癌痛患者的充分镇痛探讨.ppt

癌痛患者的充分镇痛(zhn tn)探讨第一页，共四十六页。目录(ml)癌痛控制现状充分镇痛的影响因素充分镇痛实践第二页，共四十六页。新诊断新诊断(zhndun)(zhndun)患者患者早期早期(zoq)(zoq)治疗治疗进展进展(jnzhn)(jnzhn)期期25%25%33%33%75%75%癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状NCCN Adult Cancer Pain,2014(Version 1).Available at:www.nccn.org第三页，共四十六页。癌症患者疼痛癌症患者疼痛(tngtng)(tngtng)控制现状控制现状2012年，Fisch MJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况(qngkung)及镇痛情况(qngkung)进行调查在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用(shyng)过镇痛药物在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物Fisch MJ,et al.J Clin Oncol.2012,30(16):1980-8.第四页，共四十六页。调研问题：您治疗后的中重度癌痛患者，各有多少患者分别达到完全缓解，部分缓解和基本(jbn)无缓解？完全缓解：疼痛减轻程度在完全缓解：疼痛减轻程度在75%75%及以上的及以上的部分缓解：疼痛减轻程度为部分缓解：疼痛减轻程度为25-75%25-75%，基本无缓解基本无缓解:减轻程度减轻程度=25%=25%20092009年广东省年广东省3030家医院市场调研显示：疼痛控制现家医院市场调研显示：疼痛控制现状状(xinzhung)(xinzhung)不理想不理想仅有20%20%的癌痛患者获得(hud)充分缓解220%20%60%完全缓解部分缓解基本无缓解第五页，共四十六页。目录(ml)癌痛控制现状充分镇痛的影响因素充分镇痛实践第六页，共四十六页。癌痛控制癌痛控制(kngzh)(kngzh)不充分的主要原因一：不充分的主要原因一：镇痛药剂量不足镇痛药剂量不足 医生不愿处方足够的镇痛药，因为：担心增加剂量造成成瘾，由于(yuy)病人满足于疼痛的部分缓解。担心副作用不能增加剂量 病人对处方依从性差，担心成瘾性不同患者剂量本身差异大，临床医生无法预计第七页，共四十六页。止痛药剂量不足止痛药剂量不足(bz)(bz)是癌痛控制不佳的重要原因是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示：剂量不足剂量不足是癌痛控制是癌痛控制(kngzh)(kngzh)不佳的重要原因不佳的重要原因1 186.286.271.271.265.765.712.312.35.65.69.79.70 02020404060608080100100癌痛控制不佳的因素癌痛控制不佳的因素(yn s)(yn s)比例比例(%)(%)未按时服药未按时服药剂量不足剂量不足药品管理过严药品管理过严副作用副作用费用太高费用太高其它其它许德凤，王杰军，郑莹，等.上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.第八页，共四十六页。癌痛患者使用阿片类药物剂量癌痛患者使用阿片类药物剂量(jling)(jling)个体差异较大个体差异较大38.841.7mg/d（5mg499.3mg/d）30.934.4mg/d43.344.8mg/d2006年1825例奥施康定治疗中至重度癌痛大型(dxng)临床研究个体差异大个体差异大Ref：2006年奥施康定上市后临床(ln chun)研究第九页，共四十六页。原发肿瘤部位原发肿瘤部位(bwi)(bwi)不同吗啡使用剂量差异不同吗啡使用剂量差异需要(xyo)大剂量吗啡的原发肿瘤部位依次为：乳腺癌（23.63%）胃肠道肿瘤（23.36%）肺癌（20.0%）泌尿生殖系统肿瘤（16.36%）头颈部肿瘤（3.6%）Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society第十页，共四十六页。Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society吗啡剂量mg4601986834247894898838181262100514691546泌尿生殖(shngzh)系肿瘤患者需要大剂量吗啡，与骨盆底部神经分布丰富有关不同部位不同部位(bwi)(bwi)肿瘤所需阿片类药物剂量不同肿瘤所需阿片类药物剂量不同第十一页，共四十六页。不同转移不同转移(zhuny)(zhuny)部位所需阿片类药物剂量不同部位所需阿片类药物剂量不同脊柱转移的患者(hunzh)所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg52584577568251061051828128915361519971*/*P=0.02*P=0.03Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society第十二页，共四十六页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)性质对吗啡剂量的影响性质对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡(ma fi)治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同时有两种疼痛第十三页，共四十六页。癌痛控制不充分的主要癌痛控制不充分的主要(zhyo)(zhyo)原因二：原因二：阿片类药物滴定过程不充分阿片类药物滴定过程不充分 临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定 剂量(jling)摸索时间过长 阿片类药物滴定药物选择不当 临床医生没有滴定的概念第十四页，共四十六页。癌痛控制不充分的主要癌痛控制不充分的主要(zhyo)(zhyo)原因三：原因三：伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛(tngtng)的缓解程度将疼痛分为两大类：l 疼痛缓解好的（80-85%）l 难以缓解的疼痛（10-20%）“难以缓解癌痛”又称顽固性疼痛或难治性疼痛：一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上或因副作用较大无法继续应用的癌痛第十五页，共四十六页。癌痛控制癌痛控制(kngzh)(kngzh)不充分的主要原因四：不充分的主要原因四：疼痛相关知识的宣教，患者疼痛相关知识的宣教，患者(hunzh)(hunzh)的依从性不够的依从性不够患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知，对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念对阿片类药物的“成瘾性”过度担心第十六页，共四十六页。对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路 需要进行调整需要进行调整优先考虑患者的舒适度，而不是副反应优先考虑患者的舒适度，而不是副反应保持稳定的充分镇痛治疗保持稳定的充分镇痛治疗镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物，直至药物，直至(zhzh)滴定到最佳舒适度滴定到最佳舒适度2013年NCCN姑息治疗(zhlio)指南第十七页，共四十六页。目录(ml)癌痛控制现状充分镇痛的影响因素充分镇痛实践第十八页，共四十六页。癌痛患者充分癌痛患者充分(chngfn)(chngfn)镇痛关键因素镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第十九页，共四十六页。癌痛患者癌痛患者(hunzh)(hunzh)充分镇痛关键因素充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第二十页，共四十六页。提高医生对癌痛治疗提高医生对癌痛治疗(zhlio)(zhlio)的重视度的重视度加强临床医护人员的培训与宣教加强临床医护人员的培训与宣教临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展(jnzhn)癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握对癌痛的认识治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”推动了癌痛规范治疗的进展“癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者以及患者家属的宣教提高全民认识和治疗的依从性第二十一页，共四十六页。癌痛患者充分癌痛患者充分(chngfn)(chngfn)镇痛关键因素镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第二十二页，共四十六页。NCCNNCCN成人癌痛指南成人癌痛指南(zhnn)(zhnn)全面筛查和评全面筛查和评估估疼痛(tngtng)筛查与肿瘤急症无关(wgun)的疼痛疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）l确定疼痛强度和性质l重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗l进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛无痛每次后续随访时重新筛查阿片类药物处理疼痛对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理NCCN Adult Cancer Pain.2013.癌痛评估要做到：常规、量化、全面、动态癌痛评估要做到：常规、量化、全面、动态第二十三页，共四十六页。癌痛患者充分癌痛患者充分(chngfn)(chngfn)镇痛关键因素镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第二十四页，共四十六页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)滴定滴定三种推荐三种推荐(tujin)(tujin)方法方法NCCN成人癌痛治疗指南2011年癌症疼痛诊疗规范奥施康定为背景用药滴定第二十五页，共四十六页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)滴定目标滴定目标以最快的速度摸索到患者(hunzh)需要的、安全的药物剂量26第二十六页，共四十六页。阿片类药物滴定方法阿片类药物滴定方法(fngf)(fngf)比较比较方法方法优势优势不足不足短效阿片类药物短效阿片类药物滴定（滴定（NCCNNCCN指指南、诊疗规范）南、诊疗规范）即释吗啡，5-10mg起始起效快频繁给药，患者依从性差，医务人员工作量大以缓释片为基础以缓释片为基础滴定滴定10mg奥施康定作为基础用药，用即释吗啡处理爆发痛简化治疗，可行性高，患者接受度高不同阿片类药物剂量需转换27第二十七页，共四十六页。奥施康定作为奥施康定作为(zuwi)(zuwi)背景用药的滴定依据背景用药的滴定依据奥施康定作为口服制剂，符合(fh)WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定作为背景滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及28第二十八页，共四十六页。29第二十九页，共四十六页。癌痛患者癌痛患者(hunzh)(hunzh)充分镇痛关键因素充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估30第三十页，共四十六页。NCCNNCCN指南中关于指南中关于(guny)(guny)“适当的镇痛剂量适当的镇痛剂量”的的原则原则阿片类药物用药的一般原则：阿片类药物用药的一般原则：“适当的镇痛剂量”：整个用药期间既能充分 镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量 对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳(zu ji)剂量”是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量 2010年 NCCN指南(zhnn)中文版第三十一页，共四十六页。WHOWHO三阶梯镇痛三阶梯镇痛(zhn tn)(zhn tn)指导原则指导原则:强调个体化治疗强调个体化治疗按照患者病情和癌痛缓解(hun ji)药物剂量，制定个体化用药方案使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解卫生部癌症疼痛(tngtng)诊疗规范（2011年版）第三十二页，共四十六页。理想控制癌痛 部分病人需要(xyo)口服大剂量吗啡47.5%40.4%12.0%8%4%n 宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查：本研究(ynji)共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛 患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要 大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例599mg/日。Bercovitch M,et al.Cancer.1999,86(5):871-7.第三十三页，共四十六页。Ferrarese F,Ther Clin Risk Manag.2008,4(4):665-72.足量应用奥施康定足量应用奥施康定，患者平均，患者平均(pngjn)(pngjn)NRSNRS降低降低60%60%以上以上平均(pngjn)NRS评分疼痛(tngtng)得到缓解的患者比例(%)应用奥施康定片，疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低4.96意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。NRS：数字评分法转换为足量奥施康定片前转换为足量奥施康定片后转换为足量奥施康定片前转换为足量奥施康定片后50100510第三十四页，共四十六页。Ferrarese F,Ther Clin Risk Manag.2008,4(4):665-72.足量应用奥施康定，60.36%的患者未发生(fshng)不良反应，其他患者在一周内即可耐受 意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制(kngzh)情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。足量应用奥施康定，多数患者足量应用奥施康定，多数患者(hunzh)(hunzh)未发生不良反未发生不良反应应此研究的不良反应包括便秘、恶心、呕吐等。第三十五页，共四十六页。卡氏评分(Karnofsky,KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否(nn fu)正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。为期2年的回顾性、平行组研究，97例晚期癌症患者(hunzh)，中高剂量治疗组 6080%患者生活质量得到明显改善Bercovitch M,et al.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006,20(4):33-9.足量应用奥施康定，患者足量应用奥施康定，患者(hunzh)(hunzh)的生活质量更高的生活质量更高第三十六页，共四十六页。P0.005P0.005P0.005Baek SK,et al.Pain Med.2013,14(12):1866-72.Baek等开展了一项针对门诊癌痛患者的多中心、观察性、单臂研究，入选患者486例，使用大剂量奥施康定，观察8周时间，评价其止痛效果、安全性及对生活质量的改善作用。研究发现，在观察结束时，奥施康定用药剂量从基线水平的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其不良事件与基线相比并未增加，并且在活动能力、行走能力及睡眠方面(fngmin)均显著改善*三项指标均为分数(fnsh)越低，能力越强奥施康定大剂量奥施康定大剂量(jling)(jling)使用，门诊癌痛患者生活质量改善使用，门诊癌痛患者生活质量改善第三十七页，共四十六页。一项开放性研究显示：奥施康定日剂量一项开放性研究显示：奥施康定日剂量(jling)(jling)的的增加，相关不良反应有降低或消失的趋增加，相关不良反应有降低或消失的趋势势一项开放性研究，一项开放性研究，8787例癌痛患者口服奥施康定，其中例癌痛患者口服奥施康定，其中4444例患者完成例患者完成1212周治疗，平均周治疗，平均(pngjn)(pngjn)日剂量为日剂量为112 mg112 mg。患者日平均。患者日平均(pngjn)(pngjn)用药剂量逐渐增加，由第一周的用药剂量逐渐增加，由第一周的85mg 85mg 增至第增至第12 12 周的周的119mg119mg在完成在完成1212周治疗的患者中，便秘发生率由周治疗的患者中，便秘发生率由3030降至降至1010（=0.043=0.043），恶心发生率由），恶心发生率由22.522.5降至降至2.52.5（=0.013=0.013）在奥施康定日剂量增加在奥施康定日剂量增加(zngji)(zngji)和疼痛和疼痛得到稳定控制的同时，奥施康定相关的得到稳定控制的同时，奥施康定相关的不良反应发生率有降低或消失的趋势不良反应发生率有降低或消失的趋势患者自述的不良反应发生率（）患者自述的不良反应发生率（）时间（周）时间（周）奥施康定奥施康定日平均用药剂量（）平均用药剂量（）Citron ML,et al.Cancer Invest.1998;16(8):562-71.5513（=0.0002）85mg119mg第三十八页，共四十六页。癌痛患者充分癌痛患者充分(chngfn)(chngfn)镇痛关键因素镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第三十九页，共四十六页。难治性疼痛难治性疼痛(t(t ngtngt ng)ng)骨转移痛神经病理性疼痛阿片类药物+辅助(fzh)治疗药物Sinatra RS et al.J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al.J Clin Pharmacol.2003;43(3):296-304.难治性疼痛难治性疼痛(tngtng)(tngtng)处理：辅助用药处理：辅助用药 辅助用药目的辅助用药目的增强阿片类药物的镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良反应第四十页，共四十六页。常用辅助治疗药物常用辅助治疗药物(yow)(yow)种类种类疼痛类型疼痛类型奥施康定奥施康定 +辅助用药辅助用药骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译(fny)出版公司 199741第四十一页，共四十六页。常用辅助治疗常用辅助治疗(zhlio)(zhlio)药物用法药物用法奥施康定奥施康定 +辅助用药辅助用药成人日剂量成人日剂量给药途径给药途径疼痛类型疼痛类型皮质类固醇 地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫 强的松40-100mg口服抗惊厥药物 卡马西平200-1600mg口服神经损伤或神经疼痛 苯妥英300-500mg口服抗抑郁药物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛 丙米嗪20-100mg口服局麻药 利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛 美西律450-600mg口服王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译(fny)出版公司 199742第四十二页，共四十六页。充分镇痛的目的：提高肿瘤患者充分镇痛的目的：提高肿瘤患者(hunzh)(hunzh)生存质生存质量量目的目的(md)(md)：提高肿瘤患者的生存质量：提高肿瘤患者的生存质量 延长肿瘤患者的生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）延长肿瘤患者的生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）延延长长(y y n nc ch h n ng g)患患者者寿寿命命完完全全缓缓解解疼疼痛痛增强患者对抗疾病的信心增强患者对抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制难度和复杂性降低疼痛控制难度和复杂性积极配合治疗积极配合治疗身体的基础状况好转身体的基础状况好转降低医生治疗难度降低医生治疗难度43第四十三页，共四十六页。总结总结(zngji)(zngji)癌痛患者充分镇痛现状不容乐观，不同个体对阿片类药物剂量差异较大充分规范滴定，足量使用阿片类药物可达到充分镇痛的目标加强临床医护人员的培训与患者的宣教可提高充分镇痛的比率44第四十四页，共四十六页。谢谢 谢！谢！第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结癌痛患者的充分(chngfn)镇痛探讨。不同部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同。不同转移部位所需阿片类药物剂量不同。*。*P=0.03。临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定。奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、。神经损伤或神经疼痛。目的：提高肿瘤患者的生存质量。充分(chngfn)规范滴定，足量使用阿片类药物可达到充分(chngfn)镇痛的目标。谢 谢第四十六页，共四十六页。