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河南省医院管理年活动实施细则

57
2020年4月19日
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河南省 医院管理年活动实施细则

序 号
评 价 项 目
分 值
1
提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性
745分
2
改进服务流程，改进就诊环境，方便病人就医
95分
3
提高服务意识，改进服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系
65分
4
加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用
30分
5
严格医药费用管理，杜绝不合理收费
40分
6
加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风
25分
合 计

1000分

河南省 医院管理年活动实施细则
评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性（745分）
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示（10 分）

1.1（2分）医疗机构及科室（包括中心、研究室等）命名规范

1.2（5分）医院规章制度及岗位职责健全

1.3（2分）无科室租赁外包、与企业合作等情况

1.4（1分）按照卫生部《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医师外出会诊管理暂行规定》建立相关制度

发现一处不规范不得分

制度不健全或未及时更新扣1分，现场提问，1人回答不全扣1分

有外包或合作不得分

查相关制度和落实情况，无制度或落实不到位不得分

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评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准
2. 加大医院院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改进医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施
（25分）
2.1（1分）有保证医疗质量、医疗安全的工作制度、计划及阶段性工作重点；针对重点工作有督导、有落实，针对存在问题有持续改进措施

2.2（2 分）院领导定期专题研究医疗质量工作。以医疗质量、医疗安全工作为主题研究工作会议每月不少于1次

2.3（1分）落实院长查房制度(每月≥1次），有记录

2．4（1分）强化院长管理责任。以加强和改进医院管理，维护公益性质为主要职责，院领导不兼任科室管理工作

2.5、（15分）贯彻执行《河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行）》（豫卫医〔 〕27号），护理人力资源配置满足患者安全及护理工作的需要
①（5分）护士总数占卫生技术人员的50％，医生护士之比1：2

②（10分）临床护理人员配置：病房实际开放床位与病房护士之比≥1：0.4，重症监护床位数与重症监护室护士1：2.5－3

2.6、（5分）工作场所及病房严禁使用非医院配置的电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。现场检查
落实不到位不得分

缺少一次扣1分

不符合要求不得分，少一次扣0.5分

核查相关文件、询问有关医务人员，不符合要求不得分

不符合要求不得分

每少一人扣2分

发现违规使用不得分
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扣分标准
3、全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度
（10分）
3．1（2分）贯彻落实卫生部《关于全面推进医院院务公开指导意见》（卫医发[ ]424号），健全领导组织，制定实施细则并认真落实

3．2（5分）按照向社会、患者、内部职工推行院务公开所要求的内容，逐项落实，采取多种载体形式公示到位
①、向社会公开的医院院务主要内容
a、医疗服务信息
—医院依法执业登记的主要事项：名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位；职能科室位置
—主要卫生技术人员依法注册基本情况，或提供查询服务
—门诊、急诊、住院的就诊程序，医师、护士安排
—工作人员上岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌
b、医疗服务价格信息
常规医疗服务价格、常见药品和高值医用耗材的价格，或提供服务项目价格的查询服务
c、行业作风建设情况
—加强医德医风建设的主要规定
—医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话

一项不符合要求扣1分

查十一项内容公示情况，一项未公示扣1分

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扣分标准

②、向患者公开的医院院务主要内容
a、收费信息
—住院患者实行费用“每日清”制度，医院每天经过适当方式向患者提供药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或提供费用查询服务，出院时提供总费用清单
—为门诊患者提供费用清单
b、按照《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或复制服务
③、向内部职工公开的医院院务主要内容
a、医院重要人事任免、重大建设项目安排、重大改革和发展规划及大额度资金使用情况；
b、年度财务预、决算主要情况
c、国家重点监控的药品使用情况
d、岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，薪酬体系
e、纠正行业不正之风投诉信箱、电话
f、领导班子建设和党风廉政建设情况
④、医院院务公开的形式
a、 在门诊、病房以及公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏
b、 编印、发放各类资料
c、 经过院内局域网、自有非商业性网站或政府官方网站公开
d、 设立电子触摸查询装置、查询电话
e、 建立院领导接待日制度、院务公开投诉信箱等
3.3（1分）建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度
3.4（2分）检查公示制度执行情况，对违规人员进行公示

未建立制度不得分
未按制度执行扣1分，发现1起未公示扣1分
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4．健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理（40分）
4.1(5分) 有全省统一的医疗核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、技术准入制度、病历管理制度）。考核职能部门、临床医护人员对核心制度的掌握情况；每月针对核心制度落实情况组织一次检查考核，结果在院内公示

4.2(5分) 检查病区交接班、死亡病例讨论、疑难病例讨论记录本和术前讨论病历记载，核查制度的落实情况

4.3(20分) 检查运行病历、危重抢救病历和死亡病历、单病种病历，核查三级医师查房制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、会诊制度、查对制度、新技术准入制度、病历管理制度的落实情况

4.4(10分) 依据卫生部《病历书写规范》、河南省《医疗文书规范与管理》、《医疗文书规范与管理》（补充规定），每月组织一次医疗文书质量评价，评价结果院内公示并与奖惩挂钩
少一次扣3分，未公示一次扣2分，一人不掌握扣1分

无相应记录本扣2分，一项无记录扣1分，内容不规范或无签名一项扣0.5分

一项制度未落实扣5分；相关记录不规范或有缺项一处扣1分；发现一份丙级病历扣10分

评价缺少一次扣3分，一次未公示扣2分；评价内容一处有缺项扣1分

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扣分标准
5、根据医院功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练（50分）
5.1（10分） 对全院人员进行法律法规知识培训，不合格者不得上岗。现场考核院领导班子成员、有关职能部门负责人、科主任、护士长及医护人员对应知卫生法律、法规和医院管理年活动要求的掌握情况

5.2(2分) 按照卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发〔 〕66号）要求，对执业地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，并与医师年度考核情况相衔接。查相关资料

5.3（3分） 检查“三基三严”训练制度、措施和当年考核记录

5.4(25分) 检查临床科室医疗专业人员体格检查和临床基本技能操作掌握情况

5.5(10分) 检查住院病历和运行病历中各种诊疗操作记录

年全员培训不少于2次，少1次不得分

未进行评定不得分，原始资料不完整扣1分

无训练制度和措施不得分，落实不到位扣3分，无当年试卷和考核记录扣2分

一人一项不合格扣3分，一人一项不规范扣2分

缺少一项操作记录扣3分，操作记录有一处重要缺项扣1分，有一般缺项扣0.5分

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评价内容与评分依据
扣分标准
6、坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品，继续实行三级医疗同类医学检验、医学影像检查结果互认（45分）
6.1(10分) 查住院病历病种诊疗常规的落实情况，检查项目合理，无重复检查，诊断及时准确，治疗方案合理

6.2（5分）查住院病历中同级医院同类医学检验和影像检查结果互认的执行情况（经临床副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外）

6.3（20分）严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床应用水平

6.3（5分） 查单病种限价病历的检查项目和治疗合理性

6.4（5分） 检查高值耗材（一次性导管、支架，一次性吻合器械〔全套〕，骨科植入性材料等）和贵重药品（单位价格≥200元）使用的合理性和登记情况

检查项目一项不合理扣1分；重复检查一份病历扣3分，诊断延迟一份病历扣3分

发现一项未执行互认扣1分

查住院病历，未按《抗菌药物临床应用指导原则》用药发现一处扣3分，一项不合理扣1分

发现一项不合理扣1分

发现一项使用不合理扣2分，登记不全扣1分

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扣分标准
7、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方
执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平
培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与要害事故的监测与报告（70分）
7.1（5分） 贯彻执行《处方管理办法》（卫生部第53号部长令）及《河南省整顿和规范药品市场秩序加强合理用药专项工作实施方案》（豫卫医〔 〕105号）规定，根据本机构性质、功能、任务，制订药品处方集

7.2（10分）建立并完善处方权审批制度、处方评价制度，有医师签名留样或专用章备案。按照《河南省医疗机构不合格处方评判标准（试行）》（豫卫医[ ]45号）定期评价处方，有相应的检查和奖惩记录

7.3（15分）按照《处方管理办法》要求检查门诊处方。查处方书写规范化情况，重点检查处方通用名书写情况及合理用药情况。

7.4（6分）按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型、口服剂型和处方组成类同的复方制剂各不得超过2种。查药品购进情况

7.5（3分）根据《处方管理办法》要求，对医师和药师开展全员教育和培训。查培训计划、原始记录及签到册

未建立处方集不得分，处方集不完善扣2分

无处方权审批制度、处方评价制度扣5分，无签名留样发现一人扣1分；缺一季度处方评价处理记录扣1分

发现一张不规范处方扣1分

一种通用名称注射和口服药品或组成类同的复方制剂超过2种扣2分。

无原始教育培训计划及记录不得分，无考核记录扣1分

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评价内容与评分依据
扣分标准

7.6（6分）药师以上专业、技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药及安全用药指导；药士从事处方调配工作。查处相关人员的资质，核对其签名留样

7.7（6分）建立临床药师评价病历制度。临床药师每月抽查出院病历，评价抗菌药物应用的合理性，并按规定处罚。查制度的落实情况及原始评价和处罚结果

7.8（4分）有医院抗菌药物临床分级应用实施细则，有检查执行记录

7.9（10分）有抗菌药物应用专题分析。有抗菌药物动态监测及超常预警措施，有对过度使用抗菌药物行为的检查和处罚记录

7.10（5分）按照《河南省药品不良反应报告和监测管理办法实施细则》（豫食药监字〔 〕283号）要求，建立药品不良反应报告和监测制度及网络体系，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告

一人无资质扣2分，一张处方签名与留样不符扣1分

未建立评价病历制度、无原始评价和处罚结果不得分，评价缺一月扣0.5分

无细则扣4分，无记录扣3分

无专题分析不得分；无监测预警措施扣5分，无检查和处罚记录扣5分

未建立制度不得分，无监测记录扣3分，漏报一次扣2分
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评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准

贯彻执行《关于进一步加强护理管理工作的意见》（豫卫医〔 〕26号），加强护理管理，提高护理服务水平

8、在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量（170分）
8.1 护理质量管理制度执行情况（6分）
随机查看护理部、科室和病区护理质量检查原始记录及总结，要求每月对质量缺陷进行分析、查找原因，制定整改措施，并进行跟踪监控。检查结果在全院护士长会上反馈，有记录。十项护理质量：基础护理、重危患者护理、整体护理、消毒隔离、病房管理、护理文书、急救物品、核心护理制度、各种等、统计、护理技术操作，一级质控组每月全面检查，二级以上质控组每月检查项目不少于3项，每季度全面检查一次

8.2 护理差错、事故报告制度执行情况（3分）
查看护理部、病区护理差错登记及报表相对应，有原因分析、定性、处理意见和防范措施

8.3 查对制度落实（2分）
查医嘱查对登记本。要求班班查对、每天总查对、每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名

8.4 护理突发事件应急预案及处理程序（4分）
抽查应急预案和处理流程（输血、输液反应、猝死、休克等）文字资料，并提问2名护士或护士长

一项不符合要求扣0.5分，每级质控2分

一项不符合要求扣0.5分

一项不符合要求扣0.5分，扣完为止

少一项扣1分，回答不出扣2分
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扣分标准

8.5 护理管理人员培训、护士培训及操作情况（25分）
①护理管理人员培训情况，查登记（有省级以上培训证或学分证，每年不低于护理管理人员总数的30％）（3分）

②护士“三基三严”培训情况，查培训计划、记录;（2分）

③依据护理技术操作规程，随机抽考护理管理人员及护士4人，90分合格。（20分）

8.6 护理文书书写质量，符合《河南省医疗机构临床护理质量评价标准与方法》及河南省《医疗文书规范与管理》补充规定要求。随机抽查病区2份运行病历（10分）
①医嘱单：要求医嘱执行及时、准确、签字规范、无漏项
②体温单：项目齐全、准确，页面清洁、整齐，绘制美观，时间、数值准确，填写方法正确
③护理记录单：符合《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》及河南省《医疗文书规范与管理》补充规定要求
④手术护理记录单（含术前访视记录）：记录符合要求，对围手术期患者要有规范的术前访视

做不到不得分，每低于10％扣1分

一项不符合要求扣1分

一人5分，不达标不得分

一项不符合要求扣1分，一份病历5分

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扣分标准

8.7 随机抽查4位一级护理患者的基础护理和专科护理措施落实情况（40分）
① 患者头发、口腔、皮肤清洁无异味
② 床单位清洁、平整、舒适
③ 各类管道通畅、位置正确
④ 患者卧位符合疾病护理要求
⑤ 病情观察及时准确
⑥ 护理措施到位，无护理并发症等

8.8 密切观察危重患者病情变化，正确实施治疗和护理措施，随机提问4名责任护士对患者病情掌握情况（40分）
① 一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）
② 主要诊断
③ 主要病情（住院原因及当前身体状况，如：临床表现、饮食、睡眠、活动运动情况、大小便、心理状况）
④ 治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）
⑤ 主要辅助检查的阳性结果
⑥ 主要护理问题
⑦ 观察重点及护理措施

一项做不到扣1分，如有护理并发症不得分，一位患者10分

一项不了解扣2分，一人10分

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扣分标准

8.9 按照整体护理观念为患者提供康复和健康指导（20分）
① 提问患者健康教育效果，评价内容：
A患者住院须知（包括科主任、护士长、主管医生、责任护士、病房环境及住院探视制度）
B疾病相关知识
C用药知识
D饮食知识
E特殊检查注意事项告知
F出院指导
② 健康教育覆盖率100%，知晓率90%

8.10 病房管理（10分）
① 病房环境清洁、整齐、安静、舒适、安全； 病房内物品摆放统一、固定
② 严格执行住院管理制度
③ 定期召开工休座谈会，对患者提出的意见和建议有记录、处理结果及反馈意见
④ 严格执行探视、陪护制度
⑤ 医务人员着装整齐、清洁，文明礼貌用语

8.11 护理服务质量问卷调查（满意度≥90%）（10分）
随机抽10位住院患者进行问卷调查

覆盖率不达标扣10分，知晓率低一个百分点扣1分，低于80%不得分

一项不符合要求扣2分

每下降1个百分点扣1分，低于85%不得分

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评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准
9、加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理（10分）
9.1（4分）按照卫生部《大型医用设备配置与使用管理办法》申请大型设备的配置许可，按规定审批并进行论证。抽查大型设备（10万元以上）档案

9.2（6 分）严格贯彻执行国务院《人体器官移植管理条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》（卫医发〔 〕94号）、《卫生部关于印发肝脏、心脏、肺脏移植技术管理规范的通知》（卫医发〔 〕243号）及《河南省人体器官移植技术临床应用评审细则（试行）》（豫卫医〔 〕70号），规范器官移植技术临床应用管理，确保提供的人体器官移植医疗服务安全、有效
① 有符合卫生部人体器官移植技术管理规范规定的本院注册执业医师和与开展的人体器官移植相适应的其它专业技术人员

② 有符合卫生部人体器官移植技术管理规范规定的、与开展的人体器官移植相适应的设备、设施

③ 有完善的技术规范和管理制度并贯彻执行

无可行性论证报告一例扣1分，未按规定申请配置许可不得分

一处不符合要求扣2分，未经核准违反法律法规，违规开展人体器官移植技术倒扣10分

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评价内容与评分依据
扣分标准
10、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治 （55分）
10.1（35分）急诊科（室）的科学、合理、规范救治：
⑴（4分）急救领导组织健全，急诊科独立设置，综合医院至少设内、外科诊室、急诊抢救室（洗胃室）、清创缝合室、治疗室、注射室、观察室、处理室等；三级医院必设急诊重症监护室；人员配备合理，能满足急诊工作需要

⑵（2分）急诊科值班医师由本院医师（毕业三年以上）担任。核查值班医师原始在岗情况排班表

⑶（5分）医务人员能胜任急诊抢救工作。考核急诊科医务人员心肺复苏技能及呼吸机、除颤器、洗胃机等的规范使用

⑷（10分）依据《河南省医疗机构急诊科（室）建设基本标准（试行）》（豫卫医【 】115号），检查急救设施、急救药品及急救物品完好率100％
①救护车处于应急状态，其车载主要抢救设备和物品齐全（担架、氧气、急救箱、抢救药品、抢救物品等）
②急救器材、设备、药品、物品完好、清洁，专人管理、定位放置、定期检查，处于功能状态，定期保养、维修、消毒
③必备抢救设施和抢救物品配置标准：
抢救药品（根据专科特点配备）、除颤仪、心电监护仪、洗胃机、呼吸机、血气分析仪、氧气（含流量表、湿化瓶等）、吸痰器、抢救车（车内常见抢救药品、抢救物品齐全）、按压板（硬析床者可免配）
常备抢救包：气管切开包、腹穿包、胸穿包、腰穿包、导尿包、深静脉穿刺包（留置针）、清创缝合包、接生包、抢救包（内有开口器、舌钳、压舌板等）、气管插管全套物品

一项不符合要求扣2分

发现低年资医师或进修医师独立值班不得分；一人不在岗扣1分

一人不规范扣1分

药品不能满足急救需要扣3分；抢救设备、设施不能正常使用扣4分，抢救包不齐全扣2分；一个抢救单元少一项物品扣0.5分，发现过期药品、物品不得分

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扣分标准

⑸（6分）落实首诊负责制，提高医疗救治水平，检查急危重症患者的抢救病历

⑹（4分）急诊患者留住观察时间二级医院≤72小时、三级医院≤48小时，急诊手术及时，查观察室急诊留住观察记录

⑺（4分）院内急诊会诊时间不超过15分钟（卫生部督导组检查急会诊≤10分钟）；检查医院总值班和各科医师应急诊科要求到急诊科会诊的时间

10.2（20分）重症监护病房的科学、合理、规范救治
⑴（2分）重症监护病房相关规章制度健全，人员职责明确

⑵（3分）重症监护病房抢救仪器、设备、物品符合设置规范
配置必备设施和抢救物品：监护仪、呼吸机、除颤仪、血气分析仪、气管插管全套物品、气管切开包、静脉置管包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、换药包等。另备抢救车（抢救物品、抢救药品齐全）、治疗车、换药车（≥2辆）、晨晚间护理车等

发现一份病历抢救不及时扣2分

发现一例急诊病例留观超时扣1分；
发现一例急诊手术不及时扣1分

各科医师急会诊到位时间超时扣2分；医院总值班应急诊科要求到位时间超时扣2分

查阅相关规章制度和职责，缺少一项扣1分

查看相关仪器和物品，缺一项扣0.5分

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扣分标准

⑶（3分）人力资源配置保证临床工作需要
①根据监护病床配置相应数量和级别的医师及护理人员
②有护士长或主管护师以上人员主持护理工作，重症监护护理人员经过专业岗位培训，取得省级以上专业岗位培训证书

⑷（4分）参照执行《河南省医疗机构重症监护病房（ICU）救治病种及标准》（豫卫医〔 〕101号），有重症监护室患者入住和出科标准、急危重症紧急预案与处理程序（如气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案与处理程序），有转入、转出及出科检查重症监护室患者的安全措施

⑸（4分）重症监护室医护人员熟练掌握监护技术，熟悉监护程序、抢救药品和监护抢救仪器使用，心肺复苏技能水平达标

⑹（4分）加强重症监护运行病历的监控与管理

一项不达标扣2分，一人未经专业岗位培训扣1分

查阅相关书面标准和程序，并结合病历检查相关执行情况，无标准和程序扣2分，一次一项未做扣1分

现场考核医护人员，一项不达标扣2分

检查重症监护病历中相关救治措施的落实情况，一次不及时扣1分

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扣分标准

11、加强临床检验、医学影像、病理和临床用血管理，提高质量 （120分）
落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平（50分）

11．1、（2分）科室管理制度健全，各项操作规程规范齐全,SOP（操作程序）文件完整。严格执行卫生部《临床检验操作规程》、《河南省医疗机构临床实验室管理办法实施细则》。查阅实验室各项管理制度，SOP文件及实验室记录

11．2、（1分）检验人员熟练掌握专业知识，年度业务考核有记录。现场查看检验科人员年度考核记录，随机抽调工作人员考核

11．3、（3分）检验报告单规范（中文形式报告、字迹清晰、注明正常参考范围、有检验者和复核者签名）。抽查生化、免疫、血、尿常规各10张检验报告单

11．4、（2分）各种登记妥善保管、存档。查看临检、生化、免疫（含HIV）、微生物登记情况

11．5、（1分）HIV、PCR实验室人员须经省级以上专业岗位培训。核对检验人员名单及原始专业岗位培训证书

11．6、（1分）开展特殊检查的实验室有验收、准入程序。查看HIV、PCR实验室技术验收合格证书和文件资料

11．7、（2分）医院内不得开展重复的临床检验项目

每缺一项扣1分

无考核记录或提问工作人员专业知识回答不完整均不得分

每张不合格扣1分

缺一种扣1分；；登记本保管不善扣1分

缺一本证书扣0.5分

缺一项扣0.5分

随机抽查，违反规定不得分

河南省 医院管理年活动实施细则
评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准

11．8、（1分）开展临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验。现场查看临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验工作记录。委托检验须有“委托协议书”

11．9、（1分）血、尿常规检验有镜检记录。查看镜检记录

11．10、（1分）开展耐药菌株检测，每季度公布耐药菌株变迁报告。现场查看药敏检测记录和耐药菌株变迁报告

11．11、（1分）提供24小时急诊检验服务；血、尿、粪常规，自收标本到出具化验结果时间≤30分钟。现场查看急诊化验室工作人员情况及排班表

11．12、（1分）质量管理体系健全。查看质量管理领导小组质量管理负责人名单，室间质评、室内质控、失控分析管理制度

11．13、（4分）凡出具临床检验报告单的实验室必须按时参加省（市）级以上室间质评活动；室间质评成绩合格(PT≥80%)。查看临检、生化、免疫、微生物室间质评回执

11．14（5分）凡出具临床检验报告单的实验室必须开展室内质量控制且室内质控资料完整。查看临检、生化、免疫、微生物室内质控有关资料及记录

11．15、（3分）失控分析管理制度健全并落实到位。根据室间质评、室内质控失控情况，查看失控分析记录

缺一类扣0.5分

无镜检记录不得分

做不到不得分，缺一项扣1分

随机询问患者或家属，达不到不得分

缺一项扣1分

缺一项扣2分；一项不合格扣1分

缺一项扣1分

缺一项扣1分

河南省 医院管理年活动实施细则
评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准

11．16、（1分）各类仪器证照齐全，有操作规程，指定专人负责管理，有运行记录。重点查看血球计数仪、生化分析仪、酶标仪、血凝仪、尿机证照和运行记录

11．17、(1分)各类仪器有保养、维护记录及使用运行状态标识。重点查看血球计数仪、生化分析仪、酶标仪、血凝仪、尿机管理和运行记录及运行状态标识

11．18、（1分）恒温仪器每日有温度记录。随机抽查冰箱、恒温水浴箱、孵育箱温度记录，温度计应有校准证书或比对校准记录（一年一次）

11．19、（1分）定量设备应定期进行校准，校准报告及记录完整。随机抽查分析天平、微量加样器校准证书或比对记录

11．20、（5分）检测试剂有批准文号，有效期内使用；特殊试剂应符合国家相关要求。现场查看试剂

11．21、（1分）实验室布局与流程合理

11．22、（2分）生物安全制度和安全操作规程完善，有专（兼）职人员进行督查并有记录。随机抽查安全管理制度、安全操作规程和记录

11．23、（3分）合理配置二级生物安全柜，样品离心室应有排风装置。现场查看微生物室、免疫室和HIV室

11．24、（2分）各实验室应配置非手触式洗手设施，实验室应有温控设备，温湿度符合要求。查看临检、免疫、生化、微生物室

一台仪器无操作规程、无专人管理、无运行记录扣0.5分

一台仪器无操作规程、无专人管理、无运行记录扣0.5分

一台仪器无记录扣0.5分

一种定量设备无校准记录或比对记录扣0.5分

发现使用过期试剂倒扣5分，一条不符合要求不得分

实地查看，不符合要求不得分

不符合要求各扣1分

无安全柜不得分；，样品离心室无排风装置扣1分

缺一项扣1分

河南省 医院管理年活动实施细则
评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准

11．25、（1分）配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）。随机抽查防护用具

11．26、（1分）配置消毒、灭菌设备及空气消毒设备（紫外线灯或空气消毒设备、压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用记录

11．27、（1分）压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。现场查看

11．28、（1分）废物及废弃标本管理符合卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求。医疗废物分类放置，有符合要求的专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理

配置不足不得分

缺一消毒、灭菌设备扣0.5分；记录不完整、不及时扣0.5分

做不到不得分

做不到不得分

河南省 医院管理年活动实施细则
评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准

加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液（15分）

11．29、（2分）贯彻执行《河南省医疗机构血库基本标准》，输血科独立设置，布局、流程合理。查阅文件并实地查看血库业务用房及布局（面积达标：三级医院≥150㎡、二级医院≥60㎡）

11.30、（1分）输血档案保存完善并实行微机管理，必须保存有配套的文字档案。现场查看微机使用情况和文字档案、交叉配血原始单据和记录

11.31、（1分）人力资源、设备配置符合要求（人员配备：每100张床≥1人）

11.32、（2分）建立临床用血报告单、记录单和输血前检验、核对制度。查看申请单、报告单和出入库记录

11.33、（1分）完善并落实输血反应及输血感染的登记、报告和调查处理制度。核查制度落实情况

11.34、（1分）确保24小时值班在岗率100%。核查工作人员值班在岗情况

11.35、（1分）加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。查看病例或输血记录

输血科未独立设置不得分；布局流程不合理扣1分

不符合要求不得分

不符合要求不得分

不符合要求不得分

无制度或制度不落实不得分

做不到不得分

未经许可自采自供或经过非指定渠道供血扣10分；紧急临床用血后未按规定上报扣5分；发现一例临床用血不合理扣0.5分

河南省 医院管理年活动实施细则
评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准

11.36、（1分）严格贯彻执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，建立和完善质量考核和信息反馈制度

11.37、（1分）不同血型的全血、血液成份贮存符合要求，标识清楚

11.38、（1分）贮血冰箱每周消毒一次并有消毒记录（有污染随时消毒）

11.39、（1分）恒温仪器温度符合要求；记录完善

11.40、（1分）血液发出后，受血者和供血者的血样保存符合要求
（置于2—6℃冰箱内保存≥7天）

11.41、（1分）成分输血率符合要求（三级医院≥85%；二级医院≥75%）

无制度不得分

不符合要求不得分

做不到不得分

不符合要求不得分

不符合要求不得分

每下降5%不得分

河南省 医院管理年活动实施细则
评价项目
评价内容与评分依据
扣分标准

医学影像工作满足临床工作需求（35分）

11.42（3分）医学影像专业设置及其设备、设施满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务；现场查看
（1） 应配置与之相适应的设备和检查项目

（2） 大型设备处于功能状态，自工作人员接到申请单后到出具检查结果时间≤48小时

（3） 普通X线、B超、CT提供24小时急诊服务

一项不达标扣1分
11.43（9分）影像学检查合理，技术操作规范，实施科学的质量控制标准
（1）（2分）彩超、CT、MRI和ECT检查阳性率均应≥70%，CR及DR阳性率≥50%。
查X线、B超、CT、ECT、MRI检查登记本、片子、光盘等

（2）（2分）影像检查选择适应症、种类构成合理、检查阳性结果构成比合理，抽查相关