h型高血压整治规范专家共识解读孙宁玲教授北京发布会精简调整版.pptx

脑血管病已成为我国首位死亡原因，中国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中；H型高血压是导致中国人中风最重要的危险因素中国高血压患者普遍存在：高同型半胱氨酸（Hcy）亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）677TT突变高高血压与高Hcy协同增加脑卒中发病风险高血压患者筛查Hcy的比例极少，与指南推荐背离基层医生对这类患者的临床处置存在很多困惑制定共识背景相关循证医学证据已纳入国内外指南及教材相关循证医学证据已纳入国际顶级期刊N Engl J Med.2006;355:207-209Lancet 2007;369:1876-82 JAMA.2015;373:1325-1335H型高血压的型高血压的定义定义伴有血伴有血同型半胱氨酸同型半胱氨酸升高升高（HcyHcy10mol/L10mol/L）的原的原发性发性高血压高血压，称为，称为H H型高血压型高血压血血同型半胱氨酸同型半胱氨酸水平为水平为空腹检测值n所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy10 mol/L。nH型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。nH型高血压的精准危险分层：对于H型高血压患者而言，另外两个因素：血清叶酸水平、MTHFR 677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。H型高血压的诊断血同型半胱氨酸升高（Hcy10mol/L）是高血压患者八大高危因素之一中国高血压防治指南2010“十二五”普通高等教育本科国家级规范教材第八版心血管危险因素1、高血压分级2、男性55岁，女性65岁3、吸烟4、糖耐量异常和（或）空腹血糖受损5、血脂异常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高（10mol/L）中国高血压防治指南2010高血压诊治规范标准建议和基本建议：检测Hcy血同型半胱氨酸中华高血压杂志2011,19:701-743n环境因素：叶酸缺乏率叶酸缺乏率我国：2060美国：0.06%Hao ling,et al.J Peking Univ(Health Sci)2004 Pfeiffer CM,et al.Am J Clin Nutr 2007H型高血压发生的原因 Qin et al.Nutrition Journal 2012 Botto LD,et al.Am.J.Epidemiol 2000Reference:Atlas of Heart Disease and Stroke.MacKay J and Mensah G.2004.Geneva.WHO.Figures are not age-adjusted.All ages includedAm J Epidemiol.2000;151:862877n遗传因素：遗传因素：MTHFR 677 TT MTHFR 677 TT 基基因型是中国人群卒中高发的主要遗因型是中国人群卒中高发的主要遗传因素传因素MTHFRTT基因型频率：基因型频率：我国：25美国白人：8-12卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室H型高血压型高血压 中国卒中最重要的危险因素中国卒中最重要的危险因素H型型高血压与高高血压与高HcyHcy协同危害协同危害051015202530对照组对照组胆固醇胆固醇吸烟吸烟高血压高血压 正常正常HcyHcy水平水平 高高HcyHcy水平水平影响因素影响因素*JAMA.1997;277:1775-1781.H H型高血压导致心脑血管事件风险剧增型高血压导致心脑血管事件风险剧增2828倍倍H型高型高血压血压卒中卒中 MTHFR-677TT 基因型高血压基因型高血压H H型高血压型高血压高血压高血压 H H型高血压强化治疗型高血压强化治疗 H H型高血压规范治疗型高血压规范治疗 积极降压治疗积极降压治疗高低3亿人 多因素控制，降低复发多因素控制，降低复发中国人脑卒中风险分层以及应对策略H型高血压的治疗进行一般高血压患者生活方 式的干预；推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物：肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等；注：因为中国人基因和烹饪习惯，正常膳食很难摄入每天需要的叶酸量。一般治疗 H型高血压高血压患者，推荐常规治疗：含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂依那普利叶酸片，一天一次，一次一片伴有MTHFR TT基因的H型高血压患者，推荐强化治疗：含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂依那普利叶酸片，一天两次，每次一片如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。药物治疗规范治疗三原则：规范治疗三原则：1、使用合法适应症药物、使用合法适应症药物2、持续治疗、持续治疗3年以上年以上3、hcy降低降低20%以上以上 才可有效减少卒中才可有效减少卒中中国高血压指南中国高血压指南2010美国卒中指南美国卒中指南2010欧洲卒中指南欧洲卒中指南2008H型高血压规范诊治专家共识型高血压规范诊治专家共识2016 H H型高血压需型高血压需规范治疗规范治疗才能有效减少卒中风险才能有效减少卒中风险依那普利叶酸片不增加依那普利叶酸片不增加肿肿瘤瘤风险风险，对对于于MTHFR TT型，可降低型，可降低53%肿肿瘤瘤发发生生H型高血型高血压规压规范范诊诊治治专专家共家共识识2016：考考虑虑到安全性到安全性问题问题，不推荐，不推荐服用降服用降压药压药同同时时另外加用叶酸另外加用叶酸International Journal of Cancer单独的叶酸长期使用，增加单独的叶酸长期使用，增加56%56%肿瘤肿瘤风险风险 规范治疗规范治疗更安全，更有效更安全，更有效降低降低Hcy的幅度和叶酸的特定的幅度和叶酸的特定剂剂量相关量相关 更多更多/更少的叶酸量不能降低更少的叶酸量不能降低hcy达达标标和同等和同等剂剂量的依那普利（量的依那普利（10mg）加叶酸片）加叶酸片（0.8mg）相比）相比较较，依那普利叶酸片，依那普利叶酸片（10/0.8mg)相相对对疗疗效效提高了提高了23%药药物之物之间间的相互作用和的相互作用和药药代代动动力学特力学特点在叶酸的代点在叶酸的代谢谢中有重要影响中有重要影响 孙宁玲孙宁玲 霍勇霍勇 葛均波葛均波 等等中国新药杂志中国新药杂志2009 2009 vol10 178-17vol10 178-17更安全更有效H型高血压临床诊治中的相关问题1.叶酸的剂量与治疗的时间？2.患者的随访与血Hcy水平的监测？CSPPT研究显示含有依那普利叶酸片具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用，有增加肿瘤风险的报道，其安全性值得关注。H型高血压需要长期治疗。至少规范治疗三年以上才可以降低脑卒中风险。CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性。定期随访血压及Hcy，建议初始治疗后3-4月复查Hcy。30岁以上高血压患者建议每半年监测一次。血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T基因多态性等因素的影响，没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。H型高血压临床诊治中的相关问题3.固定复方制剂与联合用药？4.MTHFRC677T基因型检测？固定复方制剂优于联合用药：研究表明固定复方有更好的疗效考虑安全性问题，不建议长期补充大剂量叶酸。有条件的单位，应该进行基因型检测，以帮助对患者进行危险分层。H型高血压的精准治疗模式传统治疗模式精准治疗模式李建平北京大学第一医院卢新政江苏省人民医院霍勇北京大学第一医院心内科李南方新疆自治区人民医院宋雷中国医学科学院阜外医院孙英贤中国医科大学附属第一医院施仲伟上海瑞金医院王滨燕南方医科大学杨新春北京朝阳医院赵连友西安唐都医院雷寒重庆医科大学附属第一医院孙宁玲北京大学人民医院共识撰写专家组共识讨论专家组陈大方(北京大学医学部公共卫生学院)；范力（301医院）；高平进(上海市高血压研究所)；郝玉明(河北医科大学第二医院)；和渝斌(北京军区总医院)；惠汝太(中国医学科学院北京阜外心血管病医院)；吉训明(首都医科大学宣武医院)；李妍(北京仁和医院)；李悦(哈尔滨医科大学附属第一医院)；马志毅(北京大学人民医院)；商黔惠(遵义医学院心血管病研究所)；王继征(中国医学科学院北京阜外心血管医院)；王继光(上海交通大学医学院附属瑞金医院)；王立新(河北北方学院第一附属医院)；王怡璐(煤炭总医院)；许顶立(南方医科大学南方医院)；薛浩（中国人民解放军总医院）；曾春雨(第三军医大学大坪医院)；张岩(北京大学第一医院)；钟久昌(上海交通大学医学院附属瑞金医院)；朱鼎良(上海市高血压研究所)；邹玉宝(中国医学科学院北京阜外心血管病医院)总结CSPPT证实：依那普利叶酸（依叶依叶）在降压达标、生活方式充分干预的基础上，4.5年额外再降低首发卒中风险达21%H型高血压中国特色脑卒中防治之路CSPPT循证医学，转化医学到精准医疗依那普利叶酸为中国心脑血管疾病开大处方一口水，一片药；防控中风，简单有效