医嘱查对制度13541.doc

医嘱查对制度
1） 护士应严格按医嘱流程履行查对职责,有效沟通，做到正确执行医嘱。
2） 转抄、转运、转录医嘱必须明确日期、时间、内容、双人核对，转抄者与查对者双方签全名，每班结束工作前须查对本班医嘱执行及记录情况.
3) 执行诊疗医嘱前须经双人床边查对无误,发现疑问或患者提出质疑的医嘱必须询问清楚,并向患者解释说明后方可执行,执行者及时记录时间并签全名。
4) 规情况下不执行口头或电话通知的医嘱,在紧急抢救等特殊情况下医生下达口头临时医嘱,执行者须向医生复述一遍，实施双重查对后执行,并保留药物容瓶于抢救后再次核对：抢救完毕6H内医生须补开医嘱并签名.
5) 接获口头或电话通知患者“危急值"货其他重要的检查结果时,接获着须规范、完整地记录结果和报告者的电话和姓名,进行复述确认无误后立即报告医生。

临床用药（服药、注射、输液）查对制度
1） 严格执行药物治疗前的“三查七对”。三查：摆药后查;服药、注射、置处前查;服药、注射、置处后查.七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法。
2) 备药前检查药品质量:水剂、片剂、丸剂、胶囊等无变质；安瓶、注射液瓶无裂痕；密封铝盖无松动；输液袋无变色、浑浊和絮状物；不得使用过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清的药品和物品.
3) 根据有关规定规范用药：根据药品说明书、“药品配伍禁忌表”及“皮试药品操作指引”规范用药行为，执行注射医嘱（或处方）前了解患者药物过敏史及多种药物配伍禁忌:配药后在瓶签上注明药名、剂量、配制时间‘配药者签全名；保留药品容器经另一人核对无误后方可使用。
4) 严格执行床边双人核对制度:在服药、穿刺、注射前后进行再次查对，发现异常及时处理，最大限度降低患者不良反应；掌握重点药物用药后观察程序,完善输液安全管理,控制输液流速。
5) 邀请患者参与查对：邀请患者参与用药时查对，告知用药目的、可能的不良反应及所限定的液体最高滴数、加强巡视，预防输液反应。

采血交叉配血查对制度
1）护士根据医生“临床输血申请单”核对交叉配血报告单中的患者住院号、病区、床号、姓名、性别、年龄、血型,在预定输血日期前采血送交检验科备血。
2）采血前由2名护士（或值班医生协助）持输血申请单和贴好标签的试管在床边核对患者身份：姓名、性别、年龄、病案号、/病区门急诊、床号、血型和诊断等，有疑问应于上级护士重新核查，并向主管医生核准,重新填写申请单及标签，不能在错误验单和标签上直接修改。
3)核对无误后采集足量血样并在试管上贴条形码，注明病号、床号、患者姓名等,字迹清晰无误，便于核对：不能从正在补液肢体的静脉中抽取血样;输入低分子右旋糖酐等药物前采集血标本.医护人员或专业人员将受血者血样与输血申请单送交检验科，双方逐项核对.

取血查对制度
取血合格后，检验科通知病区或手术室医护人员到血库取血,双方共同核对血袋患者信息：病案号、门急诊室（区）、床号、姓名、性别、血袋号、血型、输血量、血液有效期及配血实验结果准确无误。
核查库存血的外观：标签无破损、字迹清晰、血袋无破损、漏血，无明显凝块、血浆无乳糜状或暗灰色、明显气泡、絮状物或粗大颗粒，未摇动时血浆层与血细胞的分界清楚无溶血，血细胞层无紫红色,无过期或其他须查证合格等情况.双方共同签名后发出血袋放入无菌治疗盘或清洁容器内取回，勿震荡、加温或放入冰箱速冻，放置室温时间不宜过长，尽快输用,不得自行主贮血或退回血库用2～6°C冰箱保存受血者和供血者血样至少7d,以便追查输血不良反应的原因。

输血查对制度
1）输血前由2名医护人员核对“交叉配血报告案"(患者床号、姓名、住院号、血型、血量、供血者的姓名、编号、血型及与患者的交叉相容实验结果）及血袋标签（姓名、编号、血型、采血日期等）各项内容与配血报告单相符；检查血袋无破损渗漏、血液外观颜色正常、无溶血、无凝血块、无变质；查对输血用物（输血器、针头及消毒物品等)符合标准并在有限期内。
2)输血时由2名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁再次核对，确认受血者姓名、性别、年龄、病案号、门/急诊室（区)、床号、血性报告相符输血。
3）输血前轻轻混匀血袋内成分，避免剧烈震荡。不加人其他药物,必要时用静脉注射生理盐水稀释；输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道；连续输用不同供血者的两袋血液之间用静脉注射生理水输血器再接下一袋血继续输注。
4）输血过程中先慢后快，在根据病情和年龄调整输注速度并加强巡视。密切观察患者有无输血反应，如出现异常情况及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理水维持静脉通道;立即通知值班医生和检验科值班人员及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
5）出现输血反应,检验科需再次核对受血者及提供者ABO血型、RH（D）血型，检验血浆游离血红蛋白含量、血清胆红素含量、血浆结合球蛋白、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价等.
疑为溶血性或细菌污染性输血反应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通道，及时报告上级医生，在积极治疗抢救的同时做以下核对检查：核对用血申请、血袋标签、交叉配血试验记录；并把血袋内余血及输血管送回检验科待查。 怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验；尽早检测患者血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时,溶血反应发生5-7H 测血清胆红素含量。医护人员逐项填写“输血反应报告表”及“患者输血反应报告表",并返还检验科保存.检验科每月统计上报医务股。
输血完毕，医护人员再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单；血袋标签的血型、编号、献血者姓名，采血日期，确认无误后签名；将“输血记录单（交叉配血报告）”贴在病历中，并将血袋送回检验科至少保存1d.

饮食查对制度
1、 饮食查对制度的重要性
饮食对患者的康复起着至关重要的作用如护理得当，可促进患者早日康复;反之,则会加重病情。如术前本应禁食的患者误进食，会影响手术的安排；假如未被发现导致术中误吸，则后果更为严重。
2、 饮食查对制度的内容
1） 严格执行治疗饮食医嘱,每天核对饮食医嘱并通知营养室
2） 通知责任护士以饮食单为依据，核对患者床前饮食标识：床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗饮食的临床意义。
3） 禁食或特殊饮食患者床头设立醒目标识，并告知患者或家属禁食时限或特殊饮食治疗要求及指导配合方法。
4） 发放饮食前查对患者信息饮食单与床头饮食种类是否相符，协助患者进食，观察患者反应。
5） 告知因病情限制食物的患者家属按医嘱准备食物，经医护人员检查后方可给患者食用。
第 3 页 共 3 页