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癌症癌症(i zhn)(i zhn)疼痛诊疗规范（疼痛诊疗规范（2011版）版）余余 宗宗 阳阳南京军区福州总医院肿瘤科南京军区福州总医院肿瘤科E-mail:YE-mail:Y1第一页，共三十七页。内内 容容定定 义义1癌痛病因、机制及分类癌痛病因、机制及分类2癌痛评估癌痛评估3癌痛治疗癌痛治疗4患者及家属宣教患者及家属宣教5第二页，共三十七页。“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受(gnshu)(gnshu)，伴，伴有实质上的或潜在的组织损伤有实质上的或潜在的组织损伤”。“疼痛是一种疼痛是一种主观感觉主观感觉，并非简单的生理应答，并非简单的生理应答”摘自：摘自：International Association for the study of painInternational Association for the study of pain疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)的定义？的定义？第三页，共三十七页。影响疼痛影响疼痛(tngtng)(tngtng)的因素的因素躯体躯体(qt)(qt)来源来源非癌症非癌症(i zhn)(i zhn)疾病疾病癌症癌症(i zhn)(i zhn)衰弱的症状衰弱的症状治疗副作用治疗副作用压抑压抑失去社会地位失去社会地位失去工作失去工作(威信、收入威信、收入)家庭中的地位家庭中的地位慢性疲劳、失眠慢性疲劳、失眠身体变形身体变形愤怒愤怒官僚作风造成失误官僚作风造成失误朋友不探视朋友不探视推迟诊断推迟诊断庸医庸医治疗失效治疗失效忧虑忧虑医院及家庭护理医院及家庭护理担心家庭担心家庭担心死亡担心死亡精神不安、内疚精神不安、内疚担心疼痛担心疼痛家庭经济家庭经济身体失控身体失控不确定的未来不确定的未来总疼痛总疼痛第四页，共三十七页。二、癌痛病因二、癌痛病因(bngyn)(bngyn)、机制及分类、机制及分类第五页，共三十七页。（一）癌痛的病因（一）癌痛的病因(bngyn)(bngyn)肿瘤相关性疼痛肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致；骨等组织所致；抗肿瘤治疗相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗射治疗，以及细胞毒化疗(hu lio)药物治疗后产生；药物治疗后产生；非肿瘤因素性疼痛非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。致的疼痛。第六页，共三十七页。（二）疼痛（二）疼痛(tngtng)(tngtng)的分类的分类依病理学特征，分为依病理学特征，分为 伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 两类的混合型疼痛两类的混合型疼痛依持续时间和性质，分为依持续时间和性质，分为 急性疼痛（短期存在，少于急性疼痛（短期存在，少于2 2个月）个月）慢性疼痛（持续慢性疼痛（持续3 3个月或以上）个月或以上）特殊特殊(tsh)(tsh)疼痛类型疼痛类型 反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内脏痛、反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等特发性疼痛等第七页，共三十七页。(三三)疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)发生机制发生机制疼痛是由痛觉感受器，传导疼痛是由痛觉感受器，传导(chundo)(chundo)神经和疼痛中枢共同参与神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛第八页，共三十七页。三、癌痛的评估三、癌痛的评估(pn)(pn)癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、常规、量化、全面、动态动态(dngti)(dngti)评估评估”的原则的原则第九页，共三十七页。（一）常规（一）常规(chnggu)(chnggu)评估评估 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历(bngl)(bngl)记录。记录。应当在患者入院后应当在患者入院后8 8小时内完成。小时内完成。对于有疼痛症状的癌对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原 因，因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛（肿瘤急症）。及肠梗阻等急症所致的疼痛（肿瘤急症）。第十页，共三十七页。（二）量化评估（二）量化评估(pn)(pn)数字数字(shz)分级法分级法（NRS）视觉视觉(shju)模模拟法（拟法（VAS）疼痛不影响睡眠疼痛不影响睡眠轻度疼痛轻度疼痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠中度疼痛中度疼痛 无法入睡无法入睡重度疼痛重度疼痛主诉疼痛程度主诉疼痛程度分级法分级法(VRS)(VRS)第十一页，共三十七页。（三）全面（三）全面(qunmin)(qunmin)评估评估癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型包括疼痛病因及类型(lixng)(lixng)，疼痛发作情况，止痛治疗情况，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史以及既往史(如精神病史，药物滥用史如精神病史，药物滥用史)等。等。全面评估通常使用全面评估通常使用简明疼痛评估量表简明疼痛评估量表(BPI)(BPI)，评估疼痛及，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。与他人交往等生活质量的影响。第十二页，共三十七页。（四）动态四）动态(dngti)(dngti)评估原则评估原则 疼痛程度疼痛程度(chngd)、性质变化、性质变化 爆发性疼痛发作情况爆发性疼痛发作情况 疼痛减轻及加重因素疼痛减轻及加重因素 止痛治疗的不良反应止痛治疗的不良反应癌痛动态评估是指持续癌痛动态评估是指持续(chx)(chx)、动态评估癌痛患者的疼痛、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估：变化情况，包括评估：第十三页，共三十七页。四、癌痛的治疗四、癌痛的治疗(zhlio)(zhlio)方法：方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：目标：持续、有效缓解疼痛 控制药物不良反应 降低(jingd)疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 第十四页，共三十七页。（一）癌痛治疗（一）癌痛治疗(zhlio)(zhlio)方法方法癌痛治疗方法癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经(shnjng)阻滞疗法及神经(shnjng)外科治疗第十五页，共三十七页。（二）癌痛治疗（二）癌痛治疗(zhlio)(zhlio)原则原则按阶梯：不同的疼痛使用不同的药物按阶梯：不同的疼痛使用不同的药物口服：简单、经济、安全、方便口服：简单、经济、安全、方便按时：有效镇痛，预防不良反应按时：有效镇痛，预防不良反应个体化：剂量因人而异，无统一标个体化：剂量因人而异，无统一标准准注意细节：加强医学监测，预防副反应注意细节：加强医学监测，预防副反应WHOWHOWHOWHOWHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则第十六页，共三十七页。（三）（三）WHO三阶梯三阶梯(jit)(jit)止痛治疗止痛治疗NSAIDs/APAP辅助性药物辅助性药物(yow)意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛阿片类药物阿片类药物(yow)非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）疼痛疼痛轻度轻度中度中度重度重度疼痛消失疼痛消失止痛药物的选择应根据疼痛程度由止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神症的患者如特殊性神经或精神症状患者，经或精神症状患者，均应加用辅助药物。均应加用辅助药物。第十七页，共三十七页。非甾体类药物有封顶效应非甾体类药物有封顶效应:有日限量有日限量,再增加剂量再增加剂量,不会增加疗效不会增加疗效反而反而(fn r)(fn r)增加副反应；增加副反应；所以如果疼痛继续加重所以如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物。需要换用或加用阿片类药物。NSAID镇痛剂量（天花板效应镇痛剂量（天花板效应(xioyng)(xioyng)）药名剂量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 2.4g 双氯芬酸 25100mg/6h 塞来昔布100200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h200mg第十八页，共三十七页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)癌痛治疗的基础药物癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显首选首选(shu xun)无创途径给药无创途径给药第十九页，共三十七页。阿片类药与阿片受体作用阿片类药与阿片受体作用(zuyng)(zuyng)特特点点Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors药 物受 体 类 型 吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-奥施康定对于(duy)受体的结合强于吗啡和芬太尼第二十一页，共三十七页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)之间的剂量换算之间的剂量换算 阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)剂量换算表剂量换算表药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg10mg30mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:3=1:3可待因可待因130mg130mg200mg200mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:1.2=1:1.2吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口服口服)=1:6.5)=1:6.5羟考酮羟考酮10mg10mg吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(口服口服)=1.5-)=1.5-2:12:1芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂25g25gh(h(透皮吸收透皮吸收)芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ggh h，q72hq72h剂量剂量=1=12 2 口服吗啡口服吗啡mgmgd d剂量剂量第二十二页，共三十七页。阿片类药初始阿片类药初始(ch sh)(ch sh)剂量滴定剂量滴定(NCCN)疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）口服口服镇痛作用镇痛作用60分钟达峰分钟达峰静脉推注静脉推注镇痛作用镇痛作用15分钟达峰分钟达峰25mg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药物或等效药物口服口服515mg短效硫酸吗啡短效硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药给药60分钟后分钟后再评估疗效再评估疗效和不良反应和不良反应给药给药15分钟后分钟后再评估疗效和再评估疗效和反应不良反应不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，给予总量的给予总量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，转化为等效的静脉转化为等效的静脉给予总量的给予总量的10%20%第二十三页，共三十七页。口服口服给药60分分钟后或后或静脉用静脉用药15分分钟后后再再评估估疗效和不良反效和不良反应疼痛疼痛评分分未未变或增加或增加疼痛疼痛评分分降至降至46疼痛疼痛评分分降至降至13剂量增加量增加50%100%重复相同重复相同剂量量最初最初24小小时按照按照当前有效当前有效剂量量按需按需给药如果口服如果口服23个个剂量周期后量周期后疗效不佳，口服者考效不佳，口服者考虑静脉滴定，仍然静脉滴定，仍然疗效不佳，效不佳，考考虑重新疼痛全面重新疼痛全面评估估阿片类药初始阿片类药初始(ch sh)(ch sh)剂量滴定剂量滴定(NCCN)第二十四页，共三十七页。奥施康定奥施康定独特独特(dt)ACROCONTIN控释技术：双相释放控释技术：双相释放Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.第二十五页，共三十七页。1.Sunshine A,et al.J Clin Pharmacol 1996;36:595-6032.Curtis GB,et al.Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片起效时间（分钟）起效时间（分钟）720720奥施康定奥施康定芬太尼贴剂芬太尼贴剂6060分钟分钟120120奥施康定奥施康定1 1小时内起效小时内起效快速快速(kui s)(kui s)镇痛镇痛常见阿片类药物起效时间常见阿片类药物起效时间(shjin)(shjin)比较比较第二十六页，共三十七页。EAPC EAPC 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)(yow)治疗癌痛指南治疗癌痛指南治疗癌痛指南治疗癌痛指南 阿片类药物滴定原则 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。2012年2月1日，欧洲姑息治疗(zhlio)学会（EAPC）更新了阿片类药物治疗癌痛指南，并发表于柳叶刀肿瘤学杂志（Lancet Oncol 2012,13:e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见。EAPC-Lancet Oncol 2012,13:e58第二十七页，共三十七页。是中国首创的方法。奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价(pngji)治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。奥施康定滴定具体方法奥施康定滴定具体方法第二十八页，共三十七页。奥施康定剂量奥施康定剂量奥施康定剂量奥施康定剂量(jling)(jling)(jling)滴定的方法（第一步）滴定的方法（第一步）滴定的方法（第一步）滴定的方法（第一步）口服奥施康定口服奥施康定10mg（镇痛（镇痛(zhn tn)作用作用60分钟达峰）分钟达峰）疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应计算前计算前24小时小时所需阿片类药物总量，所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定转化为等效的奥施康定再除以再除以2第二十九页，共三十七页。给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13增加（增加（奥施康定即释部分）剂量50%100%的的速释吗啡速释吗啡重复重复（奥施康定即释部分）相同剂量的相同剂量的速释吗啡速释吗啡12小时后小时后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量奥施康定剂量奥施康定剂量奥施康定剂量(jling)(jling)(jling)滴定的方法（第二步）滴定的方法（第二步）滴定的方法（第二步）滴定的方法（第二步）疼痛评分疼痛评分(png fn)控制至控制至13第三十页，共三十七页。剂量剂量(jling)(jling)滴定需熟练掌握的数滴定需熟练掌握的数据据癌痛控制癌痛控制癌痛控制癌痛控制(kngzh)(kngzh)的标准的标准的标准的标准 三个三个“3”3”原则原则 1.1.数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度33分分 2.2.患者患者2424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数33（2424小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数33）3.3.完成吗啡剂量滴定时间最好在完成吗啡剂量滴定时间最好在3 3天内天内 摘自孙燕摘自孙燕三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛让中国的癌痛患者无痛 第三十一页，共三十七页。阿片类镇痛药的常见阿片类镇痛药的常见(chn jin)(chn jin)不良反应不良反应恶心、呕吐恶心、呕吐便秘便秘尿潴留尿潴留药物过量及中毒药物过量及中毒嗜睡嗜睡瘙痒、眩晕瘙痒、眩晕不良反应不良反应第三十二页，共三十七页。癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药；患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药；止痛是肿瘤止痛是肿瘤(zhngli)(zhngli)综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；五、患者及家属五、患者及家属(jish)(jish)宣教宣教第三十三页，共三十七页。在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为(j wi)(j wi)罕见；罕见；应当确保药物安全放置；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应；随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。应当定期复诊或随访。五、患者五、患者(hunzh)(hunzh)及家属宣教及家属宣教第三十四页，共三十七页。癌 痛“治 疗(zhlio)小组”医 生护 士患患 者者亲亲 属属疼痛(tngtng)治疗需要医护人员、患者及家属之间的默契配合第三十五页，共三十七页。疼痛患者疼痛患者(hunzh)(hunzh)可以无痛可以无痛把无痛的权利还给疼痛患者把无痛的权利还给疼痛患者第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结癌症疼痛诊疗规范（2011版）。E-mail:Y。非癌症疾病(jbng)癌症。担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来。肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。机械损伤温度变化化学因素。脊髓丘脑大脑。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。（三）WHO三阶梯止痛治疗。非甾体类药物有封顶效应:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应第三十七页，共三十七页。