儿童常见肾脏疾病的循证治疗.pptx
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1、 皖南医学院弋矶山医院皖南医学院弋矶山医院 周名雄周名雄儿童常见肾脏疾病的循证治疗儿童常见肾脏疾病的循证治疗 Evidence-Based treatment of common kidney disease in children一一、循证医学的概念、循证医学的概念 The concept of evidence-based medicinen 传统的临床医学模式已远远不能适应病人的需求和临传统的临床医学模式已远远不能适应病人的需求和临床医学的发展,要求临床医学从经验医学向科学化的方床医学的发展,要求临床医学从经验医学向科学化的方向发展。向发展。n 1992年临床流行病学家及内科学家年临床流
2、行病学家及内科学家David Sackett及同及同事们,在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出事们,在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出循证医学的概念。循证医学的概念。n 目前循证医学正在理论和实践上不断扩展,已遍及临目前循证医学正在理论和实践上不断扩展,已遍及临床医学的各个领域。床医学的各个领域。n 循证医学意为循证医学意为“遵循证据的医学遵循证据的医学”。指医生在疾病的。指医生在疾病的诊疗过程中,应以当前最佳的临床研究结果为证据,结诊疗过程中,应以当前最佳的临床研究结果为证据,结合医生的临床专业知识技能,同时考虑病人的需求,为合医生的临床专业知识技能,同时考虑病人的需求,为病人
3、做出最佳的诊治决策,它包括三个方面:病人做出最佳的诊治决策,它包括三个方面:(1)(1)最佳研究证据最佳研究证据(2)(2)临床专业知识技能临床专业知识技能(3)(3)病人的需求病人的需求n 循证医学的核心思想是:循证医学的核心思想是:医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方,医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方,制定治疗方案或医疗指南等都应根据现有的、最好的研制定治疗方案或医疗指南等都应根据现有的、最好的研究结果来进行。究结果来进行。(一一)PNS诊断标准诊断标准1.1.大量蛋白尿:大量蛋白尿:1 1周内三次尿蛋白定性(周内三次尿蛋白定性(+),),或随机或晨尿尿蛋白或随
4、机或晨尿尿蛋白/肌酐(肌酐(mg/mgmg/mg)2.0,24h2.0,24h尿蛋尿蛋 白定量白定量50mg/kg50mg/kg2.2.低蛋白血症:血浆白蛋白低于低蛋白血症:血浆白蛋白低于25g/L25g/L3.3.高脂血症:血浆胆固醇高于高脂血症:血浆胆固醇高于5.7mmol/L5.7mmol/L4.4.不同程度的水肿不同程度的水肿n 以上四项中以以上四项中以1 1和和2 2为诊断的必要条件。为诊断的必要条件。二二原发性肾病综合症诊治循证原发性肾病综合症诊治循证 Evidence-based treatment of Nephrotic Syndrome(二二)PNS临床分型临床分型 A.A
5、.依据临床表现分两型依据临床表现分两型:1.1.单纯型单纯型NS:只有上述表现者:只有上述表现者 2.2.肾炎型肾炎型NS:除以上表现外,尚具有以下:除以上表现外,尚具有以下4项之一或多项者项之一或多项者 1)2周内分别周内分别3次以上离心尿检查次以上离心尿检查RBC10个个/HPF2)反复或持续高血压反复或持续高血压3)肾功能不全肾功能不全4)持续低补体血症持续低补体血症(二二)PNS临床分型临床分型 B.B.按激素反应可分为按激素反应可分为3型型:1.1.激素敏感型:以泼尼松足量治疗激素敏感型:以泼尼松足量治疗4周尿蛋白转阴者周尿蛋白转阴者 2.2.激素耐药型:以泼尼松足量治疗激素耐药型:
6、以泼尼松足量治疗4周尿蛋白扔阳性者周尿蛋白扔阳性者 3.3.激素依赖型:只对激素敏感,但持续激素依赖型:只对激素敏感,但持续2次减量或停药次减量或停药 2周内复发者周内复发者(三)(三)NS复发与频复发复发与频复发 1.1.复发:连续复发:连续3d,晨尿蛋白由阴性转为,晨尿蛋白由阴性转为+或或+,或或24h 尿蛋白定量尿蛋白定量50mg/kg或尿蛋白或尿蛋白/肌酐肌酐(mg/mg)2.0。2.2.频复发:指肾病病程中半年内复发频复发:指肾病病程中半年内复发2次,或次,或1年内复年内复 发发3次。次。(四)(四)NS的转归判定的转归判定1.1.临床治愈:完全缓解,停止治疗临床治愈:完全缓解,停止
7、治疗3年无复发年无复发2.2.完全缓解(完全缓解(CR):血生化及尿检查完全正常):血生化及尿检查完全正常3.3.部分缓解(部分缓解(PR):尿蛋白阳性():尿蛋白阳性(+)4.4.未缓解:尿蛋白未缓解:尿蛋白(+)(五)(五)NS的治疗的治疗 A.A.初发初发NSNS的治疗的治疗1.1.激素治疗:可分为以下两个阶段激素治疗:可分为以下两个阶段(1)(1)诱导缓解阶段:足量泼尼松诱导缓解阶段:足量泼尼松60mg/60mg/m2/d/d或或 2mg/kg/d 2mg/kg/d,最大剂量,最大剂量80mg/d80mg/d,先分次口服,先分次口服,尿蛋白转阴后改为每晨顿服,疗程尿蛋白转阴后改为每晨顿
8、服,疗程6w6w。(2)(2)巩固维持阶段:隔日晨顿服巩固维持阶段:隔日晨顿服1.5mg/kg1.5mg/kg或或40mg/40mg/m m2 2,共,共6w6w,然后逐渐减量。,然后逐渐减量。应用激素时应注意事项应用激素时应注意事项:(1)(1)须足量和足够疗程(国外不超过须足量和足够疗程(国外不超过7 7个月,国内个月,国内9 91212个月)。个月)。(2)(2)用量有性别和年龄差异。用量有性别和年龄差异。(3)(3)4 4岁初发儿童,每日岁初发儿童,每日60mg/60mg/m2/4w/4w,后改隔日,后改隔日60mg/60mg/m2/4w/4w,以后每以后每4w4w减减10mg/10m
9、g/m2至停药。至停药。(4)(4)不建议初治时采用甲泼尼龙冲击疗法。不建议初治时采用甲泼尼龙冲击疗法。2.2.激素加环孢素治疗激素加环孢素治疗 对部分年龄小于对部分年龄小于7岁,发病时血清总蛋白岁,发病时血清总蛋白44g/L的患的患 儿可考虑采用儿可考虑采用3个月泼尼松加个月泼尼松加2个月个月CsA的疗法。的疗法。二二原发性肾病综合症诊治循证原发性肾病综合症诊治循证Evidence-Based treatment of Nephrotic SyndromeB.B.非频复发非频复发NSNS的治疗的治疗 1 1寻找复发诱因,积极控制感染寻找复发诱因,积极控制感染 2.2.激素治疗激素治疗1 1)
10、重新诱导缓解)重新诱导缓解2 2)在感染时增加激素维持量)在感染时增加激素维持量C.FRNS/SDNSC.FRNS/SDNS的治疗的治疗 1.1.激素的使用激素的使用 (1 1)拖尾治疗:诱导缓解后每)拖尾治疗:诱导缓解后每4 4周减周减0.25mg/kg0.25mg/kg,给予,给予 维持缓解的最小剂量,隔日口服,连服维持缓解的最小剂量,隔日口服,连服9 91818个月。个月。(2 2)在感染时增加激素维持量。)在感染时增加激素维持量。(3 3)改善肾上腺皮质功能(可用氢化可的松)改善肾上腺皮质功能(可用氢化可的松7.57.5 15mg/d15mg/d口服或口服或ACTHACTH静滴来预防复
11、发)。静滴来预防复发)。(4 4)更换激素种类:去氟可特与相等剂量的泼尼松比)更换激素种类:去氟可特与相等剂量的泼尼松比 较,能维持约较,能维持约66%66%的的SDNSSDNS患儿缓解。患儿缓解。2.2.免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗A.A.环磷酰胺(环磷酰胺(CTXCTX)(1 1)口服治疗)口服治疗8w8w,2 23mg/kg/d3mg/kg/d。(2 2)口服大剂量)口服大剂量3mg/kg/d3mg/kg/d联合泼尼松效果好。联合泼尼松效果好。(3 3)静脉每月)静脉每月1 1次冲击治疗。次冲击治疗。(4 4)患儿年龄)患儿年龄5.55.5岁效果较好。岁效果较好。(5 5)FRNSFRN
12、S治疗效果好于治疗效果好于SDNSSDNS。B B环孢素环孢素A A(CsACsA)(1 1)剂量)剂量3 37mg/kg/d7mg/kg/d,疗程,疗程1 12 2年。年。(2 2)用药时能维持持续缓解,停药后复发。)用药时能维持持续缓解,停药后复发。(3 3)每日较小剂量单次服用)每日较小剂量单次服用CsACsA治疗,能达到同样的治疗,能达到同样的 治疗效果。治疗效果。(4 4)联合应用)联合应用CsACsA和小剂量酮康唑,可达到同样疗效和小剂量酮康唑,可达到同样疗效 且可减轻肾损害。且可减轻肾损害。(5 5)长时间使用)长时间使用CsACsA的患儿应进行有规律监测。的患儿应进行有规律监测
13、。C C霉酚酸酯(霉酚酸酯(MMF)(1)剂量)剂量2030mg/kg/d,Bid,疗程,疗程1224个个 月,长疗程治疗可减少激素用量,降低复发率。月,长疗程治疗可减少激素用量,降低复发率。(2)可替代)可替代CsA作为激素的替代剂。作为激素的替代剂。(3 3)MMF停药后,停药后,68.4%可出现频发或重新激素可出现频发或重新激素 依赖。依赖。D D他克莫司(他克莫司(FK506FK506)(1)(1)剂量:剂量:0.100.15mg/kg/d,疗程,疗程1224个月个月(2)(2)不良反应较不良反应较CsA小小(3)(3)对严重对严重SDNS治疗的效果与治疗的效果与CsA效果相似效果相似
14、 E E利妥昔布(利妥昔布(RTXRTX)(1)(1)剂量:剂量:375mg/m375mg/m2 2/次,每周一次,用次,每周一次,用1 14 4次次 (2)RTX (2)RTX能有效地诱导完全缓解,减少复发次数能有效地诱导完全缓解,减少复发次数 (3)(3)与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效F F长春新碱(长春新碱(VCRVCR)(1)(1)剂量:剂量:1mg/m1mg/m2 2,每周一次,连用,每周一次,连用4w4w (2)4w (2)4w后后1.5mg/m1.5mg/m2 2,每月,每月1 1次,连用次,连用4 4月月 (3)(3)能诱导能诱导80%SDNS
15、80%SDNS缓解缓解三三激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治Evidence-based treatment of steroidoresistant nephritic syndrome (一)(一)SRNS定义定义SRNS是指以泼尼松足量治疗是指以泼尼松足量治疗4w4w尿蛋白仍阳尿蛋白仍阳 性,除外感染、遗传等因素所致者。性,除外感染、遗传等因素所致者。三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治(二)病理类型(二)病理类型节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎(FSGS)(MsPGN)SRNS常见病理类型常见病理
16、类型 膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 (MPGN)(MN)三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治(三)(三)SRNS的治疗的治疗 1.在缺乏肾脏病理检查的情况下,国内外学者将在缺乏肾脏病理检查的情况下,国内外学者将 CTX作为作为SRNS的首选治疗药物。的首选治疗药物。大剂量大剂量CTX(500750mg/m m2 2)与泼尼松)与泼尼松1mg/kg/d)联合治疗效果最好。联合治疗效果最好。循证指南推荐激素序贯疗法与循证指南推荐激素序贯疗法与CTX冲击治疗。冲击治疗。三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治 2.根据不用病理
17、类型的治疗方案根据不用病理类型的治疗方案(1 1)微小病变型:)微小病变型:CTX,CsA,雷公藤总苷雷公藤总苷(2 2)FSGS:CsA,TAC,激素联合,激素联合CTX,长春新长春新 碱冲击碱冲击(3 3)MsPGN:静脉静脉CTX冲击,冲击,CsA,TAC,TC等等(4 4)MPGN:大剂量:大剂量MP冲击序贯泼尼松和冲击序贯泼尼松和CTX冲击冲击(5 5)MN:成人:成人MN首先首先ACEI和和ARB类药物类药物三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治 3.重视辅助治疗重视辅助治疗 (1 1)ACEI和和ARB是重要的辅助治疗药物是重要的辅助治疗药物 (2 2)有
18、高凝状态或血栓形成,尽早用普通肝素或低)有高凝状态或血栓形成,尽早用普通肝素或低 分子肝素分子肝素 (3 3)有高脂血症可用他汀类药物)有高脂血症可用他汀类药物 (4 4)有肾小管与间质病变患儿可用冬虫夏草制剂)有肾小管与间质病变患儿可用冬虫夏草制剂 (5 5)伴有肾功能不全可用大黄制剂)伴有肾功能不全可用大黄制剂三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治4.4.常规药物使用方法常规药物使用方法(1 1)MPMP冲击:剂量为冲击:剂量为151520mg/kg20mg/kg/次,次,3 3天为一疗天为一疗 程,用程,用1 13 3个疗程。个疗程。(2 2)CTXCTX:大剂量
19、静脉冲击:大剂量静脉冲击8 812mg/kg12mg/kg/d,d,连用连用2 2天,天,每每2w2w重复重复1 1次,口服次,口服CTX 2CTX 23mg/kg/3mg/kg/d d,疗程疗程8 812w12w。(3 3)CsACsA:使用前检查:使用前检查CD4CD4与与CD8CD8,诱导缓解,诱导缓解4 4 6mg/kg/d 6mg/kg/d,巩固维持:每月减巩固维持:每月减0.5mg/kg/d,0.5mg/kg/d,总疗程总疗程 1 12 2年。年。4.常常规药物使用方法物使用方法 (4 4)TACTAC:剂量量为0.10-0.15mg/kg/d,0.10-0.15mg/kg/d,每
20、每12h12h一次,一次,诱导期期 3-63-6个月,个月,6 6个月后减量个月后减量维持,每三个月减持,每三个月减25%25%,总疗 程程12122424个月。个月。(5 5)MMFMMF:剂量量为20-30mg/kg/d,bid20-30mg/kg/d,bid,诱导期期4-64-6个个月,月,诱导期后每期后每3-63-6个月减个月减10mg/kg/d10mg/kg/d,总疗程程12-2412-24个月个月(6 6)TGTG:剂量量为1mg/kg/d1mg/kg/d,bidbid或或tidtid,最大,最大剂量量 60mg60mg,总疗程程3-63-6个月。个月。三三激素耐药型肾病综合症循证
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