阴谷穴与曲泉穴定位探讨_钟晓玲.pdf

浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期JOURNAL OF ZHEJIANG CHINESE MEDICAL UNIVERSITY VOL.47NO.2 Feb.2023针灸推拿阴谷穴与曲泉穴定位探讨钟晓玲1徐沙丽1游世晶1陈采益1郭婉清2罗彩云2林驰11.福建中医药大学针灸学院福州3501222.福建中医药大学附属第三人民医院摘要：目的厘清阴谷与曲泉两穴的准确定位。方法查阅相关古籍、教材、著作及文献，比较分析古籍原文中关键词“膝内辅骨”“大筋”“小筋”“之下”“之上”的含义，并从经脉循行规律、局部解剖特点、临床实际运用方面，考证各种定位的合理性。结果有别于现代文献，不同古籍文献对两穴的位置记载较统一，“膝内辅骨”指股骨内上髁和胫骨内侧髁两部分，“大筋”“小筋”分别指半腱肌和半膜肌，“之下”“之上”分别指外侧和内侧。当阴谷穴定位“在膝后区，腘横纹上，半腱肌肌腱外侧缘”，曲泉穴定位在“膝部，腘横纹内侧端，半腱肌内缘凹陷中”时，两穴的定位既符合经典古籍描述，又符合经脉循行规律、局部解剖特点和临床实际运用，并且两穴定位之间相互印证，没有矛盾。结论阴谷与曲泉的上述定位较其他定位更为合理，更有利于指导临床运用。关键词：腧穴；定位；阴谷穴；曲泉穴；半腱肌；半膜肌；大筋；小筋中图分类号：R245文献标志码：A文章编号：1005-5509（2023）02-0198-05DOI:10.16466/j.issn1005-5509.2023.02.016Discussion on Localization of Yingu(KI10)and Ququan(LR08)ZHONG Xiaoling，XU Shali，YOU Shijing，et al School ofAcupuncture and Moxibustion，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou(350122)，ChinaAbstract:ObjectiveTo clarify the precise positioning of Yingu(KI10)and Ququan(LR08).MethodsThrough checking the relevantancient books，teaching materials，works and literature，comparing and analyzing the meanings of the key words“internal knee auxiliarybone”“large tendon”“small tendon”“below”and“above”in the ancient texts，the rationality of various positioning was verified fromthe regularity of meridian circulation，local anatomical characteristics and clinical practice.ResultsDifferent from modern documents，the records of the positions of the two acupoints were relatively uniform in different ancient books and documents.“Internal kneeauxiliary bone”referred to the medial epicondyle of the femur and the medial condyle of the tibia，“large tendon”and“small tendon”referred to the semitendinosus and semimembranosus muscles respectively.And“below”and“above”referred to the outside and insiderespectively.When Yingu(KI10)was located“in the posterior region of the knee，on the transverse crease of the popliteus，at the lateralborder of the semitendinosus tendon”，and Ququan(LR08)was located“at the knee，at the medial end of the transverse crease of thepopliteus，and in the depression of the inner border of the semitendinosus”，both locations were simultaneously in line with the classics，the rules of meridian circulation，local anatomical characteristics and clinical application.And there was no contradiction between eachother.ConclusionThe locations of Yingu(KI10)and Ququan(LR08)mentioned above are more reasonable and more conducive to guideclinical application than other locations.Key words：acupoints；localization；Yingu(KI10)；Ququan(LR08)；semitendinosus；semimembranosus；large tendon；small tendon基金项目：国家自然科学基金项目（82004457）；福建省自然科学基金资助项目（2019J01353）Fund projects：National Natural Science Foundation Project(82004457)；Natural Science Foundation Project of FujianProvince(2019J01353)通信作者：林驰，E-mail：阴谷与曲泉位置邻近，均位于腘窝内侧，前者为足少阴肾经经穴，后者为足厥阴肝经经穴，两穴皆为五输穴的合穴，临床应用广泛，均可用于泌尿生殖系统病症和膝关节相关病症的治疗，如子午流注针经载“阴谷肾合膝后分，脚痛难移好用针。小腹急痛并漏下，小便黄赤建时寻”169“曲泉肝合胕骨中，女人血瘕腹肿疼。身热喘中气劳病，足疼泄利又便脓”171。然而，不同教材、著作中两穴定位并不统一，阴谷穴有两种定位，曲泉穴有三种定位，最近又有学者提出和国标不同的两穴定位方法2-3，说明争论一直存在，这给针灸教学、临床实践与科研造成了一定困扰，尤其是令针灸初学者无所适从。为了厘清两穴的准确定位，笔者查阅黄帝内经黄帝明堂经等古籍、相关教材和著作，并在中国知网以“阴谷穴”“曲泉穴”为关键198浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期词，查找筛选相关文献，以期找到准确的定位方法，供同道商榷。1阴谷穴、曲泉穴定位无统一标准在统编教材及相关著作中，阴谷穴定位有两种，定位一“膝后区，腘横纹上，半腱肌肌腱外侧缘”426；定位二“屈膝，腘窝内侧，当半腱肌肌腱与半膜肌肌腱之间”5151。两者根本区别在于前者在半腱肌外侧，后者在半腱肌内侧。见图1（图片引自最新国家标准针灸穴位使用详解686）。曲泉穴定位一“膝部，腘横纹内侧端，半腱肌内缘凹陷中”434；定位二位于“屈膝，膝关节内侧面横纹内侧端，股骨内侧髁后缘，半腱肌、半膜肌止端前缘凹陷中”5204。由上可见，曲泉穴定位一与阴谷穴定位二位置重叠。见图1。另外，杨甲三取穴经验记载了曲泉穴第三种定位，位于“股骨内上髁上缘与半膜肌之间”6124，此书阴谷穴定位同前述定位二。由于这两穴均没有统一的定位标准，且位置邻近、定位方法相互关联，有必要探明准确定位，避免混淆。曲泉穴三种定位见图2（图片引自最新国家标准针灸穴位使用详解6124）。2古籍原文对两穴定位的记载阴谷穴、曲泉穴定位最早见于黄帝内经。灵枢本输中记载“阴谷，辅骨之后，大筋之下，小筋之上也，按之应手，屈膝而得之，为合”“曲泉，辅骨之下，大筋之上也，屈膝而得之，为合。足厥阴也”。其他古籍的定位记载也都遵循灵枢，如黄帝明堂经载阴谷穴位于“膝内辅骨后，大筋之下，小筋之上，按之应手，屈膝得之”7203，曲泉穴位于“膝内辅骨下，大筋上，小筋下陷者中，屈膝得之”7192。各古籍在表述上虽略有不同，但对两穴的定位是统一的，都是屈膝姿势时，借助“膝内辅骨”“大筋”“小筋”等解剖标志取穴。见表1。说明现代定位的不同可能源于对古文理解的偏差。图1阴谷穴两种定位图2曲泉穴三种定位钟晓玲，等：阴谷穴与曲泉穴定位探讨表1古籍中阴谷穴与曲泉穴定位表述举隅古籍名称阴谷穴曲泉穴针灸甲乙经膝下内辅骨后，大筋下、小筋上，按之应手，屈膝乃得之，足少阴肾脉所入为合8127。在膝内辅骨下，大筋上，小筋下，陷者中，屈膝得之，足厥阴脉之所入也，为合8125。针灸大成在膝内辅骨后。大筋下小筋上，按之应手。屈膝得之9933。在膝内侧辅骨下。大筋上，小筋下。陷中。屈膝取之9941。十四经发挥阴谷，在膝内辅骨后，大筋下，小筋上，按之应手，屈膝乃得之1031。曲泉，在膝内辅骨下，大筋上、小筋下陷中，屈膝得之，在膝横纹头是1045。铜人腧穴针灸图经在膝内辅骨后大筋下小筋上，按之应手，屈膝乃取之1121。在膝内辅骨下大筋上小筋下陷中，屈膝得之，足厥阴脉之所入也1130。199浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期3比较分析，厘清定位既然古代经典对两穴的定位记载一致，那么将古文中“膝内辅骨”“大筋”“小筋”“之下”“之上”等关键词解释清楚，便有助于消除理解上的差异，明确和统一两穴的定位。3.1考证“膝内辅骨”的含义黄帝明堂经关于阴谷穴与曲泉穴的记载，均提到了“膝内辅骨”这一骨性标志。有学者认为这是“股骨内上髁”或“股骨内侧髁”12-13，也有学者认为这是“胫骨内侧髁”14。首先，“股骨内上髁”和“股骨内侧髁”是两个易混淆的概念，股骨下端有两个膨大，分别称内侧髁和外侧髁，内、外侧髁侧面最突起处分别称内上髁和外上髁15，所以当讨论膝关节内侧面的皮下骨突时，称“股骨内上髁”更准确。其次，中国针灸学词典中对“辅骨”的释义已经非常明晰，即指挟膝两侧之骨，包括股骨下端的内外上髁和胫骨上端的内外侧髁，在内侧者名为内辅骨16，可见“膝内辅骨”包括股骨内上髁和胫骨内侧髁两部分。此外，灵枢注证发微 骨度记载“横骨上廉以下至内辅之上廉长一尺八寸。内辅之上廉以下至下廉长三寸半。内辅下廉下至内踝长一尺三寸”17，其中的描述“耻骨联合上缘到股骨内上髁上缘18寸，胫骨内侧髁下缘到内踝尖13寸”沿用至今，证明“内辅上廉”指股骨内上髁上缘，“内辅下廉”指胫骨内侧髁下缘，赵尔康“人体经穴模型”骨度图18也证实了这一点。由此可见，黄帝明堂经描述曲泉定位时的“膝内辅骨下”应是“内辅下廉”，即胫骨内侧髁下缘。而屈膝取穴时，因为体位改变使胫骨内侧髁下缘与膝关节内侧面横纹内侧端位于同一水平线上。同时，描述阴谷定位的“膝内辅骨后”应为“股骨内上髁”与“胫骨内侧髁”之间的膝中腘横纹水平3。由此可以确定两穴在屈膝时均位于腘横纹水平。反观曲泉穴定位三中“股骨内上髁上缘与半膜肌之间”6124的描述明显不在该水平，与古文原意不符。而曲泉穴定位二中“膝关节内侧面横纹内侧端，股骨内侧髁后缘”5204不在同一水平，显出自相矛盾，前者符合古文描述，后者不符合，故也有教材将后者删除19。实际上曲泉定穴位二中“当膝内侧横纹头上方”“股骨内侧髁后缘”“半腱肌止端前缘”“半膜肌止端前缘”，实为四个不同位置。见图3。黄龙祥等20在实验针灸表面解剖学：针灸学与表面解剖学影像学的结合一书中也指出，这四个位置不能在同一点上出现。再次说明曲泉定位二稍欠合理。然而，仍有学者支持曲泉穴定位二的描述，认为其实际位置在腘横纹水平，半膜肌的内侧缘6124。因此，下文将按此实际位置继续探讨曲泉穴定位二的合理性。3.2考证“大筋”与“小筋”的含义两穴定位中，“大筋”“小筋”也是重要的体表标志。“大筋”指粗大的肌肉或肌腱，那么膝内侧最粗大明显的肌腱为何？不及“大筋”明显的“小筋”又为何？此处学者们也有争议。黄龙祥等20认为“大筋”为半腱肌，“小筋”是其深层两旁的半膜肌。吴雪梅等3则认为“大筋”为半膜肌，“小筋”在阴谷是半腱肌，在曲泉是缝匠肌。半腱肌起于坐骨结节，止于胫骨上中轴的内侧面。半膜肌起于坐骨结节，止于胫骨内侧髁的后表面。它位于半腱肌深面，却较半腱肌宽大，因此于半腱肌内外两侧均可触及。从解剖学角度看半膜肌确实比半腱肌宽大，但从体表触诊角度看，浅层的半腱肌比深层的半膜肌更明显。半腱肌肌腱占肌长约1/2，屈膝放松时便可触及，若脚掌静止用力踩地，用手触摸时会感到更加凸显21，是膝内侧最明显的肌腱。笔者认为，古人感知体表标志的方式应是触摸而非解剖，因此触诊的感受更接近于古人视角，“大筋”应为最明显的半腱肌。另外从黄帝明堂经原文可推知，“小筋”应与“大筋”比邻才能定穴，而吴雪梅等3提到的缝匠肌与半膜肌并不相邻，两者之间还有一条股薄肌，且曲泉穴的3种现代定位描述中均未提及缝匠肌，其为“小筋”缺乏证钟晓玲，等：阴谷穴与曲泉穴定位探讨注：股骨内侧髁后缘；膝内侧横纹头上方；半膜肌止端前缘；半腱肌止端前缘。图3曲泉穴定位二的不同位置200浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期据。半膜肌与半腱肌比邻，在两穴的现代定位中均被提及，体表触诊时其不及半腱肌明显，当为“小筋”。触诊时，半腱肌内侧之半膜肌又较半腱肌外侧之半膜肌更明显（半膜肌贴于半腱肌下方且较半腱肌宽大，因此半腱肌两侧均可触及），据此黄龙祥等20认为黄帝明堂经描述阴谷穴取穴时“按之应手”，当是按半腱肌外侧之半膜肌，因相对不明显，更需仔细触按，故有是说。3.3考证“之上”与“之下”的含义明确了“大筋”“小筋”之义后，还应明确“之上”“之下”的含义，方能找到两穴的准确位置。半腱肌、半膜肌均是由上而下纵行的肌肉（见图1），故原文中的“上”“下”究竟对应肌肉内侧还是外侧令人疑惑。本文运用假设法和代入法一一比较分析。由前可知，大筋为半腱肌，小筋为半膜肌，若“下”对应“外侧”，“上”对应“内侧”，那么黄帝明堂经原文中的阴谷解释为在半腱肌外侧，半膜肌内侧；曲泉在半腱肌内侧，半膜肌外侧（半膜肌在半腱肌深面，半腱肌内外两侧均可触及），这与阴谷定位一和曲泉定位一描述一致，两穴之间也无矛盾。反之，若“下”对应“内侧”，“上”对应“外侧”，黄帝明堂经原文中的阴谷则在半腱肌内侧，半膜肌外侧；曲泉在半腱肌外侧，半膜肌内侧，前者符合阴谷二定位，后者却不符合曲泉二定位。况且按这样的位置关系，阴谷反而在曲泉内侧，这不符合经脉循行规律。阴谷为足少阴肾经经穴，曲泉为足厥阴肝经经穴，在下肢内侧肾经始终行于肝经后方，阴谷应位于曲泉外侧，而非内侧。可见，“之下”应解释为“外侧”，“之上”应解释为内侧，阴谷定位一和曲泉一定位更合理。在明确了关键词的含义后，黄帝明堂经原文应解释为阴谷穴位于股骨内上髁至胫骨内侧髁区域后方的膝中，半腱肌外侧，半膜肌内侧，半膜肌需仔细触摸才可寻得，需屈膝时取穴。曲泉穴位于胫骨内侧髁下缘，屈膝时当膝关节内侧面横纹内侧端，在半腱肌内侧与半膜肌外侧凹陷中，如此与阴谷定位一、曲泉定位一均一致。此外，曲泉穴定位一与阴谷穴定位二位置重叠，均位于半腱肌内侧和半膜肌外侧，即两肌腱之间。那么，哪个穴位位于该位置更合理？针灸大成9941与铜人腧穴针灸图经1130均记载曲泉穴位于“正膝屈内外两筋间宛宛中”，循经考穴编也载“曲泉既间处两筋之间矣”22，这与黄帝明堂经中曲泉穴描述“小筋下陷者中”一致，均强调曲泉穴位于两肌腱之间凹陷中。由前述可知，半腱肌内侧的半膜肌较其外侧半膜肌更明显，因此曲泉穴定位一所指的半腱肌与其内侧之半膜肌在腘窝内围成了明显的凹陷，与曲泉穴的古籍描述相符，而阴谷穴古籍描述未见“宛宛中”或“下陷”之语。由此可见，曲泉穴定位一位于该位置更合理，再次证明了阴谷定位一和曲泉定位一更为合理。现代研究中，周彦吉等23收集了4项临床研究，共2 310例膝骨关节病变的数据发现，阴谷穴定位一和曲泉穴定位一处的穴位是膝关节病变时的敏化位点，出现率分别为59.18%和60.65%，可见两个定位也具有临床实用性。然而该研究并未直接比较阴谷穴和曲泉穴不同定位的敏化出现率，这方面研究的深入将有助于从临床实用角度辨析两穴的合理定位。4结语关于阴谷穴与曲泉穴的定位争论一直存在，且两穴的位置关系密切、相互影响。本研究将两穴结合，通过考证古代文献和比较分析现代描述，发现阴谷穴定位一和曲泉穴定位一更符合古籍的原意，即阴谷穴“在膝后区，腘横纹上，半腱肌肌腱外侧缘”，曲泉穴位于“膝部，腘横纹内侧端，半腱肌内缘凹陷中”。同时两穴定位符合经脉循行规律、局部解剖特点，并具有临床实用性，两穴定位能够相互印证，没有矛盾。采用阴谷穴定位一和曲泉穴定位一也更容易明确两穴定位，即当腘横纹上，找到最明显的半腱肌，其外侧是阴谷穴，内侧便是曲泉穴。此外，穴位还具有反映生理功能、病理情况和治疗疾病的多重属性24，下一步拟结合临床对比研究和腧穴解剖研究进行深入探索，相信可更全面地解析腧穴的准确位置。参考文献：1阎明广.子午流注针经M.上海：上海中医学院出版社，1986.2娄卓然，曲晓青，李露露，等.膝部“大筋”“小筋”之我见J.中国针灸，2022，42（8）：932-934.3吴雪梅，刘佳男，李敏，等.关于国家标准腧穴名称与定位中阴谷、曲泉穴位置的探讨J.针灸临床杂志，2021，37（11）：1-5.4中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中国国家标准化管理委员会.经穴名称与定位：GB/T 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