电子病历书写制度样本.doc

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山西医科大学口腔医院双西院区
电子病历书写制度
  在口腔门诊实际工作中的病历书写, 应分门别类, 检查详细(必要时可增加照片记录), 诊断准确, 治疗方案合适, 治疗处理步骤清晰, 患者意见明确, 以达到整体逻辑性强, 能以症状支持诊断, 确保减少误诊, 减少医患纠纷, 规避临床潜在风险等目的。
一、 总体要求
( 一) 门诊电子病历内容包括门诊电子病历首页( 门诊手册封面) 、 病历记录、 化验单( 检查报告) 、 医学影像检查资料等。
( 二) 门诊电子病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、 出生年月、 民族、 婚姻状况、 职业、 工作单位、 住址、 药物过敏史、 首次就诊的医院和科室等项目。
( 三) 门诊电子病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、 复诊, 在记录时间时, 均要求记录”年、 月、 日”, 时间以24小时制记录。
1、 初诊病历的书写主要包括: 就诊时间、 主诉、 现病史、 既往史、 家族史、 检查、 辅助检查结果、 诊断、 治疗方案、 患者意见、 治疗处理、 医嘱、 医生签名。
2、 复诊病历的书写主要包括: 就诊时间、 病史、 检查、 辅助检查结果、 治疗处理、 医嘱、 医生签名。
二、 电子病历书写名目
( 一) 病历书写总要求 ( 二) 病历首页
( 三) 主诉 ( 四) 现病史 ( 五) 既往史、 家族史
( 六) 检查 ( 七) 诊断 ( 八) 处理 ( 九) 签名

书写规范和内容

一、 电子病历书写总要求
(一)病例是医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、 影像等资料的总和。病例书写应当客观、 真实、 准确、 及时、 完整、 规范。
( 二) 语言通顺, 术语正确, 绘图标记正确。
（三） 病例书写应规范使用医学术语, 文字工整, 字迹清晰, 表述准确, 语句通顺, 标点正确。
（四） 上级医务人员有审查修改下级医务人员的病例的责任, 并由相应医务人员签名。
（五） 病例书写一缕使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用24消失制记录。
（六） 对需取得患者知情同意方可进行的医疗活动, 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法人代定代理人签字。
( 七) 主诉牙( 主诉病) 首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙( 主诉病) 的继续医治。

二、 病历首页
( 一) 记载姓名、 性别、 年龄、 电话、 通信地址、 初诊科别、 日期、 邮编及X线片号、 病例号。
( 二) 药物过敏史注明过敏药物或记为”否认”。
( 三) 诊断或初步诊断: 部位及诊断名称。
( 四) 主诉牙( 主诉病) 每次诊治后需在病历首页填明日期、 科别、 诊断、 处理及医师签名。
三、 主诉
( 一) 部位＋症状＋发病时间( 或病程日期)
( 二) 有些主诉可不含症状或发病时间( 如要求修复缺失牙或拔除残根等) 。
( 三) 复诊: 同一患牙或疾病写医治后的自觉症状。
四、 现病史
主诉牙( 主诉病) 病史的发生、 发展、 曾经医治及当前情况。既往史、 家族史、 全身情况 ( 病历手册可合并至其它项或省略)
( 一) 正确记录患者陈述( 与本病有关的) 。
( 二) 无陈述时记明情况
六、 检查
( 一) 牙体牙髓专业
1、 龋齿、 牙髓及根尖病。
⑴主诉牙的牙位或与主诉、 症状相符的牙位、 龋坏牙面、 龋蚀程度、 探诊、 叩诊及松动度。
⑵拍X线片者, 需正确描述根吸收、 根尖周、 根分歧、 恒牙胚等情况。
⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、 龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要的牙髓活力检测。
⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其它情况。
2复诊: 详细记录主诉牙( 主诉病) 上次医治后的反应及本次检查中所见。检查名目应记录。检查名目中如未记录的则视为阴性结果。
( 二) 牙周专业
1、 正确记录; 牙垢、 牙石程度、 牙龈组织变化、 牙周探诊、 牙齿松动度、 有否咬合创伤、 牙列缺损等。
2、 牙周系统医治病人应详细填写牙周专科检查表: 探诊深度、 龈退缩、 出血指数、 松动、 牙石、 根分歧病变、 牙合关系、 菌斑指数、 签名日期、 医治设计。
3、 正确记录X线片及其它辅助检查所见。
4、 正确记录其它口内、 口外、 修复、 正畸科阴性所见或无前述情况的记载。
5、 复诊详细记录上次医治后反应及本次检查中所见。
( 三) 粘膜专业
1、 正确记录
⑴ 粘膜组织的病损部位、 大小、 性质、 表面及基底情况。
( 2) 与粘膜病变有关的皮肤及全身情况。
( 3) 正确记录必要的血液检查、 涂片检查及活体组织病理检查。
( 4) 详细记录上次医治后反应及本次检查所见。
( 四) 颌面外科
1、 详细记录需拔除的主诉牙: 牙齿松动度、 龋坏、 牙周表现及外伤所见。
2、 正确记录邻牙、 其它非主诉牙和相对牙列的颌面外科阴性所见。
3、 颌面外伤:
⑴伤位、 伤情、 失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征( T、 P、 R、 BP) 。
4、 关节疾患、 炎症、 肿瘤:
⑴详细记录颌面、 唇、 颊粘膜情况, 淋巴结表现及全身一般情况。
⑵开口度、 开口型、 咀嚼、 压痛点、 关节弹响、 咬合功能。
5、 正确记录X线片、 检验、 病理等辅助检查。
6、 正确记录其它阴性所见。
7、 复诊: 详细记录上次医治后反应及本次检查中所见。
( 五) 正畸专业
1、 完成病历首页的正常程序书写, 检查栏内必须填写”详见正畸病历”。
2、 详细记录正畸专科病历( 不含关节病正畸、 外科正畸及牙周病正畸) 。
⑴姓名、 性别、 年龄、 出生日期、 籍贯、 身高体重、 病案号、 记存号、 X线号、 医师、 开始医治日期。
⑵按要求填写一般情况。
⑶正确描述正畸专业所见: 咬合类型、 磨牙关系。前牙覆牙合、 前牙覆盖、 前牙开牙合、 牙列拥挤、 错牙合畸形、 中线、 颌体、 齿槽座、 面部健康情况、 关节情况、 家庭史、 诊断、 因素机制等, 无阴性所见时记录”－”。
⑷正确描述和记录X线片所见。
3、 复诊: 详细记录上次医治后情况及本次检查所见。
( 六) 修复专业
1、 正确记录牙体缺损所见: 基牙位置、 形状、 有无缺损、 医治情况( 牙髓及无髓牙医治情况) 、 松动度、 牙龈、 牙周袋、 咬合关系。
2、 正确记录牙列缺损所见: 缺损部位、 数目、 咬合关系、 余牙健康情况。
3、 正确记录牙列缺失所见:
⑴牙槽骨情况、 粘膜、 拔牙创愈合情况、 骨尖骨突。
⑵上下颌关系: 正常、 深覆合、 深覆盖、 对刃、 反合、 偏斜。
⑶垂直距离、 颞颌关节、 粘膜情况。
4、 X线片所见: 龋、 牙周膜、 根尖周、 牙槽骨、 根充等。
5、 正确记录非主诉( 主诉病) 的修复正畸阴性所见。
6、 正确记录其它口内口外阴性所见或无前述情况的记载。
7、 复诊: 医治后的修复体形态、 固位、 边缘、 密合度衔接关系、 咬合、 美观及修复效果。
七、 诊断
( 一) 诊断依据充分、 诊断名称正确。
1、 主诉牙( 主诉病) 的诊断。
2、 其它病的诊断。
( 二) 诊断不明确时应记录”印象”或”待查”。
( 三) 三次就诊仍不能确诊, 应及时请上级医师会诊, 并做出详细记录。
八、 处理
( 一) 医治设计
1、 简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。
2、 医治设计合理, 必要时附以图示。
3、 正畸科医治设计, 详细记录患者或患儿家长要求、 医治目的; 活动矫正器设计图示、 日期、 签名。
4、 专科病历中详细记录医治设计。
( 二) 临床技术操作
1、 详细记录医治过程、 医治操作、 用药及手术、 ( 记录根管数目、 部位、 长度、 牙髓状态及冠髓情况) 。
2、 按照质量控制指标完成医治过程。
3、 疑难病医治超过疗程, 应及时请上级医师会诊并详细记录, 必要时由会诊医师填写会诊意见。
4、 主诉牙预约或阶段医治结束后, 定出复诊日期。
( 三) 临床用药: 详细记录用药名称、 剂量用法等情况, 合理用药, 正确用药。
九、 签名: 电子病例打印后经主治医师、 指导医师签全名, 签名字迹清晰。
( 复诊与初诊病历书写要求相同)