医院三级医师查房制度样本.doc

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三级医师查房制度

一、 目的
为了确保各级临床医师履行自己的职责, 保证患者得到连贯性医疗服务, 不断提高医疗质量, 提高各级医师的医疗水平, 制定三级医师查房制度。
二、 定义
主任医师(或副主任医师或科主任)、 主治医师和住院医师三级医师查房流程标准。
三、 职责
1.医务部负责制定和修订三级医师查房制度。
2.临床科室三级医师负责执行三级查房制度。
3.临床科室主任负责监督和检查本科室三级查房制度的执行。
4.医务部负责监督和检查全院三级查房制度的执行。
5.主管院长负责监督检查医务部考核三级查房制度的执行。
四、 程序
1.”三级医师”的任职条件
( 1) 经注册取得执业证书的医师, 由所在科室提出、 科主任审核签字, 医务部批准, 获得一级医师任职资格。
( 2) 取得主治医师任职资格的医师, 由所在科室提出, 经科主任审核、 医务部审核, 主管院长批准, 获得二级医师任职资格。
( 3) 取得副主任医师任职资格的医师或专业水平较高并取得主治医师任职资格的医师, 由所在科室提出, 经医务部审核, 主管院长批准, 获得三级医师任职资格。
2.各级医师的岗位职责
( 1) 一级医师
一级医师担负基础医疗工作。采集病史, 进行物理检查, 开具基本辅助检查, 提出初步诊断, 实行基本治疗(处理)。按照规定及时书写医疗文书, 向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况, 执行二级以上医师的指示。
( 2) 二级医师
二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、 检查下级医师工作, 参与特殊疑难患者, 重大抢救患者的诊断、 治疗、 抢救及会诊工作, 向三级医师汇报工作, 执行三级医师的指示, 决定正常出院患者。
( 3) 三级医师
三级医师辅助指导、 检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者, 重大抢救患者的诊断、 治疗抢救及会诊工作, 决定非正常出院患者。
( 4) 上级医师与下级医师之间关系
具有下级医师任职资格的医师, 不能承担上级医师的工作职责; 具有上级医师任职资格的医师, 根据科室工作安排, 能够履行下级医师的工作职责。
下级医师必须执行上级医师指示, 如下级医师按规定向上级医师汇报、 请示或执行了上级医师的指示, 其责任由上级医师负责; 如下级医师不按规定向上级医师汇报、 请示或不执行上级医师的指示, 其责任由下级医师负责。
上级医师必须对下级医师的工作进行指导、 检查, 对下级医师的工作做出指示。
3.三级医师查房次数、 时限和记录次数
( 1) 三级医师
三级医师每周查房≥2次, 查房时应有主治医师、 住院医师、 护士长等有关人员参加; 对一般病情的新入院患者, 首次查房应在患者入院48小时内完成, 78小时内完成病程记录; 日常查房, 每周至少有一次病程记录; 对危重患者病情必要时即时查房, 必要时有病程记录。
( 2) 二级医师
二级医师每天查房1次,查房时应有专业组的住院医师参加; 对一般病情的新入院患者, 首次查房应在患者入院12小时内完成( 夜间新患除外) , 48小时内完成病程记录; 日常查房, 每周至少有一次病程记录; 对危重患者病情必要时即时查房, 必要时有病程记录。
( 3) 一级医师
一级医师每天查房≥2次,对所管患者每天上午、 下午各查房一次; 住院医师对所管患者要全面负责; 对新入院患者, 首次查房应在患者入院0.5小时内完成, 8小时内完成病程记录; 日常查房, 每日至少有一次病程记录; 对危重患者病情必要时即时查房, 必要时有病程记录。
三级医师首次查房、 日常查房时间或次数表
医师
级别
首次查房病程记录
时间
日常查房和病程记录次数
入院
3日内
手术
3日内
病情
稳定
慢性病
病情稳定
一级
护理
特级
护理
监护
病房
一级
医师
查房
0.5小时
一级医师查房每天≥2次
≥2次/日, 必要时随时
记录
8小时
1次/日
1次/日
1次/3日
1次/5日
≥1次/日
≥2次/日, 必要时随时
二级
医师
查房
12小时
二级医师查房每天1次
≥1次/日, 必要时随时
记录
48小时
二级医师查房记录每周≥2次
≥1次/日, 必要时随时
三级
医师
查房
48小时
三级医师查房每周≥2次
≥1次/日, 必要时随时
记录
72小时
三级医师查房记录每周≥1次
必要时随时
4.三级医师查房基本规范
( 1) 查房前准备
提前安排好工作, 有特殊事情需报主查人批准; 查房前, 在交班会上应明确查房的患者及患者数; 下级医师应做好相应准备工作如病历、 影像学资料、 化验检查报告、 所需检查器材等。
( 2) 站位规定
主任医师站立于患者右侧; 主治医师站立于主任医师右侧; 住院医师站立于患者左侧, 与主任医师相对; 护士长站立于床尾; 其余相关人员站于周围, 但应与主要查房人员同意方可进行。
( 3) 查房程序
住院医师要报告病历摘要、 当前病情、 检查化验结果及提出需要解决的问题; 查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见; 主持人应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见; 查房报告病历、 讨论、 讲解时, 均应注意声音清晰, 使全体参加查房人员都能听清楚。查房后经治医师应将查房内容详实记载,上级医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。
各项操作及查体应严格消毒观念, 每查完一病人后, 应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人, 防止交叉感染。
( 4) 查房纪律
病历不准放在病床上, 由实习医生或住院医师持病历, 每查完一人将其病历送还病历车。
注意做好保护性医疗制度, 凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行, 应回办公室集中讨论。
医务人员要衣着整洁、 佩带胸卡。查房期间病区应保持安静,查房人员应将手机处于静音状态,非特殊情况,参加人员不应迟到,早退.处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。
5. 三级医师查房内容
( 1) 三级医师查房
及时解决疑难病例的诊断和治疗, 并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展; 审查对新入院、 重危患者的诊断、 诊疗计划; 决定重大手术及特殊检查治疗; 抽查医嘱、 病历、 医疗、 护理质量; 听取医师、 护士对诊疗护理的意见; 进行必要的教学工作, 包括对各级医师的指导, 重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题; 决定患者出院、 转院等。
( 2) 二级医师查房
对所管患者进行系统查房; 对新入院、 危重、 诊断未明、 分型不清、 治疗效果不好的患者进行重点检查; 听取医生、 护士的反映; 倾听患者陈述; 对出、 转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任; 对下级医师的病历书写和病程记录进行检查, 及时发现问题并给予具体帮助和指导; 了解患者病情变化并征求对医疗、 护理、 饮食等的意见; 核查医嘱执行情况及治疗效果。
( 3) 一级医师查房
重点巡视急危重、 疑难、 新入院、 诊断不清者及手术后患者, 同时有计划地巡视一般患者; 审查各种检查报告单, 分析检查结果, 提出进一步检查和治疗意见; 检查当天医嘱执行情况, 给予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱; 询问、 检查患者饮食情况; 主动征求患者对医疗、 饮食等方面的意见; 住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见, 认真执行上级医师的指示, 并及时向上级医师报告;
书写病历相关内容, 要求对危重患者随时检查并记录。