喻正科教授论治心脏神经官能症经验拾萃_海逸凡.pdf

【硕博论坛】喻正科教授论治心脏神经官能症经验拾萃海逸凡 喻正科 摘要：心脏神经官能症是一种常见的心血管疾病，西医治疗多以心理辅导为主，临床应用局限性大，疗效欠佳。然而中医得益于“辨证论治”“整体观念”等特点，诊疗此病具有显著优势。作者通过总结喻正科教授治疗心脏神经官能症的临床经验，讨论此病证治。喻正科教授认为此病病位主要责之肝脾，以肝脾气机失调，痰浊血瘀搏结，心气心血运行受阻为主要病机；临床上以肝郁气滞、痰瘀互结和心脾两虚 种证型多见。治疗上喻正科教授重视恢复肝脾气机，调畅心气心血运行，心肝脾同调，痰浊血瘀并治。关键词：心悸；心脏神经官能症；痰浊血瘀；柴胡疏肝散；瓜蒌薤白半夏汤；归脾汤；名医经验：文章编号：（）（.，；.，）：，“”“”，：；基金项目：湖南省中医药科研计划项目（）作者单位：.湖南中医药大学研究生院硕士研究生 级（湖南 长沙）；.湖南省中医药研究院附属医院心血管科（湖南 长沙）通信作者：心脏神经官能症又称神经性血循环衰弱症，是一种由神经系统改变导致受自主神经支配的以心血管系统发生躯体障碍为主要表现的临床综合症，临床表现以心悸、胸闷、气促、心前区疼痛等心血管系统症状为主，同时伴有神经系统失调表现，如紧张、焦虑、抑郁等。目前此病的发病机制尚不完全明确，但一般认为与环境、自身神经类型、性格等多种因素相关，且与思虑、郁闷等情志因素、疲惫、受挫等条件高度相关，。随着社会的高速发展，过大的压力、强烈的精神刺激、劳累等因素时刻损伤人们的身心健康。在精神紧张、情绪过激等因素的作用下，中枢神经的兴奋和抑制控制状态被打破，自主神经功能受损，对心血管系统的植物神经调节功能出现障碍，从而出现一系列心血管系统症状及神经系统失调表现。精神心理状态作为心脏神经官能症的重要因素，对疾病的进程、预后和转归有着深远影响，因此，目前西医治疗此病以心理辅导治疗为主，消除不良精神、心理因素，并根据患者情况适当予以抗焦虑、抗抑郁类药物，部分心率过快患者辅以 受体阻滞剂对症治疗。但受限于心理治疗条件及药物耐受等原因，容易出现病情反复、药物不良反应等情况，难达治疗预期。虽然此病一般不会危及生命，但严重影响生存质量，对患者身心带来极大负担。中医学具有“辨证论治”“整体观念”等特点，采取个体化诊疗方式，通过疏导气机、调节脏腑、平衡阴阳诊疗疾病，在此病的诊疗中具有显著优势。光明中医 年 月第 卷第 期 .喻正科教授是湖南省中医药研究院附属医院主任医师，湖南省名中医，湖南中医药大学硕士研究生导师，国家重点心血管专科学术带头人。从事心血管科临床、科研、教学工作二十余载，具有丰富的心血管疾病理论及临床经验，以中为主，中西并重，临床疗效显著，受到广大患者的信赖与尊重。学生有幸跟诊学习，亲历临床，受益匪浅。现冀望能将喻教授治疗心脏神经官能症的经验进行总结整理，与同道共同学习。中医渊源中医古籍中并未记载“心脏神经官能症”病名，但据其临床表现，一般将其归于中医学“心悸、胸痹、郁证”等疾病范畴。早在先秦至两汉时期就已经有了相关论述，素问 举痛论中描述的：“心无所倚”“神无所归”“虑无所定”等状态就与此病高度相关。素问 经脉别论中提到“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心”、灵枢 口问中的“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”等论述就已经指出情志失常是造成心神损伤的重要成因，甚至会以心为介导，伤及其他脏腑。伤寒杂病论中首提“心悸”病名，仲景在全书中的十余条心悸相关论述，不仅为后世指出此病虚实并见的基础病机，同时也留下小建中汤、炙甘草汤、真武汤等多首名方，流传至今，广为效用，开创了心悸辨治的先河。现代医家师古而不泥古，各有独特见解。邓铁涛教授认为此病当属本虚标实之证，本虚者以气虚和阴虚为主，标实者则包括痰浊和血瘀；邓老从心脾相关立论，重视顾念脾胃，临床常以补脾益气，化痰行瘀为法治疗此病。李思宁认为此病病因主要为七情内伤，将此病分为肝气郁结、气郁化火、心脾两虚、心肾阴虚 型，临床治疗在疏肝、柔肝、平肝的基础上，重视宁心、养心、清心，心肝同调。病因病机喻教授博览医书，浸心临床，认为素体亏虚、情志失调、饮食劳倦是此病主要成因，此病病位在心，与肝、脾等多脏相关。病机总属本虚标实，素体气血阴阳亏虚，心失所养，卫外不固，血瘀、痰浊等实邪痹阻心脉致病。灵枢经指出：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，心为君主之官，主血脉，藏神志，主宰人体的整个生命活动。心主血脉，既有“奉心化赤”的生血之功，又包含心气推动和调控血液运行脉内，流注全身，滋养脏腑及四肢百骸的作用。心气充沛，心血充盈，心神安宁，则心搏正常，血液运行通畅，五脏六腑得以充养，心神得到滋养。但若素体亏虚，心阳不振，或七情过用，生活失节，阴邪侵袭，痹阻血脉，则心主血脉的功能紊乱，造成心搏失宜，血行不畅，心神失养，故见心悸、胸闷、气短等临床表现。灵枢 本神言道：“肝藏血，血舍魂，心藏脉，脉舍神”，心主神志，肝主疏泄，二者共同调畅精神神志功能正常运转。肝体阴而用阳，喜条达，以血为本，以气为用，调畅气机，调节情志活动。现代社会发展迅速，压力与精神刺激始终伴随人们左右。七情过极，“肝”必首当其冲受其干扰，导致肝失疏泄，气机紊乱，脏腑阴阳失衡。肝为心之母，肝气不和必将影响心气的正常运行，使心失所养，心气不畅。气血津液以通畅为贵，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，津液也有赖气机输布，津液输布障碍则痰饮内生；肝失疏泄，气机郁滞，则气机升降失常，血瘀、痰浊等阴邪随之而生，阻碍气机痹阻心脉为病。脾胃论 脾胃虚实传变论中有言：“元气之充足，皆由脾胃之气无伤，而后能滋养元气”。脾为“后天之本”“气血生化之源”，水谷经脾胃运化输送，才能化生气血；重订灵兰要览胁痛云：“气与血，犹水也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，既虚则鲜有不滞者，所以作痛”。脾失健运，气血生化乏源，则气血亏虚，脉道不充，血行郁滞为病，多见胸痛、胁痛等不适。脾喜燥恶湿，有运化水饮之功，脾气健运，则津液或上输于肺、或布散四周、或下注膀胱、或升降有常，能使津液输布有序，反之若七情内伤、饮食劳倦，损伤脾胃，脾气亏虚，则津液失司，水饮不运，痰湿渐生阻滞经络，影响血行，引起多种疾病。恰如东垣教诲：“百病皆由脾胃衰而生也”。朱丹溪有言：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判”。喻教授通过多年临床，发现气机的失常贯穿于心脏神经官能症疾病的始终，在心之外，就以肝脾两脏与此病关系密切，而病理产物中则痰浊与血瘀最为常见，因此治疗上重视以疏导气机为本，心肝脾同调，痰瘀并治，标本兼顾。辨证论治喻教授纵览古今医家观点，结合多年临床经验，认为此病的中医分型主要分为肝郁气滞型、痰瘀互结型、心脾两虚型 型。以下内容为具体分型证治。.肝郁气滞型 情绪、心理作为心脏神经官能症最常见的发病因素，对人体极具影响。七情过用，影响疏泄，则易生郁。郁者，闭滞不得发越是也。朱丹溪提光明中医 年 月第 卷第 期 .出：“人身诸病，多生于郁”，提出了气、湿、热、痰、血、食六郁致病的理论，并以气机郁滞为关键病机。肝失疏泄，气机郁滞，枢机不利，血停成瘀，影响心胸，表现为胸胁满闷、甚至疼痛、善太息、腹胀满等不适；肝气不利，机体气机不畅，水湿停聚，则见纳呆、水肿等症状；肝气郁滞日久，化火生热，扰动心神，则见口干口苦、烦躁不安、心神不宁之症。因此，喻教授临床治疗此型患者，多遵从“木郁达之”的理念，以疏肝理气，活血通络为总体治法，运用柴胡疏肝散随证化裁。方中柴胡为君，疏肝解郁；香附理气止痛，川芎行气化瘀，芍药、甘草柔肝缓急止痛，陈皮、枳壳理气行滞，以助柴胡之功，诸药合用，共奏疏肝气，散血瘀之妙用。有对肝郁日久化热的患者，喻师常加用黄芩、栀子、牡丹皮之品清热泻火，凉血解毒；血瘀重者加用薤白、五灵脂、苏木活血通络。药理研究也发现，柴胡疏肝散具有通过纠正神经递质的功能异常改善抑郁的积极作用。.痰瘀互结型 喻教授认为，痰浊和血瘀是心血管系统疾患的重要病理产物，严重影响着机体的正常运转。在心脏神经官能症的疾病发展过程中，痰瘀二者也起重要作用，影响着疾病的治疗和转归。痰浊是体内津液输布异常产生的病理产物，因脾失健运、湿气凝聚而成，可形成经隧阻滞、肺窍闭阻、中焦湿盛、蒙闭脑窍等诸多病证，因此也有“百病兼痰”的说法。血瘀者，血行不畅故也。血液巡行迟缓，甚至停滞，形成瘀积。多表现为局部疼痛，同时可出现舌质紫黯，舌面瘀点瘀斑、肌肤甲错的征象。临床上，痰瘀常常并见，相互搏结致病。喻教授以瓜蒌薤白半夏汤为主方，配以活血通经之品进行治疗。方中瓜蒌豁痰散结，利气宽胸，涤荡阻滞之痰涎，开解胸膈之痹结；薤白通阳散结，行气导滞，透彻胸背；法半夏燥湿健脾，以化痰湿之源。诸药合用起豁痰理气，通阳散结的功效。喻教授在此基础上，常配以川芎、丹参、三七、红花活血化瘀，合营通脉；柴胡、陈皮、枳壳等调畅气机，行气活血。对兼有气虚者重用人参、黄芪等起补气行血的功效。根据患者病情，辨证论治，使痰浊得化，瘀血得行，病情得愈。现代实验研究发现，瓜蒌薤白药对具有显著的改善血流动力学，降低血液黏稠度、降低心率、保护心肌等作用，对保护心血管有着积极意义，且较单药效果更强。.心脾两虚型 脾为气血生化之源，脾为运化水谷精微，转呈于心，奉心化赤为血。脾失健运，化源不足，则心失所养。心脏神经官能症多由情志起病，忧思伤脾，当疾病日久，则损伤脾气，耗伤心血，呈心脾两虚之证。临床多呈现心悸怔忡、失眠健忘、眩晕、体倦乏力等症状。喻教授重视恢复心脾之功能、补养气血之亏虚，运用归脾汤来治疗。方中黄芪、龙眼为君，黄芪益气健脾、龙眼补脾养心；人参、白术加强补脾益气之功效；当归更添补益心血之功效；酸枣仁、茯神、远志安神益智；木香理气醒脾；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，气血并补，心脾同调，气机调畅，气血生化得源，诸症自消。归脾汤由宋代严用和首创，载于济生方中，具有调补心脾，补益气血的作用。研究表明，归脾汤具有调节抑郁状态、提高睡眠质量、控制心律失常、促进造血功能等积极作用，。殷丽娟等通过利用苯中毒小鼠开展实验研究，也发现归脾汤具有加速骨髓细胞细胞周期提高造血功能从而改善外周血象的作用。医案举隅患者，男，岁，新闻工作者。平素工作繁忙，应酬较多。因“反复心悸怔忡 年，失眠 个月余”至湖南省中医药研究院附属医院门诊就诊。现病史：自诉 年前工作繁忙，生活压力大，情绪愁烦，作息饮食欠规律，逐渐出现心中悸动不安，怔忡不已，时有胸胁疼痛，胸闷气短，未予重视；后每逢工作繁忙或情绪不佳时症状再发，半年前出现夜寐欠安，入睡困难，自服枣仁安神丸后稍有改善。近日，因情绪不佳，症状再发。现症见：心中悸动不安，怔忡不已，时有胸部轻刺痛，严重时连及两胁，胸中有憋闷感，气短，不欲饮食，多汗，疲惫乏力，善太息，夜寐欠安，入睡困难，睡后轻响声即醒，醒后难以再入睡；舌质黯，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。查 体：心 率：次，血 压：（.），心脏听诊未闻及明显病理性杂音。完善检查结果示：心肌酶谱、肌钙蛋白、甲状腺功能处于正常范围。心电图：窦性心动过速；心脏彩超：未见明显异常声像。诊断：中医诊断：心悸（痰瘀互结兼有气虚），西医诊断：心脏神经官能症。治法：益气化痰，活血祛瘀。处方：瓜蒌 ，薤白，陈皮，法半夏，丹参，三七，蒲黄，红花，茯苓 ，茯神 ，酸枣仁 ，炙黄芪 ，人参 ，旋覆花 ，大枣 ，炙甘草 。水煎服，日服 剂，分 次温服。嘱患者适当进行徒步、自行车骑行、慢跑等运动。服药 剂后患者症状基本消失，自行购买前方续服 剂而愈。按：本案患者因“反复心悸怔忡 年，失眠 个月光明中医 年 月第 卷第 期 .余”前来就诊，结合相关临床资料，当属中医心悸范畴，证型于属痰瘀互结证兼有气虚。患者因情志、饮食不节、劳累等损伤肝脾，使肝失疏泄、脾失健运，枢机不利，气血虚滞，痰浊、血瘀、气虚合而为病。治疗以益气化痰，活血祛瘀为法，旨在恢复气的正常功能，消散祛除痰浊血瘀有形之邪。方中人参、黄芪补气健脾，补养心气；瓜蒌、薤白豁痰散结，行气宽胸；陈皮、法半夏、茯苓、旋覆花理气调中，以化痰湿之源；丹参、三七、蒲黄、红花活血化瘀，通经止痛；茯神、酸枣仁宁心安神助眠；大枣调和脾胃；炙甘草缓急止痛，调和诸药。诸药合用，共奏益气化痰，活血祛瘀之功效。参考文献 中华医学会精神科分会 中国精神障碍分类与诊断标准第三版（精神 障碍分类）中华精神科杂志，（）：陈灏珠，林果为，王吉耀 实用内科学 版 北京：人民卫生出版社，：纪雯 心脏神经官能症中医辨证规律的研究 咸阳：陕西中医药大学，关鹏飞 浅谈心脏神经官能症病因、诊断及防治 中国民族民间医药，（）：刘泽银，邹旭，罗英，等 邓铁涛心脾相关论治疗心悸临床经验总结 中国中医药信息杂 志，（）：冯思颖，李思宁 李思宁治疗心脏神经官能症临证经验 广州中医药大学学报，（）：陈启亮，于清茜，李灿东，等 柴胡疏肝散的历史沿革与现代药理作用 辽宁中医杂志，（）：刘锷，韩林涛，薛大权 瓜蒌薤白药对的研究进展 湖北中医药大学学报，（）：李艳荣，吕辰子，樊慧杰，等 归脾汤及其加减的临床应用及现代研究进展 山西中医药大学报，（）：，陈丽媛 归脾汤防治抑郁样行为的作用及其基于网络药理学的机制研究 济南：山东中医药大学，殷丽娟，刘立，许瑞，等 归脾汤对苯中毒小鼠骨髓造血干细胞表型 和 、细胞分裂周期的影响 北京中医药大学学报，（）：（编辑：郭金秋 收稿日期：）中医诊断学中的象思维叶振韬 李奕祺 摘要：象思维是中医理论中具有中国传统文化特点的思考方式，贯穿于整个中医基础理论之中。中医诊断学是研究诊法与辨证的一门学科，以中医基础理论为学科基础，故亦离不开象思维，在诊法中多有体现。此文以中医理论的象思维为切入点，探讨其在中医诊断中的体现及运用，思考其在诊断思维中的贡献与不足。关键词：象思维；中医诊断学；四诊：文章编号：（）（.，；.，）：，（），：；作者单位：.福建中医药大学硕士研究生 级（福建 福州）.福建中医药大学中医学院（福建 福州）通信方式：取象比类是中国传统思维的基本特征，象思维是中医思维中一种独特的思维，其以感性直观为基础，具有类比性，模糊性，关联性特点。中医诊断学以中医理论为基础，其诊断基本原理为：司外揣内，见微知著，以常衡变，因发知受，其中的司外揣内就暗含着象思光明中医 年 月第 卷第 期 .