BD的首发临床表现.pptx

白塞病白塞病 (贝赫切特综合征贝赫切特综合征)大连市友谊医院风湿免疫科大连市友谊医院风湿免疫科 孙玉兰孙玉兰目录1白塞氏病概述2自身炎症？自身免疫？3血管白塞4神经白塞5肠白塞目录1白塞氏病概述2自身炎症？自身免疫？3血管白塞4神经白塞5肠白塞白塞病的流行病学世界各地，以“丝绸之路”各国（中国日本土耳其地中海国家）发病率高白塞病（BD）定义：是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的，并累及多个系统的血管炎。基本病变：组织、器官的血管炎定义：是一种以反复性发作口腔溃疡为首发、伴有外阴溃疡、结节性红斑等皮肤粘膜病变为基本临床特征的，选择性发生烟炎、GI溃疡、主动脉瓣返流、关节炎、下肢静脉血栓、动脉狭窄、动脉瘤等12器官，在此基础上，神经系统损害是危重标志。BDBD的首发临床表现的首发临床表现白塞病的临床表现CHAPEL HILL 2012年血管炎分类大血管炎中血管炎小血管炎可变血管炎白塞氏病单器官血管炎系统性疾病相关血管炎可能病因相关血管炎BD分类/诊断标准的演变27个国家参与（包括北京协和医院）开发新BD国际标准验证研究组 ICBD敏感度（93.9%）和特异度（92.1%）ISG敏感度（81.2%）和特异度（95.9%）验证组 ICBD敏感度（94.8%）和特异度（85.0%）ISG敏感度（90.5%）和特异度（96.0%）2013 ICBD标准较ISGBD标准显著提高了诊断BD敏感性，而且特异度也维持在很高的水平目录1白塞氏病概述2自身炎症？自身免疫？3血管白塞4神经白塞5肠白塞纯自身炎症与纯自身免疫在免疫学方面差异自身炎症疾病自身炎症疾病自身免疫病自身免疫病免疫学基础由于固有免疫系统直接导致组织炎症由于固有免疫激活适应性免疫而导致炎症和器官损伤，适应性免疫起到重要作用炎性体失调发挥了关键作用炎性体在其中作用未明细胞基础由先天免疫系统的细胞，包括中性粒和巨噬细胞或非免疫细胞来确定表达表达主要通过影响B和T细胞活性的因素决定通常没有自身抗体或抗原特异性T细胞存在自身抗体或抗原特异性T细胞基因HPFs基因突变，包括TRAPS和FMF影响这些细胞基因突变导致T细胞功能异常，胸腺阴性选择缺陷BD发病机制BD自身免疫5I类MHC相关：HLA-851适应性免疫起主要作用自身抗体（AECA，ACL）自身免疫临床表现与遗传性自身炎症疾病特征重叠明显的炎症反应和促炎细胞因子过度表达是突出特点部分BD患者可检测到遗传性自身炎症综合征基因的突变TLRs和天然免疫细胞（巨噬细胞和中性粒细胞）活化，导致靶器官受损缺少高滴度自身抗体或是抗原特异性T细胞与遗传性自身炎症疾病特征重叠炎症反复复发与缓解，发作无明显触发因素PATHOGENIC IMPLICATIONS OF GWAS FINDINGS IN BD-与SPA和自身炎症疾病的炎症路径相同BD自身免疫I类MHC相关：HLA-851适应性免疫起主要作用自身抗体（AECA，ACL）自身免疫临床表现与遗传性自身炎症疾病特征重叠明显的炎症反应和促炎细胞因子过度表达是突出特点部分BD患者可检测到遗传性自身炎症综合征基因的突变TLRs和天然免疫细胞（巨噬细胞和中性粒细胞）活化，导致靶器官受损缺少高滴度自身抗体或是抗原特异性T细胞目录1白塞氏病概述2自身炎症？自身免疫？3血管白塞4神经白塞5肠白塞BD动脉受累临床发生率：515%；尸检发生率34-44%无症状：30%狭窄、闭塞、动脉瘤形成动脉瘤临床：搏动包块、疼痛，巨大包块30%多发可合并静脉受累第一年复发30%破裂-死亡率高肺动脉瘤几乎均为男性主肺动脉及其分支双侧/多灶性：45-50%临川表现为咯血、胸痛、发热、或无症状与下肢DVT肺血栓相关下肢静脉血栓浅静脉血栓性静脉炎（15%）迁徙性，易复发，静脉传出复发下肢DVT（55-70%）常BD早期出现受累静脉数目及严重程度明显增加，易形成双侧血栓，治疗反应差临床可导致结节性红斑、腿痛、静脉曲张、水肿、皮肤色素沉着、溃疡形成肺血栓形成（PTE）BD的DVT与发生炎症血管壁粘附紧密，不易脱落造成栓塞肺血管炎，损伤内膜、肺静脉内多发血栓形成肺血管局部狭窄或闭塞，肺循环阻力增加，肺血管结构破坏，局部膨出形成肺动脉瘤常伴发：外周静脉血栓，肺动脉瘤，心脏血栓腔静脉血栓BD早发表现上腔和下腔静脉受累腔静脉系统的慢性阻塞可导致明显的胸壁和腹壁静脉曲张布加综合症肝静脉和下腔静脉同时相继受累腹水/肝大/腹痛/黄疸肝衰，占BD死亡原因10%诊断：彩超、CT、MRI心内血栓相对少见，高死亡率多见于年轻男性，右心多发，多出现肺动脉受累BD血栓发病机制内皮细胞损伤、活化-主要原因抗磷脂抗体（APL）：无明确相关PT和APTT：无明确相关蛋白C和蛋白S缺乏个案报道基因异常：Factor V Leiden、prothrombin、MTHFR抗凝治疗的出血风险62/657 DVT（9%）2-90%抗凝治疗-2例发生出血病发作，1例PAA292/807DVT，38例合并动脉瘤2-99%抗凝治疗-7例发生出血并发症（2.4%），1例PAA-出血风险与抗凝的疗程与类型无关目录1白塞氏病概述2自身炎症？自身免疫？3血管白塞4神经白塞5肠白塞神经白塞（NBD）诊断标准共识确诊NBD：满足以下三条标准ISGBD标准认可由BD引起的神经综合征，有相关或特征性的以下任一或两者异常支持A：神经影像学 B.CSF对于神经系统的发现没有更好的解释疑诊NBD；在缺乏对神经系统的发现更好的解释，满足下面条件之一：1.神经综合征（如确定的NBD），存在系统性的BD特征，但并不满足ISG标准2.满足ISGBD诊断条件下发生的非特异性的神经综合征神经白塞分类共识中枢神经系统实质-多灶弥漫-脑干-骨髓-脑-无症状-视神经病变非实质-颅内静脉血栓形成，颅高压-颅内动脉瘤-颅外静脉路/夹层-急性脑膜综合征实质和非实质混合周围神经系统（与BD关系不确定）周围神经病变和多发性单神经炎肌病和肌炎颅内静脉窦血栓（CVT）BD中枢神经病变的主要表现之一，占30%最常见的事与颅内压增高相关的症状上矢状窦和横窦受累常见15%致盲视神经受累常伴下肢DNT（62%）NBD治疗推荐急性/亚急性实质NBD：推荐GC（静脉MP 3-10 d），口服GC维持数月至6月改变病情药物（DMT）：实质病变复发、视疾病严重程度、对激素反应、病程和相关系统BD表现一线：AZA二线：MMF、MTC、CTX生物制剂：FNF抑制剂或干扰素一线药物无效或是不耐受复发，进展性神经或系统性表现注：无I级证据，主要基于观察性证据慎重使用CsA：有潜在关联与神经系统并发症CVT治疗推荐急性/亚急性：短期应用激素治疗抗凝剂治疗-CVT（其他病因）标准治疗-目前无确切证据支持或是反对抗凝治疗-抗凝前须谨慎排除动脉瘤病变改变病情药物（DMT）：CVT既往史、活动性全身病变、脑实质NBD病史目录1白塞氏病概述2自身炎症？自身免疫？3血管白塞4神经白塞5肠白塞白塞病的临床表现消化道损害发生率2.4%27.5%，儿童发病率比成人高（50%vs 29.3%）全消化道均可受累，是最常受损部位主要是溃疡，好发于回肠远端、回盲肠和升结肠，其次为食道下端和胃部溃疡为单发或多发，深浅不一，严重时出现穿孔或出血，部分遗留肠瘘或肠腔狭窄等白塞病的临床表现消化道损害白塞病的临床表现消化道损害钡餐造影：回肠末端有大的龛影，周围粘膜纠集，提示有大溃疡白塞病的临床表现消化道损害肠镜：盲肠部位有大的平坦溃疡白塞病与克隆恩病的鉴别白塞病白塞病克隆恩病克隆恩病肠白塞的治疗沙利度胺-单纯食道病变柳氮磺吡啶-3-4g/d全身症状-激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、肿瘤坏死因子拮抗剂全胃肠营养手术治治 疗疗 宗宗 旨旨冒最小的危险冒最小的危险 获最大的利益获最大的利益科学家科学家 艺术家艺术家白塞病的预后预后良好死亡率4%左右，主要为中枢病变和动脉瘤破裂，少见的原因有肠白塞、肺动脉栓塞和心肌梗死出现眼炎者，未经治疗失明率可达65%白塞病的预后严重影响生活质量的因素口腔溃疡外阴溃疡关节炎皮肤受累失明白塞病的预后高危白塞年轻男性急性起病病程短于1年内出现眼部严重受累家族史阳性