rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会.pptx

rh-BNPrh-BNP在危重症在危重症-心肾综合征的应用体会心肾综合征的应用体会 2病病 例例 资资 料料患者徐某，男性，患者徐某，男性，92岁，退休职工。岁，退休职工。主诉：间断活动后憋气主诉：间断活动后憋气1010余年，加重余年，加重2 2小时。小时。现病史：患者入院前现病史：患者入院前1010余年，间断出现胸闷、憋气，活动余年，间断出现胸闷、憋气，活动后明显，休息后症状可缓解，自服利尿剂等药物治疗；后明显，休息后症状可缓解，自服利尿剂等药物治疗；2 2小时前患者活动后再次发作以上症状，不能平卧，不伴胸小时前患者活动后再次发作以上症状，不能平卧，不伴胸痛、肩背疼痛等症状，遂就诊我院急诊。痛、肩背疼痛等症状，遂就诊我院急诊。既往史：冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能不全、阵发房既往史：冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能不全、阵发房颤颤3病病 例例 资资 料料急诊化验：急诊化验：WBC WBC 11.2411.24*109/L,N 109/L,N 7878%,PLT 301*109/L%,PLT 301*109/LCK 76U/LCK 76U/L，CKMB 23.8U/LCKMB 23.8U/L，cTNI cTNI 阴性，阴性，K 4.67mmol/LK 4.67mmol/L，Cr Cr 137137umol/L umol/L PT 111%,APTT 34.9s,TT 16.5s,d-dimer 0.2PT 111%,APTT 34.9s,TT 16.5s,d-dimer 0.2PHPH 7.103 7.103,PCO2,PCO2 74.874.8mmHgmmHg，PO2 PO2 5454mmHgmmHg，HCO3-HCO3-22.922.9mmol/Lmmol/L，BE BE-8.4-8.4mmol/Lmmol/L，Lac 2.14mmol/LLac 2.14mmol/L BNPBNP：11201120pg/mlpg/mlPCT 0.35ng/mlPCT 0.35ng/ml 4病病 例例 资资 料料急诊处理：急诊处理：气管插管接呼吸机辅助通气气管插管接呼吸机辅助通气药物治疗（西地兰、托拉塞米、喘定、甲强龙等）药物治疗（西地兰、托拉塞米、喘定、甲强龙等）转入转入CCUCCU 5病病 例例 资资 料料转入查体：转入查体：T T 37 P 15937 P 159次次/分分 R R 3232次次/分分 BP BP 190/120190/120mmHgmmHg 浅昏迷，双侧瞳孔对光反射存在，双肺可及干湿性啰音，浅昏迷，双侧瞳孔对光反射存在，双肺可及干湿性啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，腹略膨隆，双下肢水肿。心律绝对不齐，心音强弱不等，腹略膨隆，双下肢水肿。6病病 例例 资资 料料辅助检查：辅助检查：ECGECG：房颤伴快速心室率，：房颤伴快速心室率，bpm159bpm159次次/分，分，V1-V3 QV1-V3 Q波，波，、avF V4-V6 STavF V4-V6 ST段压低。段压低。7病病 例例 资资 料料辅助检查：辅助检查：胸片：双肺纹理粗乱，散在炎症，肺气致密肿，右肺门增胸片：双肺纹理粗乱，散在炎症，肺气致密肿，右肺门增粗，心影增大，心功能不全，双侧胸腔少量积液。粗，心影增大，心功能不全，双侧胸腔少量积液。8病病 例例 资资 料料辅助检查：辅助检查：心脏彩超：左室前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室心脏彩超：左室前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能减低，肺动脉收缩压约减低，肺动脉收缩压约46mmHg46mmHg，EFEF：41%41%。辅助检查辅助检查：WBC WBC 12.2712.27*109/L,N 109/L,N 94.694.6%,PLT 242*109/L%,PLT 242*109/LCKMB 8.7U/LCKMB 8.7U/L，cTNI 0.84ng/mlcTNI 0.84ng/ml，K 4.35mmol/LK 4.35mmol/L，Cr Cr 156156umol/Lumol/L，PH 7.408PH 7.408，PCO2 37.8PCO2 37.8，PO2 92.7mmHgPO2 92.7mmHg，HCO3-HCO3-23.3mmol/L23.3mmol/L，BE-1.0mmol/LBE-1.0mmol/L，Lac 1.27mmol/LLac 1.27mmol/L。9诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭心力衰竭 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 心功能心功能级级 肺炎肺炎 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 阵发性心房颤动阵发性心房颤动 肾功能不全肾功能不全 高血压高血压 10入院时治疗方案：入院时治疗方案：继续气管插管接呼吸机辅助通气继续气管插管接呼吸机辅助通气 禁食水禁食水阿司匹林、波立维抗血小板阿司匹林、波立维抗血小板克赛抗凝克赛抗凝托拉塞米利尿托拉塞米利尿异舒吉降压扩血管异舒吉降压扩血管抗感染、控制心室率、化痰、抑酸等对症治疗抗感染、控制心室率、化痰、抑酸等对症治疗 11情况如何？情况如何？12患者入院患者入院17h17h：间断躁动；：间断躁动；BNPBNP：2007pg/ml2007pg/ml；Cr:180umol/L Cr:180umol/L 入量入量1848ml1848ml，出量，出量900ml900ml。持续镇静持续镇静利尿：托拉塞米泵入利尿：托拉塞米泵入200mg 10h200mg 10h正性肌力药物：小剂量多巴胺正性肌力药物：小剂量多巴胺加强抗心衰：加用新活素加强抗心衰：加用新活素13新活素用法：新活素用法：配制：新活素配制：新活素0.5mg+NS 50ml0.5mg+NS 50ml用法用法 ：0.015g/kg/min0.015g/kg/min维持，持续滴注，疗程六天维持，持续滴注，疗程六天 14治疗的变化：治疗的变化：7.157.167.177.187.197.207.21BNP2007Cr180172154136入量1848200022352306213321502382尿量90030302850220025502100215015病病 例例 资资 料料胸片变化：胸片变化：16病病 例例 资资 料料心脏彩超：心脏彩超：心脏彩超：左室前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室心脏彩超：左室前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能减低，肺动脉收缩压约减低，肺动脉收缩压约41mmHg41mmHg，EFEF：45%45%17心肾综合征（CRS）临床上心脏与肾脏损临床上心脏与肾脏损伤常常共存；伤常常共存；2030%2030%的冠心病患者的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病合并有慢性肾脏疾病（CKD)CKD)；约约50%50%的的CKDCKD患者会发患者会发生心血管疾病生心血管疾病18美国肾脏病协会肾脏病美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，首位死亡原因，CKDCKD患者患者1010年冠年冠心病风险心病风险20%20%；慢性肾脏疾病应；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进该被认为是冠心病的等危症而进行管理行管理Clin Med,2002,2:195-200心肾综合征（CRS）19利尿治疗利尿治疗贫血贫血肾脏灌注下降肾脏灌注下降机械通气机械通气神经体液激活神经体液激活造影剂造影剂酸中毒酸中毒炎症反应炎症反应电解质紊乱电解质紊乱利尿治疗利尿治疗贫血贫血肾脏灌注下降肾脏灌注下降机械通气机械通气神经体液激活神经体液激活造影剂造影剂酸中毒酸中毒炎症反应炎症反应免疫功能下降免疫功能下降容量负荷增加容量负荷增加电解质紊乱电解质紊乱低血压低血压/休克休克心肾综合征（CRS）CRSCRS型：急性失代偿性心功能不全致急性肾功能不全，型：急性失代偿性心功能不全致急性肾功能不全，血肌酐升高血肌酐升高0.3mg/dl 0.3mg/dl 或较基础值升高或较基础值升高25%25%，对利尿剂抵，对利尿剂抵抗。抗。20心肾综合征（CRS）CRSCRS型治疗：型治疗：选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，使之既能起到减轻容量负荷的作用，血压等多方面因素，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害。持续低剂量的静脉滴注利尿剂又不增加其他损害。持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有可能有效效。正性肌力药物增加心肌收缩力、增加心排量，从而增加肾正性肌力药物增加心肌收缩力、增加心排量，从而增加肾血流量。小剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治血流量。小剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是中性的中性的。受体阻滞剂：受体阻滞剂：CRSCRS型患者一般型患者一般不推荐不推荐急性期应用急性期应用受体受体阻滞剂。阻滞剂。Crit Care Med,2008,36:S75-88 Lancet 2005;366:1622-163221心肾综合征（CRS）CRSCRS型治疗：型治疗：肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂：降压的同时，有逆醛固酮系统拮抗剂：降压的同时，有逆转左心室肥厚，改善左心功能，减少糖尿病患者蛋白尿作转左心室肥厚，改善左心功能，减少糖尿病患者蛋白尿作用，在一定程度上阻断或延缓心衰的进程和肾功能恶化。用，在一定程度上阻断或延缓心衰的进程和肾功能恶化。但可能导致肾小球滤过率急性下降。只要患者不是肾功能但可能导致肾小球滤过率急性下降。只要患者不是肾功能进行性恶化，无高钾血症，肌酐水平轻度上升，可使用进行性恶化，无高钾血症，肌酐水平轻度上升，可使用ACEI/ARBACEI/ARB。人脑利钠肽：机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心人脑利钠肽：机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；可使肾脏有效滤过面积增加，且阻断钠重脏保护性激素；可使肾脏有效滤过面积增加，且阻断钠重吸收从而起到利尿作用，外源性给予重组人脑利钠肽可使吸收从而起到利尿作用，外源性给予重组人脑利钠肽可使血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强心脏保护作用。血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强心脏保护作用。CRRTCRRT。22心肾综合征的启示慢性心衰的往往被肾功能不全复杂化：利尿剂效果差，慢性心衰的往往被肾功能不全复杂化：利尿剂效果差，ACEIACEI或或ARBARB类药物停用，地高辛中毒等类药物停用，地高辛中毒等急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，导致急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，导致病情复杂化，愈合更差病情复杂化，愈合更差23本病例治疗体会感染、缺氧导致慢性心衰失代偿，加重肾损害。感染、缺氧导致慢性心衰失代偿，加重肾损害。患者对利尿剂的反应受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因，患者对利尿剂的反应受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因，不可单纯依靠增加利尿剂剂量达到减轻心脏负荷作用。不可单纯依靠增加利尿剂剂量达到减轻心脏负荷作用。联合小剂量多巴胺，可增加肾血流量。联合小剂量多巴胺，可增加肾血流量。联合新活素治疗，尿量增多。联合新活素治疗，尿量增多。本病例给我们进一步体会新活素的独特药理作用通过利钠、利尿、扩血管纠正心衰通过利钠、利尿、扩血管纠正心衰通常与利尿剂合用，可显著增加尿量，缓解心衰症状通常与利尿剂合用，可显著增加尿量，缓解心衰症状对肾功能影响小对肾功能影响小 应用时机：应用时机：宜早用，一般心衰病例在入院常规治疗后，症状及评宜早用，一般心衰病例在入院常规治疗后，症状及评价心衰功能指标未见好转时，尽早应用新活素可降低心肾损价心衰功能指标未见好转时，尽早应用新活素可降低心肾损害进入恶性循环的概率。害进入恶性循环的概率。