h型高血压及防治新理念赵连友.pptx

中国高血压控制率中国高血压控制率中国高血压控制率中国高血压控制率 6.1%6.1%为美国的为美国的6 6分之一分之一为什么高血压控制率低为什么高血压控制率低?社会社会患者患者医师医师高血压特殊性问题有待解决高血压特殊性问题有待解决高血压特殊性问题有待解决高血压特殊性问题有待解决l ll 白大衣高血白大衣高血白大衣高血白大衣高血压压l ll 肥胖性高血肥胖性高血肥胖性高血肥胖性高血压压l ll 白白白白领领性高血性高血性高血性高血压压l ll 盐盐敏感高血敏感高血敏感高血敏感高血压压l ll 难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压l ll 晨峰性高血晨峰性高血晨峰性高血晨峰性高血压压l ll H H 型的高血型的高血型的高血型的高血压压l ll 代代代代谢谢性高血性高血性高血性高血压压l ll 隐隐蔽性高血蔽性高血蔽性高血蔽性高血压压l ll 老年性高血老年性高血老年性高血老年性高血压压l ll 药药物性高血物性高血物性高血物性高血压压l ll 绝经绝经期高血期高血期高血期高血压压H H H H 型高血压型高血压型高血压型高血压l ll HH型高血型高血型高血型高血压压概念概念概念概念l ll HH型高血型高血型高血型高血压压由来由来由来由来l ll HH型高血型高血型高血型高血压压机制及危害机制及危害机制及危害机制及危害l ll HH型高血型高血型高血型高血压压的防治的防治的防治的防治对对策策策策 一个全新概念一个全新概念H型高血压型高血压 （H-type Hypertension）伴有血伴有血伴有血伴有血浆浆同型半胱氨酸升同型半胱氨酸升同型半胱氨酸升同型半胱氨酸升高的原高的原高的原高的原发发性高血性高血性高血性高血压压定定定定义义为为HH型高血型高血型高血型高血压压Hypertensive patients,Hypertensive patients,co-morbid with elevated co-morbid with elevated plasma homocysteine plasma homocysteine levels,are defined aslevels,are defined as H-type hypertension.H-type hypertension.胡大一胡大一 中华内科杂志中华内科杂志 2008,47(12)：976-7JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449 2006 2006年美国年美国AHAAHA指南，指南，高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 10umol/L10umol/L 六大城市数据显示，六大城市数据显示，我国高血压伴我国高血压伴HCYHCY升高的高达升高的高达91%63%75%李建平等，北京大学学报（医学版）李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-61875%H H 型高血压由来型高血压由来心脑血管病的中国现象心脑血管病的中国现象 对比观察美国美国中国中国脑卒中年发病(死亡)率70(57)280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约约1-2：1约约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/LSOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China(2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报；北京大学学报(医学版医学版)2007(39)中国脑卒中危险因素之惑中国脑卒中危险因素之惑中国脑卒中危险因素之惑中国脑卒中危险因素之惑NOTES:Estimates are age-adjusted.Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System.ChartbookHealth,United States,2008Mortality for CHD and StrokeStroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)Heart disease19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854Asian Pacific Region Stroke(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan South KoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke.MacKay J&Mensah G.2004.Geneva.WHO Figures(not adjusted for age).2002中国的卒中发生已是美国的中国的卒中发生已是美国的212%Stroke is more common than MI in Hypertension-Analysis based on 11 Major Randomized Intervention TrialsSTOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138Year ofPublicationAverage age(yrs)No.patientsrandomized No.strokesStudyAcronymTotal 2233 1627 1.37 Blood Pressure 2001;10:190-2*Studies were conducted in China*Study was conducted in JapanStroke:MIratio 1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02No.MI1984年年在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素。2004年年8.7%/年Zhao et al,Stroke,2008(国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果)高血压高血压高血压高血压高血脂高血脂高血脂高血脂高血糖高血糖高血糖高血糖为什么？为什么？患病率低于美国患病率低于美国中国中国但脑卒中发病率高于美国！但脑卒中发病率高于美国！心血管病新的危险因素心血管病新的危险因素心血管病新的危险因素心血管病新的危险因素高高HcyHcy血症血症心血管主要危险因素相对危险度比较心血管主要危险因素相对危险度比较*“五高五高”心脑血管相对危险度比较心脑血管相对危险度比较1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391 我国中老年我国中老年我国中老年我国中老年HcyHcyHcyHcy水平（水平（水平（水平（1643164316431643例）例）例）例）老年医学与保健老年医学与保健2003 年年12月第月第9卷第卷第4期，期，219-222 与西方高胆固醇普遍偏高不同，我国人群的hcy普遍偏高。伴有其他危险因素的Hcy水平更高中国研究进一步证实：高血压和中国研究进一步证实：高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险（3916539165人，平均人，平均6.26.2年）年）Li J et al.2010(paper under review)*AHA,AHA,血浆血浆thcythcy10umol/L10umol/L*Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 中国：中国：75%75%高血压患者伴高血压患者伴HcyHcy升高升高 H H H H型高血压危害及发病机制型高血压危害及发病机制型高血压危害及发病机制型高血压危害及发病机制已知已知H H型高血压型高血压的靶器官危害研究的靶器官危害研究H型高血压型高血压大脑大脑心脏心脏肾脏肾脏血管血管终末期肾病终末期肾病心肌梗塞心肌梗塞,猝死猝死心力衰竭心力衰竭脑卒中脑卒中,痴呆痴呆1.Weir et al.Am J Hypertens 1999;12:205S-213S.2.Beers MH,et al.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.1999:1629-1648.3.Francis CK,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:175-176.4.Hershey LA,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:188-189.全身全身/外周粥样硬化外周粥样硬化中国：阜外医院人群跟踪研究中国：阜外医院人群跟踪研究中国：阜外医院人群跟踪研究中国：阜外医院人群跟踪研究HcyHcyHcyHcy是脑卒中复发独立危险因素是脑卒中复发独立危险因素是脑卒中复发独立危险因素是脑卒中复发独立危险因素临床内科杂志临床内科杂志2009;26:666-668l18231823例初发卒中，例初发卒中，4.54.5年年随访随访l校正年龄、性别、吸烟、校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素饮酒等传统危险因素l高高hcyhcy显著增加初发脑卒显著增加初发脑卒中患者中患者心脑血管事件心脑血管事件再发再发风险风险 54%54%l高高hcyhcy显著增加初发脑卒显著增加初发脑卒中患者中患者脑卒中复发脑卒中复发风险风险 74%74%BVTTBVTTHCY：“二十一世纪的胆固醇二十一世纪的胆固醇”血糖、血压控制一致的情况下，西方糖尿病血糖、血压控制一致的情况下，西方糖尿病患者多死于患者多死于心血管病中国糖尿病患者多死于心血管病中国糖尿病患者多死于心血管病中国糖尿病患者多死于心血管病中国糖尿病患者多死于脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病2 2型糖尿病患者死亡率型糖尿病患者死亡率男性男性女性女性伦敦伦敦瑞士瑞士华沙华沙柏林柏林萨格勒布萨格勒布香港香港东京东京哈瓦那哈瓦那奥克兰奥克兰亚利桑那亚利桑那缺血性心脏病缺血性心脏病 脑血管疾病脑血管疾病 其它其它Diabetologia 2001;44suppl 2:S14-S21.Diabetologia 2001;44suppl 2:S14-S21.100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100?多项大型流行病学研究荟萃分析多项大型流行病学研究荟萃分析血浆血浆血浆血浆HcyHcyHcyHcy增加增加增加增加5 55 5mol/Lmol/Lmol/Lmol/L，脑卒中风险增加，脑卒中风险增加，脑卒中风险增加，脑卒中风险增加59%59%59%59%研究类型研究类型研究数研究数例数例数相对危险度相对危险度合计危险度合计危险度缺血性心脏病缺血性心脏病:MTHFR46121931.43(1.11to1.84)前瞻性研究前瞻性研究*1631441.32(1.19to1.45)深部静脉血栓深部静脉血栓:MTHFR2634391.60(1.15to2.22)1.60(1.15to2.22)脑卒中脑卒中:MTHFR712171.65(0.66to4.13)前瞻性研究前瞻性研究*86761.59(1.29to1.96)1.33(1.22to1.46)1.33(1.22to1.46)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加同型半胱氨酸增加 5mol/L5mol/LBMJ,2002,325:1202-1206 高高Hcy+Hcy+高血压有更为显著的协同危害高血压有更为显著的协同危害 增加心脑血管事件增加心脑血管事件28282828倍倍051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertension No Elevated Fasting Homocysteine Elevated Fasting HomocysteineRisk Factors Relative Risk(Vascular Disease)JAMA.1997;277:1775-1781高高HcyHcy对心血管损伤的机制对心血管损伤的机制氧化氧化应应激反激反应应，导导致致内皮内皮细细胞和内胞和内质质网网损损伤伤破坏机体凝血和破坏机体凝血和纤纤溶溶之之间间的平衡，使机体的平衡，使机体处处于血栓前状于血栓前状态态引起血管平滑肌引起血管平滑肌细细胞胞的增殖和胶原的合成的增殖和胶原的合成加速加速动动脉粥脉粥样样硬化的硬化的进进程程Stroke.2004;35:345-347.高血压高血压高血压高血压HcyHcyHcyHcy内皮损伤内皮损伤内皮损伤内皮损伤NONONONO血管舒张功能血管舒张功能血管舒张功能血管舒张功能动脉壁弹性蛋白水解动脉壁弹性蛋白水解动脉壁弹性蛋白水解动脉壁弹性蛋白水解血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖动脉壁硬度增大动脉壁硬度增大动脉壁硬度增大动脉壁硬度增大ISHISHISHISHMTHFR MTHFR H H型高血压的发生机制型高血压的发生机制中国疾病中国疾病中国疾病中国疾病谱谱的特征：的特征：的特征：的特征：脑脑卒中是我国居民第一位死因卒中是我国居民第一位死因卒中是我国居民第一位死因卒中是我国居民第一位死因中国人群中国人群中国人群中国人群遗传遗传特征：特征：特征：特征：MTHFRMTHFR基因基因基因基因变变异率高达异率高达异率高达异率高达心内科医生心内科医生应该站在脑卒中的上游！应该站在脑卒中的上游！Fight Stroke and Heart Attack On the Front!25%25%遗传因素决定了中国人群易发遗传因素决定了中国人群易发生高生高HcyHcy血症与血症与H H型高血压！型高血压！同型半胱氨酸代谢通路MTHFRVB25,10甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸Betaine同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸蛋氨酸MTR5甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸VB12VB6SAMSAHBHMTDimethylglycineMTHFRMTHFRMTHFRMTHFR是同型半胱氨酸通路中一重要代谢酶，该酶活性的改变能显著性影响体是同型半胱氨酸通路中一重要代谢酶，该酶活性的改变能显著性影响体是同型半胱氨酸通路中一重要代谢酶，该酶活性的改变能显著性影响体是同型半胱氨酸通路中一重要代谢酶，该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平内同型半胱氨酸的水平内同型半胱氨酸的水平内同型半胱氨酸的水平MTHFR C677TMTHFR C677TMTHFR C677TMTHFR C677T位点的遗传变异属于常染色体隐性突变位点的遗传变异属于常染色体隐性突变位点的遗传变异属于常染色体隐性突变位点的遗传变异属于常染色体隐性突变（CC CT TTCC CT TT），带有，带有，带有，带有677TT677TT677TT677TT基因型个体，特别在叶酸缺乏时，呈现异常高的同型半胱氨酸水平基因型个体，特别在叶酸缺乏时，呈现异常高的同型半胱氨酸水平基因型个体，特别在叶酸缺乏时，呈现异常高的同型半胱氨酸水平基因型个体，特别在叶酸缺乏时，呈现异常高的同型半胱氨酸水平C677TD919GMTHFR C677T MTHFR C677T 基因型基因型与同型半胱氨酸（与同型半胱氨酸（HcyHcy）水平关系密切）水平关系密切P=0.000P=0.000Huo et al.2010(paper under review)高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC/CT基因型高一倍Am J Epidemiol.2000;151:862877北京大学学报（医学版）北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618MTHFR 基因基因 C677T 变异存在巨大的地区差异性变异存在巨大的地区差异性H H H H型高血压防治的对策型高血压防治的对策型高血压防治的对策型高血压防治的对策脑脑卒卒中中高血压高血压高高HCY降压降压？双重因素干预双重因素干预高血压伴高高血压伴高Hcy防治思路防治思路补充叶酸降低Hcy思考：降低我国国民思考：降低我国国民Hcy的的“路线图路线图”n n面粉添加叶酸？面粉添加叶酸？中国饮食结构及面粉生产销售渠道不适合n n直接处方叶酸？直接处方叶酸？高HCY没有症状，自然诊疗状态下群体患者的长期依从性极差借鉴美国谷物叶酸强化项目思路的借鉴美国谷物叶酸强化项目思路的降压药叶酸强化方案降压药叶酸强化方案叶酸叶酸持续长期补充，有效降持续长期补充，有效降低低HCY水平及卒中等心水平及卒中等心脑血管事件风险脑血管事件风险降压药降压药通过对血压的影响通过对血压的影响警示警示患者服药，患者服药，提高降提高降HCY治疗的长期依从性。治疗的长期依从性。降压；保护靶器官降压；保护靶器官降低同型半胱氨酸药物降低同型半胱氨酸药物叶叶 酸酸同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关度和老年收缩期高血压发生有关高高高高血血血血压压压压HCYHCYHCYHCY内内内内皮皮皮皮损损损损伤伤伤伤NONONONO血管舒张功能血管舒张功能血管舒张功能血管舒张功能动脉壁弹性蛋白水解动脉壁弹性蛋白水解动脉壁弹性蛋白水解动脉壁弹性蛋白水解血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖动脉壁硬度增大动脉壁硬度增大动脉壁硬度增大动脉壁硬度增大ISHISHISHISH叶酸、叶酸、叶酸、叶酸、VB6VB6VB6VB6(-)(-)(-)(-)n n33183318例受试者，例受试者，例受试者，例受试者，n n治疗组：每日叶酸治疗组：每日叶酸治疗组：每日叶酸治疗组：每日叶酸800800 g gVB6 6mgVB6 6mgVB1218 VB1218 g g其他维生素多种金属元其他维生素多种金属元其他维生素多种金属元其他维生素多种金属元素素素素n n对照组：安慰剂对照组：安慰剂对照组：安慰剂对照组：安慰剂n n随访随访随访随访 6 6年年年年n n治疗组脑血管疾病死亡减治疗组脑血管疾病死亡减治疗组脑血管疾病死亡减治疗组脑血管疾病死亡减少少少少3737 RR=0.63,CI 0.37-RR=0.63,CI 0.37-1.071.07Am J Epidemiology.1996;143:658循证证据循证证据1：中国林县研究中国林县研究37%叶酸干预降低叶酸干预降低37%的脑血管死亡率的脑血管死亡率循证证据循证证据2：美、加谷物叶酸强化研究美、加谷物叶酸强化研究n n强制执行叶酸强化的国家强制执行叶酸强化的国家强制执行叶酸强化的国家强制执行叶酸强化的国家n n美国、加拿大。开始时间：美国、加拿大。开始时间：美国、加拿大。开始时间：美国、加拿大。开始时间：19981998年年年年n n无叶酸强化但其他条件相当的国家无叶酸强化但其他条件相当的国家无叶酸强化但其他条件相当的国家无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照地区作为对照地区作为对照地区作为对照n n英格兰、威尔士英格兰、威尔士英格兰、威尔士英格兰、威尔士n n美国卒中死亡率美国卒中死亡率美国卒中死亡率美国卒中死亡率n n1990 1990 19971997年年年年每年下降每年下降每年下降每年下降0.30.3；n n1999 1999 20022002年年年年每年下降每年下降每年下降每年下降2.92.9（P P0.00050.0005）；）；）；）；n n加拿大卒中死亡率加拿大卒中死亡率加拿大卒中死亡率加拿大卒中死亡率n n1990 1990 19971997年年年年每年下降每年下降每年下降每年下降1.01.0；n n1999 1999 20022002年年年年每年下降每年下降每年下降每年下降5.45.4（P0.0001P13.8Hcy13.8mol/Lmol/L），），非叶酸强化地区效果更好，脑非叶酸强化地区效果更好，脑 卒中风险分别下降卒中风险分别下降33%(33%(HR HR 0.57,95%CI 0.33-0.97)0.57,95%CI 0.33-0.97)、43%43%（HR 0.67,95%CI 0.46HR 0.67,95%CI 0.46 -0.97 -0.97）Stroke.2009;4(4):1-925%循证证据循证证据4 4：柳叶刀柳叶刀 MetaMeta分析分析Lancet2007;369:1876-82补充叶酸总体降低脑卒中风险补充叶酸总体降低脑卒中风险18%一级预防应用降低脑卒中一级预防应用降低脑卒中风险风险25%能使能使Hcy下降超过下降超过20%则则脑卒中风险下降脑卒中风险下降23%用于未接受食品叶酸强化用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降人群脑卒中风险下降25%疗程大于疗程大于36个月，风险下个月，风险下降降29%循证证据循证证据5 5：法国最新研究结果：法国最新研究结果BMJ2010;341:c6273法国法国SU.FOL.OM3研研究证实：究证实：2501例补充例补充叶酸等维生素，随访叶酸等维生素，随访4.7年。年。结论：降结论：降HCY治疗组治疗组卒中相对风险较安慰卒中相对风险较安慰剂组低剂组低43%（HR0.57,95%CI0.33-0.97，P=0.04）Wang X,Qin X,Demirtas H,Li J,Mao G,Huo Y,Sun N,Liu L,Xu X.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention:a meta-anal-ysis.Lancet.2007;369:18761882JAMA.2008 May 7;299(17):2027-36 唯一证实有效的降压唯一证实有效的降压+降降HCY组合组合：ACEI+叶酸叶酸 叶酸与叶酸与ACEIACEI合并使用时，协同降低心血管事件合并使用时，协同降低心血管事件19%19%，CCBCCB和和ARBARB等尚无相关循证证据等尚无相关循证证据叶酸0.8mg与依那普利10mg组合的剂量选择ArchInternMed.2001;161:695-700BMJ.1998;316;894- 降低降低HcyHcy 降低血压降低血压 国家国家I类新药类新药 全国医保品种全国医保品种二十年专利二十年专利首创组方：降压药首创组方：降压药+叶酸叶酸 首创配比首创配比:依那普利依那普利10mg+10mg+叶酸叶酸0.8mg0.8mg 首创剂量首创剂量:0.8mg/:0.8mg/天叶酸降天叶酸降hcyhcy高效安全高效安全防治卒中防治卒中马来酸依那普利叶酸片马来酸依那普利叶酸片 小小 结结n nHcyHcy对心脑血管均有危害，尤其与脑卒中的关系密切。对心脑血管均有危害，尤其与脑卒中的关系密切。对心脑血管均有危害，尤其与脑卒中的关系密切。对心脑血管均有危害，尤其与脑卒中的关系密切。n n中国约中国约中国约中国约75%75%的高血压患者伴有的高血压患者伴有的高血压患者伴有的高血压患者伴有HcyHcy升高，是导致中国脑升高，是导致中国脑升高，是导致中国脑升高，是导致中国脑 卒中高发的重要因素。卒中高发的重要因素。卒中高发的重要因素。卒中高发的重要因素。n n叶酸补充可降低脑血管事件已成为世界医学界的主流观点。叶酸补充可降低脑血管事件已成为世界医学界的主流观点。叶酸补充可降低脑血管事件已成为世界医学界的主流观点。叶酸补充可降低脑血管事件已成为世界医学界的主流观点。n n降压药（尤其降压药（尤其降压药（尤其降压药（尤其ACEIACEI类）类）类）类）与叶酸联用可进一步降低心脑与叶酸联用可进一步降低心脑与叶酸联用可进一步降低心脑与叶酸联用可进一步降低心脑 血管风险。血管风险。血管风险。血管风险。n n依那普利与叶酸的固定复方有利于更加方便有效地控制依那普利与叶酸的固定复方有利于更加方便有效地控制依那普利与叶酸的固定复方有利于更加方便有效地控制依那普利与叶酸的固定复方有利于更加方便有效地控制 高血压伴发高高血压伴发高高血压伴发高高血压伴发高HCYHCY的危险状况。的危险状况。的危险状况。的危险状况。