癌痛评估与剂量滴定.ppt

癌痛评估癌痛评估(pn)(pn)与与剂量滴剂量滴定定萌蒂中国(zhn u)制药有限公司第一页，共二十八页。u评估评估(pn)(pn)不足！不足！u剂量不足！剂量不足！癌症(i zhn)疼痛治疗原理与实践Winston C.V.Parris临床(ln chun)癌症疼痛治疗学癌痛控制不理想的两大问题：癌痛控制不理想的两大问题：对上海市对上海市7676家医院医生的调查显示：家医院医生的调查显示：第二页，共二十八页。疼痛评估(pn)(pn)原则1常规常规评估评估2量化量化评估评估3全面全面评估评估4动态动态评估评估第三页，共二十八页。癌痛评估癌痛评估(pn)(pn)量化评估量化评估癌痛量化评估是指使用癌痛量化评估是指使用癌痛量化评估是指使用癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准疼痛程度评估量表等量化标准疼痛程度评估量表等量化标准疼痛程度评估量表等量化标准来评估患来评估患来评估患来评估患者疼痛主观感受程度，需要者疼痛主观感受程度，需要者疼痛主观感受程度，需要者疼痛主观感受程度，需要(xyo)(xyo)(xyo)(xyo)患者密切配合。量化评估患者密切配合。量化评估患者密切配合。量化评估患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近疼痛时，应当重点评估最近疼痛时，应当重点评估最近疼痛时，应当重点评估最近24242424小时内患者最严重和最轻的小时内患者最严重和最轻的小时内患者最严重和最轻的小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度第四页，共二十八页。主诉疼痛程度主诉疼痛程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)分级法（分级法（VRSVRS）轻度轻度疼痛疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度中度疼痛疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）重度重度疼痛疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位第五页，共二十八页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)的性质的性质-内脏内脏(nizng)(nizng)性疼痛性疼痛 钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确-躯体性疼痛躯体性疼痛 刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确-神经病理性疼痛神经病理性疼痛 外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。第六页，共二十八页。药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+派替定派替定+-Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors与芬太尼、吗啡相比，羟考酮对受体作用(zuyng)更强，更适用于内脏痛和神经病理性疼痛的治疗。疼痛性质与药物疼痛性质与药物(yow)(yow)选择选择第七页，共二十八页。疼痛疼痛(tngtng)性质性质内脏痛最多其次是骨转移痛和神经病理性(lxng)疼痛第八页，共二十八页。9 疼痛(tngtng)(tngtng)的动态评估 是剂量调整的根本第九页，共二十八页。10全面的动态全面的动态(dngti)(dngti)(dngti)(dngti)评估评估 未使用未使用未使用未使用(shyng)(shyng)阿片类药物的患阿片类药物的患阿片类药物的患阿片类药物的患者者者者疼痛评分疼痛评分(pngfn)710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分1313疼痛评分疼痛评分46l快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g或或l l 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b b开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药物对见短效阿片类药物对中中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效在在2424小时内小时内小时内小时内全面再评全面再评估以满足患者对舒适度估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标和功能需求的期望目标在在24482448小时内小时内小时内小时内全面全面再评估以满足患者再评估以满足患者对舒适度和功能需对舒适度和功能需求的期望目标求的期望目标在在24722472小时内小时内小时内小时内全全面再评估以满足患者对面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期舒适度和功能需求的期望目标望目标见未控疼见未控疼痛的后续痛的后续治疗治疗见短效阿片类药物对中见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效第十页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)中评估中评估制定好一个方案制定好一个方案(fngn)后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛患者疼痛(tngtng)(tngtng)评分评分2 2分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率2 2次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物2 2次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版第十一页，共二十八页。阿片(pin)(pin)药物滴定方法第十二页，共二十八页。阿片药物(yow)剂量滴定的目的1234充分、迅速(xn s)控制疼痛确定(qudng)药物合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量第十三页，共二十八页。何时(h sh)需要滴定?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受(jishu)强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者Mercadante S.European Journal of Pain.2007第十四页，共二十八页。如何安全有效(yuxio)地使用阿片类药物阿片类药物的个体差异很大时间(shjin)阿片类药物(yow)剂量无痛 相信患者不良事件Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定至起效=剂量发现疼痛强度第十五页，共二十八页。利用奥施康定进行(jnxng)滴定的依据奥施康定作为口服制剂(zhj)，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及第十六页，共二十八页。如何使用(shyng)奥施康定进行剂量滴定？第十七页，共二十八页。奥施康定剂量(jling)滴定方法(第1步)口服奥施康定10mg*1(镇痛(zhn tn)作用60分钟达峰)第十八页，共二十八页。给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至1310mg吗啡针处理爆发痛，日剂量200mg时，按照10%的剂量处理。重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量(jling)滴定方法(第2步)疼痛评分(png fn)控制至13第十九页，共二十八页。次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量(jling)之后以日剂量的10%处理爆发痛奥施康定剂量(jling)滴定方法(第3步)第二十页，共二十八页。滴定效果(xiogu)国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有(mi yu)患者滴定超过4轮(4小时)第二十一页，共二十八页。您所负责您所负责(fz)的患者使用奥施康定的单次最大剂量？的患者使用奥施康定的单次最大剂量？奥施康定处方第二十二页，共二十八页。足量奥施康定，患者足量奥施康定，患者足量奥施康定，患者足量奥施康定，患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)平均平均平均平均NRSNRS评分降低评分降低60%60%以上以上以上以上45足量应用奥施康定，疼痛缓解(hunji)患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低64.5%Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.第二十三页，共二十八页。足量应用(yngyng)奥施康定，患者的生活质量更高卡氏评分(Karnofsky,KPS)：是一种体力状况评分标准，依据(yj)病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。许德凤.中国肿瘤.2001;10(7):389-92.46为期2年的回顾性、平行组研究，97例晚期癌症患者中高剂量(jling)组中 6080%患者生活质量得到明显改善第二十四页，共二十八页。足量应用奥施康定，患者(hunzh)的安全性良好Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.足量应用奥施康定，足量应用奥施康定，60.36%的患者未发生不良反应，其他的患者未发生不良反应，其他(qt)患者在患者在一周内即可耐受一周内即可耐受47意大利开放性、多中心(zhngxn)研究n=227(癌痛占91.19%)第二十五页，共二十八页。总结(zngji)正确的阿片药物滴定方法非常重要(zhngyo)滴定的关键点包括：选择合适的药物、给药途径和起始剂量以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全第二十六页，共二十八页。THANKYOU!第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结癌痛评估与剂量滴定。癌症疼痛治疗原理与实践Winston C.V.Parris。刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确。如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g。制定(zhdng)好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版。奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选第二十八页，共二十八页。