医院核心制度危急值报告制度样本.doc

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危急值报告制度
为进一步提高医疗质量, 保障医疗安全, 向临床科室提供准确及时的诊断信息, 根据《 患者安全目标》的要求, 结合我院的实际情况, 特制定危急值报告制度。
一、 危急值的定义
危急值( Critical Values) 是指当这种检查( 验) 结果出现时, 表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态, 临床医生需要及时得到检查( 验) 信息, 迅速给予患者有效的干预措施或治疗, 就可能挽救患者生命, 否则就有可能出现严重后果, 失去最佳抢救机会。
二、 危急值报告的目的
第一时间将某一病人的某一项目或几项检验、 检查危急值信息通知临床, 可供临床医生对生命处于危险边缘状态的病人采取及时、 有效的治疗措施, 保障医疗安全、 维护生命安全。
三、 危急值项目及报告范围( 见附件)
四、 危急值报告程序
1、 门、 急诊病人危急值报告程序
( 1) 门、 急诊医生在诊疗过程中, 如疑有可能存在危急值时, 应详细记录患者的联系方式; 在采取相关治疗措施前, 应结合临床情况, 向上级医生或科主任报告, 必要时与有关人员一起确认标本采取、 送检等环节是否正常, 以确定是否要重新复检。
( 2) 医技科室人员发现门、 急诊患者检查( 验) 出现危急值情况, 应首先核实检查是否有误, 在确认无误情况下, 应及时通知相应科室门、 急诊医生, 由门、 急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊。一时无法通知病人时, 应及时向门诊办公室( 上班时间) 或向院总值班( 值班时间) 报告。必要时门诊办公室应协助寻找病人, 并负责跟踪落实, 做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。
2、 住院病人危急值报告程序
医技人员发现危急值时, 首先要确认检查仪器、 设备和检验过程是否正常, 核查标本是否有错, 操作是否正确, 仪器传输是否有误, 在确认临床及检查( 验) 过程各环节无异常的情况下, 才能够将检查( 验) 结果发出, 并立即电话通知病区医护人员危急值结果, 同时报告本科室负责人或相关人员, 并做好危急值详细登记。
临床医生和护士在接到危急值报告电话后, 如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时, 应重新留取标本送检。如此次结果与上次一致或误差在许可范围内, 应在报告单上注明”已复查”, 如有必要标本应保留备查, 医技科室应重新向临床科室报告危急值, 并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后, 应立即报告上级医生或科主任, 在半小时内结合临床情况采取相应措施。主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到危急值报告结果、 诊治措施及效果。接收人负责跟踪落实并做好相应记录于《危急值登记本》。
3、 体检中心危急值报告程序
医技科室人员检出危急值后, 立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到危急值报告后, 需立即通知病人速来医院接受紧急诊治, 并帮助病人联系合适的医生, 医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。
五、 危急值电话记录登记管理
1、 危急值报告与接收均遵循”谁报告( 接收) , 谁记录”原则。
2、 各临床科室、 医技科室应分别建立《检查( 验) 危急值报告登记本》, 对危急值处理的过程和相关信息做详细记录。记录本至少保存2年, 临床与医技科室登记内容必须相吻合。
3、 医护人员接获电话通知的病人危急值结果时, 必须进行复述确认后方可提供给医生使用。
4、 记录项目:
医技科室: 检验( 检查) 日期、 患者姓名、 科室/床号、 住院号( 门诊号) 、 检验( 检查) 项目及结果、 电话报告时间( 具体到分) 、 接电话人姓名( 本院) 、 报告者签名、 备注等。
临床科室: 日期、 患者姓名、 床号、 住院号( 门诊号) 、 检验( 检查) 项目及结果、 接电话时间( 具体到分) 、 医技科室/报告人姓名、 接电话人签名、 汇报医生时间、 医生签名、 处理措施、 处理时间、 备注等。
六、 其它
1、 各临床、 医技科室要认真组织学习危急值报告制度, 人人掌握危急值报告项目与危急值范围和报告程序。科室要有专人负责本科室危急值报告制度落实情况, 确保制度落实到位。
2、 各临床、 医技科室应定期检查和总结”危急值报告制度”执行情况。每年至少总结两次, 重点追踪了解病人的病情变化, 是否因有危急值的报告而改进预后, 并进一步提出持续改进的具体措施。
3、 各医技科室在对病人检查过程中发现急、 危、 重病人出现危急症状时, 应立即启动急诊急救应急预案, 并与临床医生、 护士联系, 采取急救抢救措施。
4、 将危急值报告制度的落实执行情况纳入科室质量考核内容。医务科对各临床、 医技科室危急值报告制度的执行情况进行检查, 提出整改措施。
5、 对危急值项目需进行不定期维护。临床、 医技科室如对危急值要求修改或新增危急值项目时, 应将书面申请由科主任签字后交医务科审批备案。
6. 血液科、 呼吸内科、 ICU、 放疗科、 肿瘤内科等特殊病人危急值首次发现必须报告, 临床医师可向医技人员说明特殊病人病种特点, 并在备注中写明原因, 同一病人以后可不报。

附件: 各项检查检验危急值项目表
1.心电图检查
项目
内容与备注
急性心肌病变
急性S-T段抬高型心肌梗死
恶性心律失常
持续性室速、 Ⅲ度房室传导阻滞

2.医学影像检查
( 1) 普放和CT检查
系统
征象
中枢神经系统
脑疝、 急性脑积水 动脉瘤( 直径大于5cm)
循环系统
严重的主动脉夹层动脉瘤, 动脉瘤( 直径大于7cm)
呼吸系统
气道异物 张力性气胸
消化系统
消化道锐器异物 肝胆胰脾肾等腹腔脏器大量出血( 有休克可能)
脊柱及脊髓疾病
颈髓严重损伤

( 2) 超声医学检查
项目
说明与备注
大动脉动脉瘤
夹层动脉瘤
腹腔脏器破裂
肝、 脾、 肾等实质性脏器破裂
胎盘早剥

胎儿窘迫

心脏
急性心肌梗死合并机械并发症, 包括二尖瓣乳头肌断裂、 游离壁或室间隔破裂穿孔; 人工瓣机械瓣急性功能障碍

( 3) 内窥镜检查
食管静脉曲张破裂出血、 巨大溃疡或杜氏溃疡大出血、 严重的贲门撕裂伤、 消化道疾病合并穿孔等
消化道尖锐异物崁顿不能取出的, 呼吸道异物不能取出

3.病理科
遇到以下病理项目时, 病理当班医师应报告病理科主任, 确认无误后及时向临床医生报告, 并精确登记。
病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变
恶性肿瘤出现切缘阳性
常规切片诊断与冰冻切片不一致

4.检验科
危机报告检验项目: 血钾、 血钠、 血氯、 血钙、 血糖、 淀粉酶、 血气分析等。
具体要求如下:

项目名称
上限
下限
血常规
WBC
30*10^9/L
2.0*10^9/L
Hb

50g/L
PLT
1000×10^9/L
30×10^9/L
凝血
PT
30s

APTT
70s

生化
新生儿—Glu
16.6mmol/L
1.6mmol/L
成人—Glu
22.2mmol/L
2.2mmol/L
新生儿—K
8.0mmol/L
2.5mmol/L
成人—K
6.2mmol/L
2.8mmol/L
Na
160mmol/L
120mmol/L
Ca
3.5 mmol/L
1.7 mmol/L
CL
115 mmol/L
80 mmol/L
AMY
400U/L

新生儿TBIL
340μmol/L

血气分析
pH
7.6
7.0
PaCO2
130mmHg
10mmHg
PaO2

30mmHg
血液科、 放化疗病人WBC下限1.0×10^9/L
血液科、 放化疗病人PLT下限2.0×10^9/L
对超出生命警戒范围的检测结果, 必须进行复检, 并进一步与相关科室联系确认标本是否有误。

门、 急诊病人危急值报告流程图
医技科室发现并确认危急值
电话通知相应科室门、 急诊医师

门、 急诊医师接收电话报告并记录

通知病人或家属取报告并及时就诊
门诊办公室或院总值班
记录处理措施于门、 急诊病历
寻找病人, 并负责跟踪落实, 做好相应记录
住院病人危急值报告流程图
医技科室发现并确认危急值
电话通知相应病区

值班人员接收电话报告并记录

主管医生或值班医生

上级医师或科主任
记录处理细节
决定方案, 采取相应措施

体检中心危急值报告流程图
医技科室发现并确认危急值
电话通知体检中心

接收电话报告并记录

立即通知病人速来医院接受紧急诊治, 并帮助病人联系合适的医生
跟踪落实并做好相应记录

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