4流行性出血热病人的护理.pptx

第三节 流行性出血热病人的护理学习目标 流行性出血热常见护理诊断及医护合作性问流行性出血热常见护理诊断及医护合作性问题和护理措施。题和护理措施。流行性出血热的临床表现、处理要点。流行性出血热的临床表现、处理要点。1.1.流行性出血热的概念、病原学、发病机制、流行性出血热的概念、病原学、发病机制、病理生理与辅助检查。病理生理与辅助检查。2.2.流行性出血热的健康指导。流行性出血热的健康指导。掌握掌握理解理解了解了解疾病概述1定义定义临床表现临床表现病原体病原体流行病学流行病学预后预后 v流行性出血热（又称肾综合征出血热）是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病。定义定义v临床主要表现为发热、充血、出血、低血压休克和急性肾功能衰竭。临床表现临床表现病原体病原体v汉坦病毒为RNA病毒v对热、酸、紫外线及一般消毒剂均敏感项目项目内容内容传染源主要传染源为鼠，城市疫区以褐家鼠为主，农村疫区以黑线姬鼠为主，林区以大林姬鼠为主 传播途径呼吸道呼吸道 消化道消化道 接触接触 母婴母婴 虫媒虫媒(革螨、恙螨革螨、恙螨？)易感人群人群普遍易感，以男性青壮年农民和工人发病较多 流行季节城市疫区35月为高峰，农村疫区11月次年1月为高峰，林区夏秋季为高峰 流行地区流行趋势由北向南，由农村向城市扩展 流行病学流行病学黑线姬鼠黑线姬鼠褐家鼠褐家鼠v机制尚不清楚机制尚不清楚v多数研究提示多数研究提示EHFVEHFV是发病的始动因子。是发病的始动因子。v一方面病毒感染一方面病毒感染直接损害直接损害感染细胞功能和结构感染细胞功能和结构v另一方面病毒感染诱发另一方面病毒感染诱发免疫应答和各种细胞因免疫应答和各种细胞因子（子（IL-1IL-1，TNFTNF）的释放）的释放，既有清除病原、保，既有清除病原、保护机体的作用，又有引起组织损伤的不利作用护机体的作用，又有引起组织损伤的不利作用【发病机制与病理改变】v主要病理变化是主要病理变化是全身小血管（小全身小血管（小A A、小、小V V、CapCap）内皮）内皮细胞肿胀、变性、坏死细胞肿胀、变性、坏死v所有血管内皮细胞、脏器组织中均能检出所有血管内皮细胞、脏器组织中均能检出EHFVEHFV抗原抗原v脏器中肾病变最明显，灌注不足；实质受损脏器中肾病变最明显，灌注不足；实质受损v右心房内膜下广泛出血，心肌纤维不同程度变性坏死右心房内膜下广泛出血，心肌纤维不同程度变性坏死v脑垂体、肾上腺肿大，充血、出血、凝固性坏死脑垂体、肾上腺肿大，充血、出血、凝固性坏死【发病机制与病理改变】潜伏期潜伏期1-2W1-2W，典型病例表现为，典型病例表现为发热、出血、发热、出血、肾损害肾损害三类症状、三类症状、五期五期经过。非典型和轻经过。非典型和轻型病例出现越期现象，重型患者可出现发型病例出现越期现象，重型患者可出现发热期、休克期、少尿期重叠现象热期、休克期、少尿期重叠现象 发热期发热期 低血压休克期低血压休克期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期【临床表现】1.1.发热期发热期v发热发热:突起，稽留热和弛张热，突起，稽留热和弛张热，3 37 7天天v全身中毒症状全身中毒症状:“三痛三痛”(头痛、腰痛、眼眶痛头痛、腰痛、眼眶痛)胃胃肠肠中中毒毒症症状状：非非消消化化系系统统疾疾病病引引起起的的消消化化道道症症状状中中，本病最严重、最复杂本病最严重、最复杂神经神经-精神症状精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐v毛细血管损伤毛细血管损伤充充血血：“三三红红”：颜颜面面、颈颈部部、胸胸部部潮潮红红，重者酒醉貌；重者酒醉貌；眼结膜、口腔软腭和咽眼结膜、口腔软腭和咽出出血血：皮皮肤肤出出血血（腋腋下下和和胸胸背背部部搔搔抓抓样样或或条条索索点点状状瘀瘀点点）、黏黏膜膜出出血血、腔腔道道出出血血，DICDIC渗出性水肿：渗出性水肿：球结膜水肿、腹水球结膜水肿、腹水背部搔抓样条索状出血眼结膜充血、水肿脑出血牙龈、口唇出血颜面潮红、出血软腭充血、出血v肾损害肾损害 于起病后于起病后2-4d2-4d出现，表现：出现，表现：尿量尿量、血尿、血尿、尿蛋白，尿蛋白，重者管型重者管型2.2.低血压休克期低血压休克期（第（第4-6d4-6d，持续，持续1-3d1-3d）v血血容容量量下下降降：血血管管通通透透性性，血血浆浆外外渗渗低血容量性休克低血容量性休克v血血浆浆外外渗渗血血液液浓浓缩缩，粘粘稠稠度度 DIC DIC 血液淤滞血液淤滞血容量进一步血容量进一步v少少数数顽顽固固性性休休克克患患者者由由于于组组织织长长期期灌灌流流不不足足：DICDIC、脑脑水水肿肿、ARDSARDS、急急性性肾肾衰衰竭竭3.3.少尿期少尿期 （第（第5 58d8d，持续，持续2 25d5d）v本病极期，时间长短与病情成正比本病极期，时间长短与病情成正比v可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入v少尿少尿 无尿无尿 尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱v高高血血容容量量综综合合征征（体体表表V V充充盈盈、P P洪洪大大、脸脸部部胀胀满满、肺肺水肿水肿v多多数数患患者者因因DICDIC、PLTPLT功功能能障障碍碍、肝肝素素类类物物质质增增加加而而出出血现象加重血现象加重4.4.多尿期多尿期（第（第9 91414天，持续天，持续1 1天数月）天数月）v肾小球、肾小管功能恢复不一致肾小球、肾小管功能恢复不一致v多尿早期：尿量多尿早期：尿量2000ml2000mlv多尿后期：尿量多尿后期：尿量3000ml3000mlv继发性休克、急性肾衰、低钠、低钾继发性休克、急性肾衰、低钠、低钾5.5.恢复期恢复期 （1 13 3个月）个月）v多多尿尿期期后后，一一般般情情况况逐逐渐渐好好转转，尿尿量逐渐至正常量逐渐至正常v少少数数遗遗留留高高血血压压、肾肾功功能能障障碍碍、心心肌肌劳劳损、垂体功能减退损、垂体功能减退临床分5型：T中毒症状中毒症状出血出血休克休克肾损害肾损害轻轻39轻轻出血点出血点无无轻，无少轻，无少尿尿中中40较重较重明显明显BP少尿，蛋少尿，蛋白白重重40严重，神经严重，神经精神症状精神症状腔道腔道休克休克少尿少尿5日无日无尿尿2日内日内危重危重重要脏重要脏器器难治休难治休克克超过上述超过上述期限期限不典不典型型38散在出散在出血点血点蛋白尿蛋白尿v近年来由于早期诊断和治疗措施改进，病死率已由10%降为3%5%。预后预后 血常规v白细胞计数增高，一般为（1530）109/L，早期以中性粒细胞为主，45天后淋巴细胞增多，并可出现异型淋巴细胞。尿常规v蛋白尿、血尿、管型尿等。生化检查v低血压休克期血尿素氮、血肌酐开始升高，少尿期最明显。休克期和少尿期可有代谢性酸中毒。少尿期血钾升高，多尿期血钾降低。特异性血清学检查vIgM 1：20为阳性，IgG 1：40为阳性，相隔1周双份血清抗体滴度升高超过4倍以上者，有诊断价值。病原学检查v血清、血细胞可进行病毒分离及用PCR检测病毒RNA。辅助检查辅助检查1.1.流行病学资料流行病学资料 季节、疫区、接触史季节、疫区、接触史2.2.临床特征临床特征 早期三种主要表现、五期经过早期三种主要表现、五期经过3.3.实验室实验室 血小板减少、尿蛋白、血小板减少、尿蛋白、EHFVEHFV抗体抗体【诊断】v方法：综合疗法方法：综合疗法v原原则则“三三早早一一就就”：早早期期发发现现、早早期期休息、早期治疗和就近治疗休息、早期治疗和就近治疗v防治休克、肾衰竭、出血、继发感染防治休克、肾衰竭、出血、继发感染【治疗】1.1.抗病毒抗病毒 利巴韦林利巴韦林1g1g静滴，静滴，3 35 5天。天。2.2.减轻水肿减轻水肿 降低血管通透性：芦丁，维生素降低血管通透性：芦丁，维生素C C 提高血浆渗透压：提高血浆渗透压：20%20%甘露醇。甘露醇。3.3.改改善善中中毒毒症症状状 地地塞塞米米松松或或氢氢化化可可的的松松静静滴滴。频繁呕吐给予甲氧氯普胺频繁呕吐给予甲氧氯普胺IM IM 4.4.止血止血 止血敏止血敏 维生素维生素K K 低分子右旋糖酐预防低分子右旋糖酐预防DICDIC（一）发热期（二）低血压休克期1.1.补充血容量补充血容量 早期、快速、适量早期、快速、适量晶晶体体溶溶液液平平衡衡盐盐液液，胶胶体体溶溶液液常常用用低低分分子子右右旋糖酐、血浆、白蛋白旋糖酐、血浆、白蛋白2.2.纠正酸中毒纠正酸中毒 5%5%碳酸氢钠液碳酸氢钠液3.3.改善循环改善循环 血管活性药物：多巴胺血管活性药物：多巴胺1.1.严格控制入水量严格控制入水量 量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多 2.2.纠正酸中毒纠正酸中毒 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠3.3.利利尿尿 导导泻泻 呋呋塞塞米米，用用甘甘露露醇醇 硫硫酸酸镁镁口口服服导导泄泄4.4.透透析析疗疗法法 持持续续无无尿尿2 2天天或或少少尿尿3 3天天，明明显显氮氮质血症，高血钾或高血容量综合征者质血症，高血钾或高血容量综合征者（三）少尿期v维持水电解质平衡维持水电解质平衡 口服补液为主口服补液为主（五）恢复期（五）恢复期 加强营养加强营养 注意休息定期复查肾功能注意休息定期复查肾功能（六）并发症治疗（六）并发症治疗 消化道出血、心衰肺水肿、消化道出血、心衰肺水肿、ARDSARDS（四）多尿期（四）多尿期v体温过高 与病毒血症有关。v组织灌注无效：肾脏、外周组织 与全身广泛小血管损害血浆外渗、出血、后期并发DIC有关。v体液过多 与肾损害有关。v营养失调：低于机体需要量 与发热、呕吐、进食少、大量蛋白尿有关。v潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、出血、继发感染。护理诊断与合作性问题3护理措施4一般护理一般护理对症护理对症护理病情观察病情观察心理护理心理护理健康指导健康指导 项目项目内容内容休息与活动早期应绝对卧床休息，保持舒适体位，忌随意搬动病人，以免加重组织脏器出血。恢复期可逐渐增加活动量。饮食护理鼓励病人进食清淡、易消化、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，发热时要增加饮水量。少尿期必须严格限制水、钠、蛋白质的摄入，可采用漱口或湿棉签擦拭口唇的方法缓解口渴。多尿期指导病人摄取高蛋白、高糖和富含维生素的食物，注意水、电解质平衡，尤其注意钾的摄入。一般护理一般护理v观察病人的生命体征、意识状态和尿量的变化。v密切观察病人的症状、体征，有无休克、皮肤黏膜或内脏出血、肾功能不全的早期征象。v有无并发症。v观察病人心理和情绪反应。一旦发现病情变化，及时报告，积极配合处理。病情观察病情观察对症护理对症护理症状护理高热以物理降温为主，但禁酒精擦浴，以免加重皮肤充血、出血，必要时可药物降温。忌大量退热药，以防大量出汗诱发低血压而提前进入休克期。皮肤黏膜护理 保持皮肤清洁干燥，剪短指甲，避免搔抓引起皮损。出现皮肤大面积瘀斑时，进行局部保护，尽量避免发生破溃，如已发生破溃，用无菌生理盐水清洗局部，辅以红外线等照射，涂抗生素软膏，覆盖无菌敷料。对眼结膜充血、水肿的病人应注意保持眼部清洁，防止继发感染。咽部红肿的病人每日用温水或朵贝液漱口，进食前后清洁口腔，保持口腔卫生。低血压休克迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充血容量和应用血管活性药物，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，保证输液通畅，警惕输液反应。体液过多严格限制水、钠摄入，注意控制补液量和速度，按“量出为入，宁少勿多”的原则摄入或输入液体，遵医嘱给予利尿剂。v向病人和家属解释疾病相关知识，关心体贴病人。v鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。v要求家属不要将焦虑、紧张等不良情绪带给病人。v引导家属和亲友给病人心理支持和帮助。心理护理心理护理健康指导健康指导 项目项目内容内容对病人的指导出院后仍需休息13个月，生活要规律，保证足够的睡眠，安排力所能及的活动如散步，逐渐增加活动量。社区指导做好防鼠、灭鼠措施，改善卫生条件，防止鼠类排泄物污染食物和水源；流行季节野外作业或疫区工作时应加强个人防护（戴口罩、穿“五紧服”），不用手直接接触鼠类及其排泄物，重点人群可行疫苗接种。