h麻醉性镇痛药的临床应用.pptx

(麻醉性麻醉性)镇痛药的临床应镇痛药的临床应用用暨南大学药学院药理教研室暨南大学药学院药理教研室 吕俊华吕俊华 教授教授Email:Tel:[phone]o疼痛概述疼痛概述o止痛方法和镇痛药物止痛方法和镇痛药物o镇痛药在手术中的应用镇痛药在手术中的应用o镇痛药在急性疼痛中的应用镇痛药在急性疼痛中的应用o镇痛药在慢性疼痛中的应用镇痛药在慢性疼痛中的应用o镇痛药在儿科患者中的应用镇痛药在儿科患者中的应用o镇痛药在老年人患者中的应用镇痛药在老年人患者中的应用o总总 结结内内 容容 概概 述述o疼痛是各种疾病状态、创伤、手术过程和术后疼痛是各种疾病状态、创伤、手术过程和术后等所引起的使患者感受痛苦的一种症状。等所引起的使患者感受痛苦的一种症状。o疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。吸等异常，甚至休克。o疼痛的部位和性质具有诊断意义。疼痛的部位和性质具有诊断意义。临床常见的几种疼痛临床常见的几种疼痛o急性疼痛，如急腹症、尿路痉挛、胆绞痛、子急性疼痛，如急腹症、尿路痉挛、胆绞痛、子宫内膜移位症、外伤性疼痛等。宫内膜移位症、外伤性疼痛等。o疾病检查、诊断和治疗时引起的疼痛。疾病检查、诊断和治疗时引起的疼痛。o慢性疼痛，如癌症晚期疼痛、关节炎性疼痛、慢性疼痛，如癌症晚期疼痛、关节炎性疼痛、痛风、皮肤病、胃炎、肠炎等引起的疼痛。痛风、皮肤病、胃炎、肠炎等引起的疼痛。o此外，除疾病本身引起的疼痛，常常伴随着心此外，除疾病本身引起的疼痛，常常伴随着心理上的理上的痛苦痛苦和和恐惧恐惧，慢性疼痛可引起抑郁，加，慢性疼痛可引起抑郁，加重疼痛和甚至有自杀倾向。重疼痛和甚至有自杀倾向。止痛方法和镇痛药物止痛方法和镇痛药物1.痛觉传导与药物作用靶点痛觉传导与药物作用靶点2.2.麻醉止痛方法：麻醉止痛方法：1）局部麻醉：）局部麻醉：普鲁卡因、利多卡因、苯佐卡因、达克罗宁、布比卡因等。2）全身麻醉：疼痛消失、短暂记忆缺失、神志丧）全身麻醉：疼痛消失、短暂记忆缺失、神志丧失、感觉和自主神经反射活动阻断以及骨骼肌松失、感觉和自主神经反射活动阻断以及骨骼肌松弛。弛。o吸入麻醉药：吸入麻醉药：挥发性液体（乙醚、氟烷、恩氟醚、甲氧挥发性液体（乙醚、氟烷、恩氟醚、甲氧氟烷等）或气体（氧化亚氮）；氟烷等）或气体（氧化亚氮）；o静脉麻醉：静脉麻醉：硫喷妥纳等；硫喷妥纳等；o诱导麻醉：诱导麻醉：先用全麻药如先用全麻药如硫喷妥钠硫喷妥钠或或氧化亚氮氧化亚氮，再用，再用乙乙醚醚等维持麻醉，使麻醉的诱导期缩短、平稳，减少出现在等维持麻醉，使麻醉的诱导期缩短、平稳，减少出现在诱导期的不良反应及麻醉意外。诱导期的不良反应及麻醉意外。3）神经安定镇痛术）神经安定镇痛术（neuroleptoanalgesia，NLA，复复 合镇痛方法合镇痛方法）：常用常用氟哌利多氟哌利多（droperidol）和和芬太尼芬太尼（fentanyl）按按50：1组成组成氟芬合剂氟芬合剂(innovar，依诺伐依诺伐)静滴，静滴，使病人处于意识朦胧、痛觉消失，适用于外科小手术。使病人处于意识朦胧、痛觉消失，适用于外科小手术。4）镇痛性麻醉）镇痛性麻醉（narcotic anesthesia）：是是NLA 合用骨合用骨骼肌松弛药进行复合麻醉的方法，其优点是对心脏无抑制骼肌松弛药进行复合麻醉的方法，其优点是对心脏无抑制作用，对循环影响小，麻醉作用完全。作用，对循环影响小，麻醉作用完全。5）针刺止痛：）针刺止痛：足三里等。足三里等。3.3.镇痛药物镇痛药物1）麻醉性镇痛药（成瘾性镇痛药）：）麻醉性镇痛药（成瘾性镇痛药）：作用作用CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等；情绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等；n 阿片生物碱类阿片生物碱类（吗啡、可待因）（吗啡、可待因）n 人工合成镇痛药人工合成镇痛药度冷丁、度冷丁、芬太尼家族芬太尼家族(阿芬太尼阿芬太尼、舒舒芬太尼芬太尼、瑞芬太尼瑞芬太尼)、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等n 具有镇痛作用的其他药具有镇痛作用的其他药（曲马哚、布桂嗪、延胡索乙（曲马哚、布桂嗪、延胡索乙素、罗通定、盐酸曲马多缓释片素、罗通定、盐酸曲马多缓释片-奇曼丁奇曼丁）吗啡的镇痛机制吗啡的镇痛机制麻醉性镇痛药的临床适应症麻醉性镇痛药的临床适应症o镇痛：镇痛：用于其他镇痛药无效的疼痛，如严重创伤、烧伤、用于其他镇痛药无效的疼痛，如严重创伤、烧伤、晚期癌症、急性心肌梗死等所致疼痛。晚期癌症、急性心肌梗死等所致疼痛。o心源性哮喘（左心衰竭引起）心源性哮喘（左心衰竭引起）o止泻：止泻：用阿片酊或复方樟脑酊用阿片酊或复方樟脑酊 临床应用注意的问题临床应用注意的问题o诊断未明的剧痛严禁使用；诊断未明的剧痛严禁使用；o连续反复应用易产生连续反复应用易产生耐受和成瘾；耐受和成瘾；o血压过低者、血压过低者、颅内压升高者禁用；颅内压升高者禁用；o过量易致呼吸抑制，甚至呼吸衰竭而发生死亡。过量易致呼吸抑制，甚至呼吸衰竭而发生死亡。2）解热镇痛抗炎药）解热镇痛抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)：是一类具有解热、是一类具有解热、镇痛，而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。镇痛，而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。（1）羧酸类羧酸类 n乙酰化乙酰化:阿司匹林阿司匹林 n非乙酰化非乙酰化:水杨酸钠，水杨酰胺水杨酸钠，水杨酰胺n二氟苯水杨酸二氟苯水杨酸difunisal（2）乙酸类）乙酸类:吲哚美辛吲哚美辛，舒林酸舒林酸sulindac,tolmetin（3）丙酸类）丙酸类:布络芬布络芬，萘普生萘普生，非诺洛芬，非诺洛芬fenoprofen,酮布芬酮布芬（4）吡唑酮类）吡唑酮类:保泰松，羟布宗保泰松，羟布宗（5）邻氨基苯甲酸类）邻氨基苯甲酸类:甲芬那酸甲芬那酸、氯芬那酸、氯芬那酸（6）COX-2 抑制剂抑制剂:美洛昔康，美洛昔康，尼美舒利尼美舒利，吡罗昔康和罗非考昔，吡罗昔康和罗非考昔（7）苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）NSAIDs 镇痛机制镇痛机制组织损伤、组织损伤、炎炎 症症缓激肽、组缓激肽、组胺、胺、5-HT5-HT 痛觉感痛觉感 受受 器器痛觉痛觉 PG致痛、增敏致痛、增敏COX-2花生稀酸花生稀酸NSAIDs 部位：部位：外周外周程度：程度：中等中等适应证：适应证：慢性钝痛慢性钝痛COX-1解热镇痛抗炎药的临床适应症解热镇痛抗炎药的临床适应症o可用于感冒发热、头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉可用于感冒发热、头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛等；痛等；o急性风湿性关节炎和类风湿性关节炎，迅速镇痛、消炎。急性风湿性关节炎和类风湿性关节炎，迅速镇痛、消炎。首选药；首选药；oo预防脑血栓及心肌梗塞，治疗缺血性心脏病、脑缺血；预防脑血栓及心肌梗塞，治疗缺血性心脏病、脑缺血；预防脑血栓及心肌梗塞，治疗缺血性心脏病、脑缺血；预防脑血栓及心肌梗塞，治疗缺血性心脏病、脑缺血；o血管成型术及旁路移植术等；血管成型术及旁路移植术等；o预防结肠癌的发生。预防结肠癌的发生。注意的问题：注意的问题：注意的问题：注意的问题：胃肠道刺激症状；剂量过大引起出血；个别胃肠道刺激症状；剂量过大引起出血；个别胃肠道刺激症状；剂量过大引起出血；个别胃肠道刺激症状；剂量过大引起出血；个别 病人出现过敏以及病人出现过敏以及病人出现过敏以及病人出现过敏以及瑞夷（瑞夷（Reye）综合征（阿司匹林）综合征（阿司匹林）。1）抗抑郁药：）抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等；丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等；2）抗癫痫药：）抗癫痫药：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等；卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等；3）其它类：）其它类：可乐定、安定类、东莨菪碱、氯苯尼酰胺可乐定、安定类、东莨菪碱、氯苯尼酰胺等。等。3.3.辅助药物辅助药物 镇痛药在手术中的应用镇痛药在手术中的应用 o 麻醉性镇痛药的应用范围：麻醉性镇痛药的应用范围：术前用药；术前用药；复合麻醉（麻醉诱导）；复合麻醉（麻醉诱导）；术后镇痛；术后镇痛；其他疼痛。其他疼痛。o 目的：目的：消除紧张感，减轻疼痛，提高对痛觉的耐受消除紧张感，减轻疼痛，提高对痛觉的耐受 力，便于手术和术后功能的恢复。力，便于手术和术后功能的恢复。1.1.镇痛药在麻醉诱导中的作用镇痛药在麻醉诱导中的作用o麻醉诱导：麻醉诱导：通过复合性麻醉，消除手术操作引起通过复合性麻醉，消除手术操作引起的一些不利于手术的反应，如的一些不利于手术的反应，如消除喉镜暴露声门消除喉镜暴露声门和气管内插管引起的心脑血管反应。和气管内插管引起的心脑血管反应。o麻醉诱导所需要的血药浓度大于术中麻醉维持所麻醉诱导所需要的血药浓度大于术中麻醉维持所需的血药浓度，并注意药物的峰效时间：需的血药浓度，并注意药物的峰效时间：丙泊酚（麻醉药）丙泊酚（麻醉药）2.2分钟分钟 芬太尼芬太尼（镇痛药）（镇痛药）3.6分钟分钟 在两药峰效应时进行气管插管，可减轻气管插管时的应激在两药峰效应时进行气管插管，可减轻气管插管时的应激反应。否则，插管时可能出现反应。否则，插管时可能出现血压升高血压升高，插管后由于药，插管后由于药物峰效应的出现从而导致物峰效应的出现从而导致低血压低血压。o瑞芬太尼（瑞芬太尼（remifentanil）：1g/kg可有效可有效控制气管插管引起的急性心血管反应，且插管后控制气管插管引起的急性心血管反应，且插管后无血压下降。减少诱导药中无血压下降。减少诱导药中丙泊酚丙泊酚和肌松剂的剂和肌松剂的剂量，缩短诱导时间。量，缩短诱导时间。o丙泊酚丙泊酚(propofol)：静脉全麻诱导药、静脉全麻诱导药、“全全静脉麻醉静脉麻醉”的组成部分或麻醉辅助药的组成部分或麻醉辅助药。麻醉效价是。麻醉效价是硫喷妥钠硫喷妥钠的的1.8倍。起效快，作用时间短，以倍。起效快，作用时间短，以 2.5mg/kg静脉注射时，起效时间为静脉注射时，起效时间为30-60秒，维持时秒，维持时间约间约10分钟左右，苏醒迅速。能抑制咽喉反射，有分钟左右，苏醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，较少发生喉痉挛。利于插管，较少发生喉痉挛。o丙泊酚复合丙泊酚复合瑞芬太尼瑞芬太尼或或芬太尼芬太尼用于麻醉诱导的效用于麻醉诱导的效果：果：瑞芬太尼组的诱导时间和丙泊酚的用量均比芬瑞芬太尼组的诱导时间和丙泊酚的用量均比芬太尼组少。太尼组少。o丙泊酚复合丙泊酚复合瑞芬太尼瑞芬太尼与与阿芬太尼阿芬太尼在没有肌松剂的在没有肌松剂的情况下插管条件：情况下插管条件：瑞芬太尼瑞芬太尼组插管条件优于阿芬太组插管条件优于阿芬太尼组。尼组。o临床门诊有些短小手术，如果气管插管时不给予肌松药，临床门诊有些短小手术，如果气管插管时不给予肌松药，可以有效避免肌松残余作用，术后自主呼吸恢复快，对可以有效避免肌松残余作用，术后自主呼吸恢复快，对于门诊手术患者更有利。于门诊手术患者更有利。舒芬太尼舒芬太尼与与七氟醚七氟醚用于无痛人流手术麻醉的比较用于无痛人流手术麻醉的比较o麻醉方法麻醉方法 A 组组:七氟醚复合舒芬太尼七氟醚复合舒芬太尼 B 组组:丙泊酚复合舒芬太尼丙泊酚复合舒芬太尼J Clin Anest hesiol,September 2009,Vol.25,No.92.2.镇痛药在麻醉维持中的作用镇痛药在麻醉维持中的作用 o理想的麻醉状态：理想的麻醉状态：在确保患者生命体征稳定前提在确保患者生命体征稳定前提下，保证意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主下，保证意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射抑制。神经反射抑制。o联合用药联合用药-平衡麻醉平衡麻醉 催眠药物：丙泊酚、咪唑安定等；催眠药物：丙泊酚、咪唑安定等；麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药：芬太尼芬太尼、哌替啶等；、哌替啶等；骨骼肌松弛药：琥珀酰胆碱，非去极化肌松药维库溴骨骼肌松弛药：琥珀酰胆碱，非去极化肌松药维库溴铵、罗库溴铵等。铵、罗库溴铵等。o静脉全麻药合用：静脉全麻药合用：丙泊酚与咪唑安定产生明显的协同丙泊酚与咪唑安定产生明显的协同作用（低剂量合用作用（低剂量合用效应叠加）。效应叠加）。o阿片类镇痛药之间合用，协同作用较弱。阿片类镇痛药之间合用，协同作用较弱。o阿片类镇痛药与阿片类镇痛药与异氟醚异氟醚和和丙泊酚丙泊酚合用，可减少后合用，可减少后者的用量。者的用量。封顶效应（封顶效应（celing effect）：阿片类镇痛药浓度升高至阿片类镇痛药浓度升高至一定程度（如芬太尼一定程度（如芬太尼3ng/ml）时，其减少异氟醚或丙）时，其减少异氟醚或丙泊酚用药量的能力降低。泊酚用药量的能力降低。o封顶效应提示封顶效应提示:在联合用药时，如果芬太尼浓度低于在联合用药时，如果芬太尼浓度低于34ng/ml时，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的时，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度，反之，则最好增加镇静催眠药的剂量。麻醉深度，反之，则最好增加镇静催眠药的剂量。o丙泊酚与芬太尼联合的最佳血药浓度，输注丙泊酚与芬太尼联合的最佳血药浓度，输注60min时：时：丙泊酚为丙泊酚为3.42g/ml 芬太尼为芬太尼为1.26ng/ml 停药停药12.4min后清醒。后清醒。丙泊酚为丙泊酚为9g/ml 芬太尼为芬太尼为0.36ng/ml 停药停药17.8min后清醒。后清醒。同样当芬太尼浓度增加，而丙泊酚浓度降低时患者的苏醒同样当芬太尼浓度增加，而丙泊酚浓度降低时患者的苏醒时间也会延长。时间也会延长。o丙泊酚与芬太尼丙泊酚与芬太尼-从麻醉状态到患者清醒，效从麻醉状态到患者清醒，效应室丙泊酚浓度降低应室丙泊酚浓度降低50-55，而芬太尼仅降低而芬太尼仅降低13-20。o效应室丙泊酚浓度减低比芬太尼快，清醒的恢复效应室丙泊酚浓度减低比芬太尼快，清醒的恢复主要取决于丙泊酚浓度的降低。主要取决于丙泊酚浓度的降低。o麻醉维持中如果需要临时加深麻醉，以增加麻醉维持中如果需要临时加深麻醉，以增加丙泊酚丙泊酚浓度为宜。浓度为宜。表表1 丙泊酚靶控输注与阿片类镇痛药连续静脉输注最佳配伍剂量推荐（成人）丙泊酚靶控输注与阿片类镇痛药连续静脉输注最佳配伍剂量推荐（成人）输注计划输注计划阿芬太尼阿芬太尼血浆浓度血浆浓度5095（90130ngml）芬太尼芬太尼血浆浓度血浆浓度5095（1.l1.6ngml）舒芬太尼舒芬太尼血浆浓度血浆浓度5095（0.140.2ngml）瑞芬太尼瑞芬太尼血浆浓度血浆浓度5095（4.78ngml）诱导诱导（30 s）25-35gkg3gkg0.150.25gkgl.52gkg诱导后诱导后30min50-72g（kgh）1.5-2.5g（kgh）0.15-0.22g（kgh）13-22g（kgh）最多至麻最多至麻醉后醉后 150min30-42g（kgh）1.3-2g（kgh）1219g（kgh）此后此后0.71.4g（kgh）丙泊酚靶丙泊酚靶控输注控输注3.24.4gml3.45.4gml3.34.5gml2.52.8gml恢复期恢复期1237min1356min1335min711min药物药物 切皮切皮大手术大手术小手术小手术保留自主呼保留自主呼吸吸清醒清醒镇静镇静阿芬太尼（阿芬太尼（ngml）200-300250-450100-300200-250-50-100芬太尼（芬太尼（ngml）3-64-82-5l-2-1-2舒芬太尼（舒芬太尼（ngml）1-32-51-30.2-0.02-0.2瑞芬太尼（瑞芬太尼（ngml）4-84-82-4l-3-1-2丙泊酚（丙泊酚（gml）2-62.5-7.52-60.8-1.8l.0-3.0表表2 成人外科手术时所需麻醉药的血浆浓度成人外科手术时所需麻醉药的血浆浓度提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激，比伤害性刺激后机体出现反应时再处理提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激，比伤害性刺激后机体出现反应时再处理要平稳得多，对机体的干扰和影响也小得多。要平稳得多，对机体的干扰和影响也小得多。芬太尼类药物对心血管系统芬太尼类药物对心血管系统和呼吸的影响和呼吸的影响o瑞芬太尼瑞芬太尼、阿芬太尼阿芬太尼比比舒芬太尼舒芬太尼和和芬太尼芬太尼更易引起血压下更易引起血压下降和心动过缓，但降和心动过缓，但芬太尼家族芬太尼家族的药物对心血管的影响较其的药物对心血管的影响较其他阿片类镇痛药小，成为心血管麻醉中的主要药物。他阿片类镇痛药小，成为心血管麻醉中的主要药物。o芬太尼芬太尼抑制呼吸的时间比等效抑制呼吸的时间比等效吗啡或哌替啶吗啡或哌替啶要短，恢复的要短，恢复的时间也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起时间也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起呼呼吸抑制延迟吸抑制延迟。o其中其中舒芬太尼舒芬太尼安全系数最高，镇痛作用强于安全系数最高，镇痛作用强于芬太尼，芬太尼，是复是复合麻醉和心血管麻醉中的主要用药。合麻醉和心血管麻醉中的主要用药。o瑞芬太尼特点瑞芬太尼特点：1 1）药物很少在体内蓄积，适用于分次或持续静脉输注多种给）药物很少在体内蓄积，适用于分次或持续静脉输注多种给药方式，应用方便。药方式，应用方便。2 2）静脉持续输注停药后很快清醒，呼吸恢复也较芬太尼快。）静脉持续输注停药后很快清醒，呼吸恢复也较芬太尼快。3 3）瑞芬太尼切皮、缝皮反应比芬太尼显著减少，异氟醚吸入）瑞芬太尼切皮、缝皮反应比芬太尼显著减少，异氟醚吸入需量少，气管拔管时间早。需量少，气管拔管时间早。4 4）瑞芬太尼和丙泊酚或异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉）瑞芬太尼和丙泊酚或异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉药合用，这种联合用药拔管时间缩短、安全性高，可获得药合用，这种联合用药拔管时间缩短、安全性高，可获得更迅速的术毕清醒。更迅速的术毕清醒。3.3.镇痛药在靶控输注中的应用镇痛药在靶控输注中的应用 o靶控输注靶控输注（target-controlled infusion，TCI）是指静脉是指静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度，控制过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度，控制或维持适当的麻醉深度，满足临床麻醉的一种静脉给药或维持适当的麻醉深度，满足临床麻醉的一种静脉给药方法。方法。oTCI用于镇痛的优势用于镇痛的优势：快速达到镇痛所需的血药浓度。快速达到镇痛所需的血药浓度。使用使用t1/2 Kt1/2 Ke eO O（血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常（血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数）小的药物，确保镇痛效应快速出现。数）小的药物，确保镇痛效应快速出现。使用短效药物以避免累积，同时通过维持靶浓度以确使用短效药物以避免累积，同时通过维持靶浓度以确保长时间镇痛。保长时间镇痛。能够快速改变镇痛所需的血药浓度。能够快速改变镇痛所需的血药浓度。o用于较大腹部外科手术用于较大腹部外科手术TCI时，时，阿芬太尼阿芬太尼的止痛效的止痛效果好于果好于舒芬太尼舒芬太尼；o瑞芬太尼是最理想的连续输注阿片类药物，目前瑞芬太尼是最理想的连续输注阿片类药物，目前已有已有TCI系统应用于临床麻醉。系统应用于临床麻醉。o阿片类药持续输注较间断给药的优点：阿片类药持续输注较间断给药的优点：总用药量减少；总用药量减少；血流动力学稳定；血流动力学稳定；减少不良反应；减少不良反应；意识恢复迅速。意识恢复迅速。镇痛药在急性疼痛中的应用镇痛药在急性疼痛中的应用 新近产生并持续时间较短的疼痛，见于术后疼痛，创伤后新近产生并持续时间较短的疼痛，见于术后疼痛，创伤后 疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折 痛，牙痛等。其中痛，牙痛等。其中手术后（重点介绍）手术后（重点介绍）和和创伤后创伤后疼痛是临疼痛是临 床最常见的急性疼痛。床最常见的急性疼痛。急性疼痛的处理：急性疼痛的处理：明确诊断，并尽可能去除病因；明确诊断，并尽可能去除病因；提高痛阈；提高痛阈；减慢神经传导速度，如处理某些与传导疼痛有关的神减慢神经传导速度，如处理某些与传导疼痛有关的神 经介质；经介质；减弱或消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用。减弱或消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用。1.急性疼痛急性疼痛（acute pain）2.2.急性疼痛强度评估急性疼痛强度评估o数字分级法数字分级法（Numeric rating scale，NRS）：0：无痛；：无痛；l3：轻度疼痛；：轻度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼：重度疼痛。痛。o根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）：0级：无痛。级：无痛。I级（轻度）：虽有疼痛，但可忍受，可不服用或仅临时少量服级（轻度）：虽有疼痛，但可忍受，可不服用或仅临时少量服用镇痛药物，并能正常生活，睡眠不受干扰。用镇痛药物，并能正常生活，睡眠不受干扰。II级（中度）：疼痛难以耐受，要求使用镇痛药物，睡眠受到干级（中度）：疼痛难以耐受，要求使用镇痛药物，睡眠受到干扰。扰。III级（重度）：疼痛完全无法耐受，需要使用镇痛药物，睡眠级（重度）：疼痛完全无法耐受，需要使用镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。严重受到干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。视觉模拟法视觉模拟法（Visual analogue scalescore，VAS）Wong-Baker脸疼痛强度评分脸疼痛强度评分 目的目的：消除生理性和病理性疼痛，抑制和逆转传入神经冲动引起消除生理性和病理性疼痛，抑制和逆转传入神经冲动引起的中枢神经元兴奋性的改变，即抑制外周敏化（痛觉过敏）和中的中枢神经元兴奋性的改变，即抑制外周敏化（痛觉过敏）和中枢敏化效应。枢敏化效应。3.术后镇痛术后镇痛o术后镇痛给药方法术后镇痛给药方法：口服给药口服给药 肌内给药肌内给药 静脉给药静脉给药 椎管内给药椎管内给药 病人自控镇痛病人自控镇痛（PCA）给药）给药 其它途径：贴剂和黏膜给药其它途径：贴剂和黏膜给药常用的镇痛药常用的镇痛药 o 阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：注射剂：吗啡、度冷丁等；注射剂：吗啡、度冷丁等；口服制剂：硫酸吗啡控释片口服制剂：硫酸吗啡控释片(美施康定美施康定)、磷酸、磷酸 可待因。可待因。特点：镇痛作用强（吗啡，特点：镇痛作用强（吗啡，10mg/次），可产生次），可产生 欣快感，提高对痛的耐受及感受欣快，处于欣快感，提高对痛的耐受及感受欣快，处于“痛痛 而不苦而不苦”的状态；对各种疼痛（急、慢性）有的状态；对各种疼痛（急、慢性）有 效。效。o非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（NSAIDs）：）：药物：阿司匹林、药物：阿司匹林、COX-2抑制药：尼美舒利、抑制药：尼美舒利、罗非昔布（万络罗非昔布（万络，25mg天天）等。）等。特点：中度慢性钝痛（炎性）有效，而对急性特点：中度慢性钝痛（炎性）有效，而对急性 锐痛和剧痛（严重创伤性剧痛内脏平滑肌绞锐痛和剧痛（严重创伤性剧痛内脏平滑肌绞 痛）无效；无欣快感和成瘾性（非处方药）；痛）无效；无欣快感和成瘾性（非处方药）；不抑制呼吸。不抑制呼吸。1）口服给药）口服给药（1）适用于轻度疼痛，如局部小手术或门诊手）适用于轻度疼痛，如局部小手术或门诊手 术的患者；术的患者；（2）不宜单独用于术后中、重度急性疼痛的治）不宜单独用于术后中、重度急性疼痛的治 疗；疗；（3）与其他给药方式联合应用，以获得协同的）与其他给药方式联合应用，以获得协同的 镇痛效果镇痛效果；（4）口服镇痛药物多为复方制剂，由两种甚至）口服镇痛药物多为复方制剂，由两种甚至 多种药物组成，提高了镇痛的效果，并且多种药物组成，提高了镇痛的效果，并且 减少了药物的不良反应。减少了药物的不良反应。2 2）肌内注射）肌内注射o肌内注射给药的优势在于起效快、能迅速达到峰肌内注射给药的优势在于起效快、能迅速达到峰作用。但缺点在于效果和起效时间不可预见，注作用。但缺点在于效果和起效时间不可预见，注射部位疼痛，并易引起呼吸抑制等严重不良反应。射部位疼痛，并易引起呼吸抑制等严重不良反应。o吗啡吗啡（10mg/kg）或）或哌替啶哌替啶（100mg/kg）既能减）既能减轻疼痛的感受，又能缓解疼痛引起的情绪反应，轻疼痛的感受，又能缓解疼痛引起的情绪反应，可减轻焦虑情绪。可减轻焦虑情绪。3 3）静脉注射）静脉注射 o给药方法：给药方法：单次静注（负荷剂量）单次静注（负荷剂量）+持续静注持续静注o药物：药物：吗啡、哌替啶（代谢产物去甲哌替啶可兴奋吗啡、哌替啶（代谢产物去甲哌替啶可兴奋CNS）、）、芬太尼、曲马多、丁丙诺非、氢吗啡酮、酮洛酸等。芬太尼、曲马多、丁丙诺非、氢吗啡酮、酮洛酸等。o丁丙诺非丁丙诺非：部分阿片受体激动药（拮抗其他阿片受体激动部分阿片受体激动药（拮抗其他阿片受体激动药），对其过量的呼吸抑制纳洛酮拮抗效果较差。药），对其过量的呼吸抑制纳洛酮拮抗效果较差。o酮洛酸为酮洛酸为NSAIDs，不良反应明显，使用不能超过，不良反应明显，使用不能超过5 5天。天。o静注阿片类一旦过量，引起呼吸抑制，可用纳洛酮拮抗静注阿片类一旦过量，引起呼吸抑制，可用纳洛酮拮抗（iv 0.4mg）。4 4）椎管内给药）椎管内给药（硬膜外间隙或蛛网膜下腔）（硬膜外间隙或蛛网膜下腔）o药物：药物：局麻药物：局麻药物：利多卡因、布比卡因或罗哌卡因等利多卡因、布比卡因或罗哌卡因等；阿片类镇痛药物：阿片类镇痛药物：吗啡吗啡-单次给药，剂量为单次给药，剂量为1.5-2mg次；次；芬太尼芬太尼-起效时间为起效时间为45分钟，峰作用时间在分钟，峰作用时间在20min；氯胺酮：氯胺酮：剂量剂量30mg，镇痛持续镇痛持续1.5-5.5 h；可乐定：可乐定：对阿片类镇痛药耐受的患者同样有效对阿片类镇痛药耐受的患者同样有效；曲马多：曲马多：剂量是剂量是50-100mg，镇痛持续时间平均，镇痛持续时间平均11hr。具。具 有耐有耐 药性低、无呼吸抑制的作用。药性低、无呼吸抑制的作用。（1）优势：）优势：作用确切、不良反应少；作用确切、不良反应少；利于改善肺功能；利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；减少心肌缺血发生；促进肠道排气，缩短住院时间；促进肠道排气，缩短住院时间；利于下肢血管手术后移植组织的存活；利于下肢血管手术后移植组织的存活；加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼。加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼。（2）适应症：）适应症：胸部或腹部手术后、下肢手术后需要早期肢体胸部或腹部手术后、下肢手术后需要早期肢体活动、下肢血管手术需要阻滞交感神经，并特别适用于心功活动、下肢血管手术需要阻滞交感神经，并特别适用于心功能或肺功能不良的患者。能或肺功能不良的患者。硬膜外镇痛的优势、适应证和禁忌证硬膜外镇痛的优势、适应证和禁忌证（3）禁用于患者拒绝接受、凝血疾病、目前正在禁用于患者拒绝接受、凝血疾病、目前正在或准备接受低分子肝素（或准备接受低分子肝素（LM-WH）治疗、存）治疗、存在菌血症、穿刺部位局部感染、存在脊柱疾患在菌血症、穿刺部位局部感染、存在脊柱疾患的患者（相对禁忌证）的患者（相对禁忌证）。硬膜外镇痛的禁忌证硬膜外镇痛的禁忌证o硬膜外镇痛常见的不良反应硬膜外镇痛常见的不良反应 （1）阿片类镇痛药可以引起瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留；）阿片类镇痛药可以引起瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留；（2）局麻药可以引起低血压、轻微感觉改变、尿潴留（接受硬膜外镇痛）局麻药可以引起低血压、轻微感觉改变、尿潴留（接受硬膜外镇痛的患者常需留置尿管）等。的患者常需留置尿管）等。o抗凝治疗患者与硬膜外镇痛抗凝治疗患者与硬膜外镇痛 （1）拔出硬膜外导管后硬膜外腔出血的发生率为）拔出硬膜外导管后硬膜外腔出血的发生率为0.010.1，尽管较尽管较低，但仍需十分谨慎。低，但仍需十分谨慎。（2）停止普通肝素治疗）停止普通肝素治疗2-4h后拔出导管，并在导管拔出后后拔出导管，并在导管拔出后1h内不再接受内不再接受普通肝素治疗。普通肝素治疗。（3）使用低分子肝素（）使用低分子肝素（Low molecalar weight heparin，LMWH）治疗的）治疗的患者应该在停药至少患者应该在停药至少12h后拔出硬膜外导管，并且在拔出后后拔出硬膜外导管，并且在拔出后2h之内不再使之内不再使用用LMWH。5 5）病人自控镇痛病人自控镇痛（PCA）oPCA的优点的优点：（1）当阿片类镇痛药的血药浓度小于当阿片类镇痛药的血药浓度小于MEAC时，患者即时，患者即可自行给药进行镇痛。可自行给药进行镇痛。（2）按照自己的需要，少量、频繁给药。）按照自己的需要，少量、频繁给药。（3）PCA 克服传统给药方法的剂量大、次数少，减少了克服传统给药方法的剂量大、次数少，减少了血药浓度的波动及不良反应。血药浓度的波动及不良反应。（4）避免意识不清的患者用药过量，比较安全。）避免意识不清的患者用药过量，比较安全。（5）采用静脉）采用静脉PCA（PCIA）泵和硬膜外泵和硬膜外PCA（PCEA）泵。泵。注意注意:PCA止痛具有很多优点，但止痛具有很多优点，但并非任何疼痛和任何病并非任何疼痛和任何病人都可以选用。人都可以选用。静脉静脉PCA常用药物的选择常用药物的选择理想的理想的PCA镇痛药应具有起效快，作用时间中等的特点且不镇痛药应具有起效快，作用时间中等的特点且不应引起恶心、呕吐、呼吸抑制或影响胃肠运动。应引起恶心、呕吐、呼吸抑制或影响胃肠运动。表表3 临床成人常用临床成人常用PCIA药物参考方案（体重按药物参考方案（体重按50kg计算）计算）药物药物浓度（浓度（mgml）单次剂量（单次剂量（mg）锁定时间锁定时间（min）吗啡吗啡 12 0.52.5 510芬太尼芬太尼 0.01 0.010.02 310阿芬太尼（短）阿芬太尼（短）0.1 0.10.2 58舒芬太尼（中）舒芬太尼（中）0.002 0.0010.002 58丁丙诺啡丁丙诺啡 0.03 0.030.1 820美沙酮美沙酮 1 0.52.5 820o硬膜外硬膜外PCA常用药物的选择常用药物的选择（1）PCEA适用于胸部、腹部及下肢手术术后疼痛的治疗；适用于胸部、腹部及下肢手术术后疼痛的治疗；（2）局部麻醉药与阿片类镇痛药联合应用）局部麻醉药与阿片类镇痛药联合应用；（3）PCEA用药量小，镇痛效果可靠，持续时间长久，但作用药量小，镇痛效果可靠，持续时间长久，但作用范围相对小；用范围相对小；（4）局麻药）局麻药罗哌卡因罗哌卡因使用安全，毒性较低，分离阻滞效应明使用安全，毒性较低，分离阻滞效应明显，有利于患者术后早期活动，用于显，有利于患者术后早期活动，用于PCEA浓度多选用浓度多选用0.l-0.3。6 6）其它给药途径）其它给药途径 o皮肤给药系统皮肤给药系统（Trans-demaltherapeutic system，TTS）：芬太尼贴剂芬太尼贴剂-适用于慢性疼痛，尤其适用于慢性疼痛，尤其是癌性疼痛的治疗，也可以用于缓解术后疼痛。不是癌性疼痛的治疗，也可以用于缓解术后疼痛。不良反应仍是恶心、呕吐，还包括尿潴留、皮肤瘙痒良反应仍是恶心、呕吐，还包括尿潴留、皮肤瘙痒等。等。o口腔黏膜、鼻腔黏膜给药：口腔黏膜、鼻腔黏膜给药：药物经黏膜吸收直接药物经黏膜吸收直接进入血液循环，提高了生物利用度，尤其适用于吗进入血液循环，提高了生物利用度，尤其适用于吗啡。啡。镇痛药在慢性疼痛中的应用镇痛药在慢性疼痛中的应用 1.镇痛药在癌性疼痛中的应用镇痛药在癌性疼痛中的应用o癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。致的疼痛。oWHO组织将癌症患者的疼痛分为四类：组织将癌症患者的疼痛分为四类：肿瘤侵犯所致的疼痛（约占肿瘤侵犯所致的疼痛（约占80）抗肿瘤治疗所致的疼痛（约占抗肿瘤治疗所致的疼痛（约占10）与肿瘤相关的疼痛（约占与肿瘤相关的疼痛（约占8）非肿瘤因素如治疗所致的疼痛（约占非肿瘤因素如治疗所致的疼痛（约占8）。）。o WHO组织呼吁组织呼吁2000年消除癌痛。年消除癌痛。o 癌痛的特点：癌痛的特点：（1）癌症晚期癌症晚期-剧痛（实质瘤）；剧痛（实质瘤）；（2）心理恐惧、抑郁、对疼痛刺激高度敏感；心理恐惧、抑郁、对疼痛刺激高度敏感；（3）机体各系统功能低下，抵抗力极低（免疫力）；机体各系统功能低下，抵抗力极低（免疫力）；（4）对药物的转化能力下降。对药物的转化能力下降。o癌性疼痛缓解程度分级：癌性疼痛缓解程度分级：完全缓解（完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。）：治疗后完全无痛。部分缓解（部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠不受干扰，能正）：疼痛明显减轻，睡眠不受干扰，能正 常生活。常生活。轻度缓解（轻度缓解（NC）：疼痛有所缓解，仍需加强镇痛，睡眠）：疼痛有所缓解，仍需加强镇痛，睡眠 仍受干扰。仍受干扰。无效（无效（PD）：与治疗前比较无减轻。）：与治疗前比较无减轻。药物镇痛治疗的基本原则药物镇痛治疗的基本原则（1）首选无创途径给药；）首选无创途径给药；（2）按阶梯用药按阶梯用药；（3）按时用药）按时用药；（4）个体化给药）个体化给药；（5）注意具体细节。）注意具体细节。o止痛途径：改善痛源、提高中止痛途径：改善痛源、提高中枢的痛阈、阻断痛觉在中枢神枢的痛阈、阻断痛觉在中枢神经系统中的传递达到止痛效果。经系统中的传递达到止痛效果。o 三阶梯止痛法三阶梯止痛法：根据患者疼痛：根据患者疼痛程度不同，分别使用不同等级程度不同，分别使用不同等级止痛药物，广泛应用于治疗各止痛药物，广泛应用于治疗各类慢性疼痛。类慢性疼痛。o根据患者疼痛的轻、中、重不同程度给予不同根据患者疼痛的轻、中、重不同程度给予不同药物。药物。o轻度疼痛：轻度疼痛：非甾类抗炎药止痛药非甾类抗炎药止痛药-扑热息痛、阿司匹林、扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施丁等。双氯芬酸盐、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施丁等。o中度疼痛：中度疼痛：弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药-可待因、强痛定、曲马多、可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁、可待因控释片等。奇曼丁、可待因控释片等。o重度疼痛：重度疼痛：阿片类止痛药阿片类止痛药-吗啡片、美菲康、美施康定吗啡片、美菲康、美施康定等。等。o辅助药物：辅助药物：（1）皮质类固醇激素）皮质类固醇激素-地塞米松地塞米松和强的松强的松，可以减轻周围神经水肿和肿瘤压迫引起的疼痛；（2）抗抑郁药）抗抑郁药-阿米替林阿米替林、多虑平、百忧解百忧解，可以镇痛、镇静、改善心情；（3）抗惊厥药）抗惊厥药-卡马西平卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；（4）羟嗪类抗组胺药，具有镇痛、镇静、止吐作用；）羟嗪类抗组胺药，具有镇痛、镇静、止吐作用；（5）2-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂-可乐定可乐定，口服用药或经硬膜外途径给药，可有效控制癌性疼痛，尤其是神经病理性疼痛；（6）其他辅助用药：安定类）其他辅助用药：安定类药物、布洛芬布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛；东良菪碱东良菪碱或氯苯尼酰胺可抑制肠痉挛；抗生素抗生素能减轻继发感染的疼痛。非甾体抗炎药非甾体抗炎药+-辅助药物辅助药物弱阿片类药弱阿片类药+-+-非甾体抗炎药非甾体抗炎药+-+-辅助药物辅助药物强阿片类药强阿片类药+-+-非甾体抗炎药非甾体抗炎药+-+-辅助药物辅助药物 疼痛疼痛 疼痛未控制疼痛未控制 中度疼痛中度疼痛 疼痛未控制疼痛未控制 重度持续疼痛重度持续疼痛疼疼痛痛被被控控制制三阶梯给药三阶梯给药药物选择与给药方法药物选择与给药方法o非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs）：）：（1）对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，同时）对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，同时对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜、对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜、腹膜受压产生的疼痛也有效，作为合并用药增强阿片类镇痛药腹膜受压产生的疼痛也有效，作为合