DN糖尿病肾病新进展.pptx
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1、l糖尿病肾病(DN)即糖尿病肾小球硬化症l糖尿病微血管并发症之一l常与糖尿病神经病变、视网膜病变并存。l近年我国糖尿病及DN的发病率在显著上升l据中华医学会肾脏病分会的初步统计,在我国血透的病人中,DN已占第二位,仅次于肾小球肾炎。糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系分分 期期GFRUAE血压血压主要病理改变主要病理改变I期期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期正常正常正常正常肾小球肥大肾小球肥大II期期 间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期或或正常正常休息正常休息正常应激后应激后多数多数正常正常肾小球系膜区增肾小球系膜区增宽,宽,GBM增厚增厚III 期期 早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾
2、病期大致大致正常正常持续持续尿蛋白尿蛋白(-)(-)正常正常或或上述病变加重上述病变加重IV期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐尿蛋白尿蛋白(+)大量蛋白尿大量蛋白尿上述病变更重上述病变更重部分肾小球硬化部分肾小球硬化V期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿逐渐逐渐肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废注注 GFR:肾小球滤过率:肾小球滤过率:UAE:尿白蛋白排泄率:尿白蛋白排泄率:GBM:肾小球基底膜:肾小球基底膜糖尿病慢性肾衰肾功不全分期糖尿病慢性肾衰肾功不全分期l肾功能不全代偿期,肾功能不全代偿期,又称肾贮备能力丧失期肾贮备能力丧失期:GFR减少,但仍50ml/min,此期血
3、肌酐和尿素氮在正常范围。l氮质血症期氮质血症期:GFR减少至2550ml/min,血肌酐高于正常值但9 mmol/L,临床上开始有轻微消化道症状及贫血。l肾功衰竭期肾功衰竭期:GFR降至1015(或20)ml/min,血肌酐450umol/L,尿素氮在18 mmol/L以上,临床常伴有高血钾、显示贫血,胃肠道症状、水钠储留、代酸及神经精神症状。l尿毒症期尿毒症期:GFR降至10 ml/min以下,血肌酐700umol/L,上述症状进一步加重,如不及时透析,极易危及病人生命安全而致死亡。糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化l糖尿病导致GFR增高l肾小球直径即随之增大l肾脏体积亦相应增大20%
4、40%l肾脏尚无其它器质性改变。糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化l从临床呈现微量白蛋白尿开始,肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化,肾小球基底膜弥漫变厚,肾小球系膜基质增多。糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化l光学显微镜检查光学显微镜检查呈现两种病理类型:弥漫性肾小球硬化:弥漫性肾小球硬化:肾小球系膜基质增宽,肾小球基底膜弥漫增厚,此型表现并非DN特有。结节性肾小球硬化:结节性肾小球硬化:肾小球系膜基质增宽,并且出现Kimmelstiel-Wilson结节,周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张;肾小球基底膜弥漫增厚,此型为DN特异表现。糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的
5、病理变化有时尚可见肾小球内渗出性病变:肾小囊滴:肾小囊滴:肾小囊基底膜与壁层上皮间纤维素帽:纤维素帽:肾小球毛细血管基底膜与内皮细胞间 内含血浆成分,而非细胞外基质。糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化 肾血管:肾血管:出、入球小动脉及小叶间动脉壁 玻璃样变肾小管:肾小管:晚期萎缩,基底膜增厚肾间质:肾间质:晚期纤维化糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治(一)控制高血糖(一)控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下:空腹血糖应6.1mmol/L(110mg/dl)餐后血糖应8.0mmol/L(144mg/dl)糖化血红蛋白应6.2%糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治降血糖药物的配伍应
6、用降血糖药物的配伍应用胰岛素刺激胰岛细胞药物 磺脲类药(糖适平或格列美脲等)格列奈类药(瑞格列奈或那格列奈)胰岛素增敏剂 双胍类药(二甲双胍制剂)噻唑烷二酮类药(文迪雅、瑞彤等)葡萄糖苷酶抑制剂(拜唐苹等)糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治口服降糖药用量调整口服降糖药用量调整肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化,也必须调节剂量或停用磺脲类药 仅可用格列喹酮格列奈类药 中度肾功能不全可用双胍类药 慎用噻唑烷二酮类药 中度肾功能不全可用-葡萄糖苷酶抑制剂 可用糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治l肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗 胰岛素用量需调整 体内胰岛素降解减少聚积身高,易致低血糖,最好用
7、超短效INS,如存在INS抵抗增加用量(二)控制高血压(二)控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下:无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg 糖尿病糖尿病/肾病降血压治疗方案肾病降血压治疗方案 ACEI/ARB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂ACEI/ARB+袢利尿剂袢利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标(130/80 mmHg mmHg)加长效加长效CCB(增加至中等剂量)(增加至中等剂量)血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl血压超过降压目标血压超过降
8、压目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl糖尿病糖尿病/肾病降血压治疗方案肾病降血压治疗方案血压仍未达到目标值(血压仍未达到目标值(130/80mmHg)基础心率基础心率84基础心率基础心率 84加小剂量的加小剂量的-阻滞剂阻滞剂或或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物)则可用氨氯地平类药物)血压仍不能达到目标(血压仍不能达到目标(130/80mmHg130/80mmHg)加长效加长效-阻滞剂或用静脉降压剂以及向阻滞剂或用静脉降压剂以及向高血压专科医师咨询高血压专科医师咨询若
9、达标,则继续药物联合治疗若达标,则继续药物联合治疗糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治选用降压药物的注意事项:选用长效降压药(每天1次的最好)多种降压药配伍应用 ARB和ACEI的疗效相当,二药联用的效果优于单用。首选ACEI或(和)ARB,也可用小量利 尿剂,并严格限盐。疗效不佳时再渐加 其它药物。长期使用降压药时,需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响增高系统血压系统血压增加出球小动脉收缩增加出球小动脉收缩肾小球内压增加肾小球滤过膜通透性血管活性物质(AII、ET、激肽、前列腺素)肾小球血管内皮生长因子(VEGF)趋化/粘附因子(OPN、MCP-1、ICAM)核转录因子(NF-b)凝血/纤溶因子(
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