫素应用不当； 子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性宫缩过强
【临床表现】
1. 协调性子宫收缩过强
2. 不协调性子宫收缩过强
（1）强直性子宫收缩 （2）子宫痉挛性狭窄环
第二节 产道因素
【骨产道异常及临床表现】
骨盆入口平面狭窄 我国常见
单纯扁平骨盆（simple flat pelvis） 佝偻病性扁平骨盆
中骨盆及骨盆出口平面狭窄
漏斗骨盆（funnel shaped pelvis） 横径狭窄骨盆
骨盆三个平面狭窄 
均小骨盆（generally contracted pelvis）
畸形骨盆
【软产道异常及临床表现】
1. 外阴异常
2. 阴道异常：阴道纵隔、阴道横膈、狭窄、尖锐湿疣
3. 宫颈异常：外口粘连、宫颈水肿、宫颈瘢痕、宫颈局部肿瘤
【处理原则】综合判断，选择合理的分娩方式
第三节 胎儿因素
【胎位异常及临床表现】
持续性枕后位；
臀先露：最常见的异常胎位（胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、新生儿产伤；围生儿死亡率高（枕先露的3～8倍））
肩先露
面先露
【胎儿发育异常及临床表现】
巨大胎儿：胎儿体重达到或超过4000g者。
胎儿畸形：脑积水
【对母儿的影响】
对母体的影响：产程延长；手术产机会增加；软产道损伤；形成生殖道瘘；宫颈撕裂
对胎儿及新生儿的影响：胎膜早破、脐带脱垂；胎儿窘迫、胎儿死亡；新生儿窒息、外伤，
【护理措施】
加强孕期保健，通过产前检查及时发现并处理异常情况
有明显头盆不称、胎位异常或确诊为巨大儿的产妇，做好剖宫产准备
选择阴分娩者：
保持良好的营养状况，不要过早用力
防止胎膜早破：少活动、少做肛查、禁灌肠
协助医师做好阴道助产及新生儿抢救的准备心理护理第十一章 分娩期并发症妇女的护理
第一节 产后出血
【定义】胎儿娩出后24小时内出血≥ 500ml
【病因】
子宫收缩乏力： 常见 70％～80％
a. 全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；临产使用过多镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂；产妇合并急慢性疾病
b. 局部因素：子宫过度膨胀；子宫纤维发育不良；子宫肌壁损伤；子宫水肿或渗血；胎盘早剥、胎盘前置
胎盘因素：胎盘滞留、胎盘黏黏或植入、胎盘部分残留
软产道裂伤
凝血机制障碍
【临床表现】
阴道流血过多及因失血引起休克的症状和体征
症状：面色苍白、出冷汗，主诉口渴、心慌、头晕，呼吸急促、烦躁不烦，软产道损伤者尿频或肛门坠胀感
体征：血压降低、脉搏细数，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬；血液积存或子宫已剥离而滞留于子宫腔内者，宫底可升高
阴道流血特点：胎盘娩出后出血、阵发性血流量增多
【处理原则】针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防治感染
相关检查：评估产后出血量：目测、面积、称重、容积等
测量生命体征与中心静脉压：体位改变时收缩压下降>10mmHg，脉率增加>20次/分，血容量丢失20%-25%；中心静脉压<2cmH2O，右心充盈压力不足
腹部检查：排除宫缩乏力
实验室检查
【护理措施】
（一）预防产后出血
1. 妊娠期：加强孕期保健，定期接受产前检查；对高危妊娠者，应提前入院
2. 分娩期：第一产程密切观察产程进展，防止产程延长
第二产程严格执行无菌操作；肩娩出后立刻肌注或静脉滴注缩宫素
第三产程正确处理胎盘娩出和观察出血量
3. 产褥期产后2小时内，密切观察产妇子宫收缩情况、阴道出血和会银伤口情况；及时排空膀胱；早期哺乳；产后出血的高危产妇保持静脉通畅
（二）针对原因止血，纠正失血性休克，控制感染
子宫收缩乏力：（1）按摩子宫（2）应用宫缩剂（3）宫腔纱布填塞法（4）结扎盆腔血管（5）髂内动脉或子宫动脉栓塞
胎盘因素：及时取出胎盘，检查胎盘胎膜完整性，必要时刮宫
软产道损伤：缝合
凝血功能障碍者：输血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原
失血性休克护理：及早补充血容量；平卧、吸氧、保暖；严密观察病情；按医嘱给予抗生素
（三）心理护理与健康教育
第十三章 女性生殖系统炎症病人的护理
第一节 概述
【女性生殖系统的自然防御功能】
1. 外阴 鳞状上皮，大阴唇自然合拢
2. 阴道 阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，（阴道杆菌）酸性环境pH值 3.8～4.4，具有自净作用
3. 子宫颈 黏液栓
4. 子宫内膜 周期性剥脱
5. 输卵管 单向蠕动
6. 生殖道的免疫系统
【病因】易受污染、易受损伤、特殊生理时期防御功能收到破外
【病原体】葡萄球菌、链球菌、阴道毛滴虫、假丝酵母菌、苍白密螺旋体、沙眼衣原体
【传染途径】上行蔓延、血行播散、淋巴扩散、直接蔓延