癌痛三阶梯用药原则.ppt

癌痛三阶梯癌痛三阶梯(jit)(jit)止痛止痛治疗治疗(zhlio)(zhlio)用药及用药原用药及用药原则则巢湖第一巢湖第一(dy)(dy)人民医院药剂科人民医院药剂科程祥茹程祥茹2006.12.102006.12.10第一页，共四十九页。1.1.癌痛患者的呼唤癌痛患者的呼唤 一一位位医医生生能能为为他他的的病病人人提提供供伟伟大大的的服服务务，“解解除除疼疼痛痛”和和“处处理理疼疼痛痛”的的技技巧巧在在于于医医生自身。生自身。既既然然(jrn)镇镇痛痛性性麻麻醉醉药药品品被被人人类类发发现现，就就应应该该把把它它很很好好的的服服务务于于人人类类，因因“疼疼痛痛”对对人人类类无疑是个恶魔，是元凶。无疑是个恶魔，是元凶。治疗或控制治疗或控制“癌痛癌痛”，既使谋求，既使谋求“临终关临终关怀怀”，也是为极端痛苦而考虑，也是为极端痛苦而考虑“安乐死安乐死”异异曲同攻的。是职业的善事。曲同攻的。是职业的善事。第二页，共四十九页。谁能抵挡谁能抵挡 任任有有无无比比的的勇勇气气与与力力量量，都都将将屈屈服服于于疼疼痛脚下，痛脚下，疼疼痛痛可可征征服服一一切切，使使英英雄雄的的双双手手变变得得无无力，力，人人间间的的欢欢乐乐(hunl)(hunl)我我可可弃弃如如粪粪土土，只只要要给给我我安安静的生活，我就心满意足。静的生活，我就心满意足。但疼痛是天降的大祸，是万恶元凶。但疼痛是天降的大祸，是万恶元凶。它使所有的忍耐都丧失无踪。它使所有的忍耐都丧失无踪。这就是这就是这就是这就是(jish)(jish)一个曾是英雄患上绝症疼痛时的呼声。一个曾是英雄患上绝症疼痛时的呼声。一个曾是英雄患上绝症疼痛时的呼声。一个曾是英雄患上绝症疼痛时的呼声。第三页，共四十九页。然然而而，由由于于整整个个社社会会，甚甚至至医医务务人人员员对对这这一一问问题题认认识识不不足足(bz)(bz)，致致使使在在世世界界范范围围内内约约有有350万癌症病人蒙受疼痛之苦。万癌症病人蒙受疼痛之苦。人的天性和良知，总会负出对那些苦海人的天性和良知，总会负出对那些苦海无边，生命已限人群的关爱。世界卫生组织无边，生命已限人群的关爱。世界卫生组织于于1982年在意大利组织并成立了年在意大利组织并成立了“癌痛治疗专癌痛治疗专家委员会家委员会”。并提出。并提出“2000年达到在全世界范年达到在全世界范围内使癌痛病人不痛围内使癌痛病人不痛”的目的。的目的。第四页，共四十九页。WHO所所提提倡倡的的目目标标：癌癌症症疼疼痛痛应应当当(yngdng)(yngdng)受受到到重重视视，癌癌症症疼疼痛痛是是可可以以治治疗疗的的。通通过过比比较较简简单单的的方方法法即即“三三阶阶梯梯止止痛痛疗疗法法”可可使使80%的病人的疼痛得到缓解。的病人的疼痛得到缓解。我国卫生部于我国卫生部于1991年行文开展年行文开展“癌癌症病人三阶梯止痛治疗症病人三阶梯止痛治疗”，94年发布年发布“麻麻醉药品由限量供应改为计划供应的管理规醉药品由限量供应改为计划供应的管理规定定”并在全国大力推行癌症三阶梯止痛治并在全国大力推行癌症三阶梯止痛治疗工作。疗工作。第五页，共四十九页。然而由于麻醉药品的严管，社然而由于麻醉药品的严管，社会负面因素，影响会负面因素，影响(yngxing)(yngxing)止痛治疗的止痛治疗的主要因素有来自病人和医护人员的主要因素有来自病人和医护人员的“谈麻变色谈麻变色”“成瘾恐惧症成瘾恐惧症”。从而极。从而极大影响大影响(yngxing)(yngxing)了世界卫生组织提出了世界卫生组织提出2000年使癌症病人不痛目标的实现。年使癌症病人不痛目标的实现。第六页，共四十九页。2 认识三阶梯用药认识三阶梯用药 对肿瘤病人治疗的重点：对肿瘤病人治疗的重点：预防预防 早期诊断早期诊断 根治治疗根治治疗 姑息治疗姑息治疗 由于很多癌症在诊断时大部份已经由于很多癌症在诊断时大部份已经(y jing)(y jing)超越了根治性治疗的范围，姑息治疗在多数超越了根治性治疗的范围，姑息治疗在多数常见肿瘤病人中就显得地位重要。常见肿瘤病人中就显得地位重要。第七页，共四十九页。充充分分认认识识癌癌症症病病人人必必须须的的三三阶阶梯梯用用药药。合合理理解解决决癌癌痛痛患患者者用用药药不不足足的的问问题题(wnt)(wnt)，要要把把严严格格控控制制麻麻醉醉药药品品的的滥滥用用和和临临床上控制癌痛正常用药区分开来。床上控制癌痛正常用药区分开来。传统观念的影响很大：传统观念的影响很大：人们对人们对“三阶梯止痛三阶梯止痛”中开放麻醉中开放麻醉药品用量的观念难以转变。药品用量的观念难以转变。第八页，共四十九页。政府及医药工作人员的过分戒备：政府及医药工作人员的过分戒备：走走私私、贩贩毒毒及及制制造造毒毒品品案案屡屡禁禁不不止止，偷偷窃窃麻麻醉醉药药品品案案件件(njin)(njin)触触目目惊惊心心，各各种种管管制制和和戒戒备，造成麻醉药品管制过严。备，造成麻醉药品管制过严。麻麻醉醉药药品品处处方方权权资资格格考考核核制制度度不不健健全全，麻麻醉醉药药品品在在临临床床使使用用上上的的问问题题多多，从从而而影影响了响了“癌症三阶梯止痛疗法癌症三阶梯止痛疗法”的实施。的实施。第九页，共四十九页。麻麻醉醉药药品品双双重重性性，非非医医疗疗性性作作为为嗜嗜好好使使用用的的为为毒毒品品；使使用用得得当当发发挥挥其其具具有有良良好好镇镇痛痛作作用用的为药品。的为药品。麻醉药品非麻醉剂，后者象乙醚、氯麻醉药品非麻醉剂，后者象乙醚、氯仿、利多卡因等具有麻醉作用，而不会成仿、利多卡因等具有麻醉作用，而不会成瘾癖嗜好的称麻醉剂，前者瘾癖嗜好的称麻醉剂，前者(qin zh)(qin zh)是指连续是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的称使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的称麻醉药品。麻醉药品。第十页，共四十九页。麻醉药品分：麻醉药品分：阿片类：复方桔梗片阿片类：复方桔梗片吗啡业：盐酸吗啡业：盐酸(yn sun)(yn sun)吗啡片吗啡片盐酸乙基吗啡类：盐酸乙基吗啡片盐酸乙基吗啡类：盐酸乙基吗啡片可待因类：磷酸可待因片可待因类：磷酸可待因片福可定类：福可定片福可定类：福可定片可卡因类：盐酸可卡因注射液可卡因类：盐酸可卡因注射液合成麻醉药类：度冷丁合成麻醉药类：度冷丁 第十一页，共四十九页。在在三阶梯三阶梯(jit)(jit)镇痛用药中，镇痛用药中，麻醉药品麻醉药品用于第二、第三阶段用于第二、第三阶段分：分：弱阿片类：可待因、曲马多弱阿片类：可待因、曲马多强阿片类：吗啡、美散痛、度冷丁强阿片类：吗啡、美散痛、度冷丁 第一阶梯用药第一阶梯用药是非阿片类，亦就是非甾体是非阿片类，亦就是非甾体抗炎镇痛药。如：阿司匹林、消炎痛、布洛芬、抗炎镇痛药。如：阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生等，另近年上市的有舒林酸、双氯芬酸、萘普生等，另近年上市的有舒林酸、双氯芬酸、美洛昔康、来氟咪特等。美洛昔康、来氟咪特等。第十二页，共四十九页。近年在我国上市的麻醉性镇痛药品有近年在我国上市的麻醉性镇痛药品有:用于第二用于第二(d r)(d r)阶梯：阶梯：氨酚待因片（可待因氨酚待因片（可待因+扑热息痛）扑热息痛）氨氨酚酚待待因因2号号片片（安安度度芬芬、可可待待因因+扑扑热热息痛）息痛）奈诺因奈诺因1、2、3号片（可待因号片（可待因+扑热息痛）扑热息痛）二氢可待因控释片二氢可待因控释片 路盖克（二氢可待因路盖克（二氢可待因+扑热息痛）扑热息痛）曲马多（片、缓释片、针剂）曲马多（片、缓释片、针剂）第十三页，共四十九页。用于第三用于第三(d sn)(d sn)阶梯阶梯 美施康定（硫酸吗啡控释片）美施康定（硫酸吗啡控释片）第十四页，共四十九页。止痛药的临床给药途径止痛药的临床给药途径 口服：简便，依从性好，有效止痛口服：简便，依从性好，有效止痛 直直肠肠：适适用用于于严严重重呕呕吐吐或或口口服服困困难难者者，依依从性差。从性差。皮下、肌肉：一般不推荐使用皮下、肌肉：一般不推荐使用(shyng)(shyng)。经经皮皮给给药药、帖帖剂剂、用用于于疼疼痛痛相相对对持持续续强强度度较稳定者。较稳定者。镇痛泵：自控给药，使用方便但价格贵镇痛泵：自控给药，使用方便但价格贵 第十五页，共四十九页。3 严格执行三阶梯严格执行三阶梯(jit)(jit)用药原则用药原则三阶梯止痛治疗的实施原则是三阶梯止痛治疗的实施原则是:口服给药口服给药 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 用药个体化用药个体化 第十六页，共四十九页。口服口服(kuf)(kuf)给药：给药：癌痛病人以慢性疼痛为主，一般癌痛病人以慢性疼痛为主，一般需长期，频率很高的用药。尽可能避需长期，频率很高的用药。尽可能避免创伤性给药途径。服用方便，如口免创伤性给药途径。服用方便，如口服吗啡，既解决癌痛又不符合吸毒者服吗啡，既解决癌痛又不符合吸毒者的需求和效果。的需求和效果。第十七页，共四十九页。按时给药：按时给药：根据不同的给药途径和药物作用时间，根据不同的给药途径和药物作用时间，按时给药可保持较平稳的有效血药浓度，让按时给药可保持较平稳的有效血药浓度，让病人的疼痛持续缓解，从而提高病人的疼痛持续缓解，从而提高(t go)(t go)生存质生存质量。如，盐酸吗啡片，每四小时给药一次；量。如，盐酸吗啡片，每四小时给药一次；二氢埃托啡，每二氢埃托啡，每34小时含服；长效吗啡的小时含服；长效吗啡的控释片，只需十二小时含服一次控释片，只需十二小时含服一次。第十八页，共四十九页。按按T1/2口服口服(kuf)(kuf)给药给药第十九页，共四十九页。T1/2口服口服(kuf)(kuf)给药给药第二十页，共四十九页。按阶梯给药：按阶梯给药：按阶梯给药是按疼痛按阶梯给药是按疼痛程度顺序使用更强的止痛药。首先使用非鸦程度顺序使用更强的止痛药。首先使用非鸦片类药物（如：阿司匹林、扑热息痛、消炎片类药物（如：阿司匹林、扑热息痛、消炎痛等），若所用的药物剂量和用药次数达不痛等），若所用的药物剂量和用药次数达不到止痛效果，应加用弱鸦片类药物与非鸦片到止痛效果，应加用弱鸦片类药物与非鸦片类药物（如：可待因、强痛定、曲马多等），类药物（如：可待因、强痛定、曲马多等），如果如果(rgu)(rgu)弱鸦片类药物与非鸦片类药物联合弱鸦片类药物与非鸦片类药物联合使用仍不能止痛时，应使用强鸦片类药物使用仍不能止痛时，应使用强鸦片类药物（如：吗啡）。（如：吗啡）。第二十一页，共四十九页。第二十二页，共四十九页。注意注意(zh y)(zh y)具体细节：具体细节：对使用止痛药患者要注意监护，对使用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应。尽可能使患者在获密切观察其反应。尽可能使患者在获得最佳疗效时而发生的副作用最小。得最佳疗效时而发生的副作用最小。第二十三页，共四十九页。强阿片类强阿片类非阿片类非阿片类辅助辅助(fzh)(fzh)药药如疼痛如疼痛(tngtng)(tngtng)持续或持续或加剧加剧弱阿片类弱阿片类非阿片类非阿片类辅助辅助(fzh)(fzh)药药非阿片类非阿片类如疼痛持续或加剧如疼痛持续或加剧辅助药辅助药按阶梯用药处理癌症疼痛模式图按阶梯用药处理癌症疼痛模式图按阶梯用药处理癌症疼痛模式图按阶梯用药处理癌症疼痛模式图第二十四页，共四十九页。用药个体化：用药个体化：用药剂量应根据病用药剂量应根据病人的个体差异随时调整不能限量供应，人的个体差异随时调整不能限量供应，以保证疼痛始终以保证疼痛始终(shzhng)(shzhng)在缓解状态中，以在缓解状态中，以此为用药根据，对麻醉药品的敏感度个此为用药根据，对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准剂量。标准剂量。第二十五页，共四十九页。“凡凡能能使使疼疼痛痛得得到到缓缓解解的的剂剂量量就就是是正正确剂量确剂量”。例如：口服吗啡其有效剂量可从每小例如：口服吗啡其有效剂量可从每小时时5mg直至达到直至达到1000mg。在临床使用时，。在临床使用时，应从应从(yn cn)(yn cn)小剂量开始小剂量开始“滴定滴定”逐步增加逐步增加到患者感到舒适为止。吗啡剂量个体差异到患者感到舒适为止。吗啡剂量个体差异很大，从很大，从5mg直至直至200mg不等。不等。第二十六页，共四十九页。国家药品监督管理局国家药品监督管理局 国药管安国药管安1998160号号 关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知各各省省、自自治治区区、直直辖辖市市卫卫生生厅厅（局局）、医医药药管管理理局局或或相应医药管理部门：相应医药管理部门：为为了了(wi le)提提高高癌癌症症病病人人生生活活质质量量，推推行行世世界界卫卫生生组组织织癌癌症症三三阶阶梯梯止止痛痛治治疗疗方方案案，经经研研究究决决定定，“对对癌癌症症病病人人镇镇痛痛使使用用吗吗啡啡应应由由医医师师根根据据病病情情需需要要和和耐耐受受情情况况决决定定剂剂量量”（即即不不受受药药典典中中关关于于吗吗啡啡极极量量的的限限制制），我我局局将将在在中中国国药药典典（2000年年版版）临临床床用用药药须须知知中中补补充充这项内容。这项内容。请请各各省省（区区、市市）尽尽快快将将上上述述通通知知转转发发各各级级医医疗单位执行。疗单位执行。一九九八年十一月十七日一九九八年十一月十七日 第二十七页，共四十九页。国家药监局(1999)48号为方便癌痛患者使用麻醉(mzu)药品,癌痛患者使用麻醉(mzu)药品控缓释制剂时,每次可处方十五日常用量第二十八页，共四十九页。4 4 辅助药物的使用辅助药物的使用 辅助药物的使用原则包括：辅助药物的使用原则包括：治疗治疗特殊特殊(tsh)(tsh)类型的疼痛；类型的疼痛；改善癌症病人通改善癌症病人通常发生的其它症状；常发生的其它症状；增加主要药物的增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用；镇痛效果或减轻副作用；辅助药物不辅助药物不能常规给予，应根据病人的需要而定。能常规给予，应根据病人的需要而定。第二十九页，共四十九页。“疼痛疼痛”患者，尤指患者，尤指“癌痛癌痛”患者，均有患者，均有心理和精神因素，可出现焦虑、忧郁，诸心理和精神因素，可出现焦虑、忧郁，诸如：对死亡的恐惧如：对死亡的恐惧(kngj)(kngj)，对治疗效果疑虑，对治疗效果疑虑或长期卧床或长期卧床“久病床前无孝子久病床前无孝子”。失望甚。失望甚至轻生。所以心理治疗对如此精神心理因至轻生。所以心理治疗对如此精神心理因素的纠正十分有益。素的纠正十分有益。第三十页，共四十九页。辅助药物的种类及其作用特点辅助药物的种类及其作用特点抗抑郁药能解除忧虑和抑郁而增强镇痛效果抗抑郁药能解除忧虑和抑郁而增强镇痛效果 阿阿米米替替林林,1020mg/46h,睡睡前前一一次次,逐逐渐渐增增加加到到每每日日5070mg,严重者可达严重者可达150200mg,口服口服.多虑平多虑平,2550mg/46h,bid,口服。口服。抗焦虑药，安定类可解除横纹肌痉挛。抗焦虑药，安定类可解除横纹肌痉挛。安定，安定，510 mg/46h,bid/tid,口服。口服。羟嗪，羟嗪，2550 mg/46h,tid,口服。口服。皮皮质质类类固固醇醇类类，激激素素可可减减轻轻癌癌痛痛周周围围组组织织的的炎炎性性水水肿肿从而从而(cng r)减轻疼痛。减轻疼痛。强的松，强的松，10 mg/46h,tid,口服。口服。地塞米松，地塞米松，4 mg/46h,tid,口服。口服。第三十一页，共四十九页。5 为为什什么么WHO推推荐荐吗吗啡啡作作为为强强阿阿片片类类药药物物的代表的代表(dibio)(dibio)，用以治疗癌症疼痛。，用以治疗癌症疼痛。价格便宜，购买容易。价格便宜，购买容易。对对吗吗啡啡的的研研究究比比较较全全面面，并并且且已已有有吗吗啡啡解解毒药毒药阿片受体拮抗剂纳络酮。阿片受体拮抗剂纳络酮。起作用时间与半衰期相等。起作用时间与半衰期相等。可随时增加剂量可随时增加剂量 可多种途径给药：口服、直肠、静脉点可多种途径给药：口服、直肠、静脉点滴，肌肉或皮下注射。滴，肌肉或皮下注射。第三十二页，共四十九页。6 阿片类药物的用量及选择：阿片类药物的用量及选择：对于未用守阿片类止痛对于未用守阿片类止痛(zh tn)(zh tn)剂的患者，首次剂的患者，首次口服剂量口服剂量5mg吗啡可能已足够，如果在用药吗啡可能已足够，如果在用药24小时小时还不能止痛还不能止痛(zh tn)(zh tn)，应将始剂量增加，应将始剂量增加50%，或者以始，或者以始剂量在剂量在4小时内重复。以达到止痛小时内重复。以达到止痛(zh tn)(zh tn)。如果患者。如果患者在使用第一剂量后过份嗜睡而不觉疼痛，第二次给在使用第一剂量后过份嗜睡而不觉疼痛，第二次给药应减少药应减少50%。对于肝、肾功能不全或营养不良的。对于肝、肾功能不全或营养不良的患者，吗啡始剂量需减少。常用强阿片类止痛患者，吗啡始剂量需减少。常用强阿片类止痛(zh tn)(zh tn)药物的首次剂量见表药物的首次剂量见表.第三十三页，共四十九页。静药静药标准首次剂标准首次剂量量(mg)给予药途径给予药途径吗啡吗啡510口服口服美散痛美散痛510口服口服哌替啶哌替啶50100口服口服叔丁啡叔丁啡 0.20.4舌下含片舌下含片第三十四页，共四十九页。7 应应用用吗吗啡啡治治疗疗癌癌症症疼疼痛痛的的20条条建建议议 1992年欧洲姑息治疗协会召集来自年欧洲姑息治疗协会召集来自不同学科和国家的专家成立了一个工作组，不同学科和国家的专家成立了一个工作组，以制定以制定(zhdng)(zhdng)应用吗啡治疗疼痛的建议。应用吗啡治疗疼痛的建议。根据所获得的有关用药途径的资料，工作根据所获得的有关用药途径的资料，工作组提出了组提出了20条建议。条建议。第三十五页，共四十九页。(1)应应用用吗吗啡啡的的最最佳佳途途径径是是口口服服。有有两两种种剂剂型型：速释片用于确定剂量，控释片用于维持治疗。速释片用于确定剂量，控释片用于维持治疗。(2)最简单的剂量测定方法是每最简单的剂量测定方法是每4小时给予同等小时给予同等剂量的速释吗啡剂量的速释吗啡1次，并在出现难忍的剧痛时加给次，并在出现难忍的剧痛时加给一次同等剂量的吗啡，甚至多达每小时一次同等剂量的吗啡，甚至多达每小时1次。逐日次。逐日记录每天的吗啡用量。根据应急追加吗啡的多少记录每天的吗啡用量。根据应急追加吗啡的多少来调整来调整(tiozhng)(tiozhng)吗啡的常规用量。吗啡的常规用量。第三十六页，共四十九页。(3)如如果果疼疼痛痛总总是是在在下下次次常常规规用用药药前前出出现现，则则应应增增加加常常规规用用药药的的剂剂量量。一一般般来来说说，两两次次口口服服速速释释吗吗啡啡的的时时间间间间隔隔不不应应短短于于4小小时时，两两次口服控释吗啡的时间间隔要短于次口服控释吗啡的时间间隔要短于12小时。小时。(4)有有些些(yuxi)(yuxi)国国家家没没有有吗吗啡啡速速释释剂剂型型。如如果果以以控控释释吗吗啡啡片片开开始始治治疗疗，则则需需要要采采取取不不同同的的用药策略。用药策略。(5)对于每对于每4小时接受小时接受1次速释吗啡片的病人来说，次速释吗啡片的病人来说，在睡觉前将剂量加倍是防止痛醒的简单有效的方在睡觉前将剂量加倍是防止痛醒的简单有效的方法。法。第三十七页，共四十九页。(6)8小小时时应应用用(yngyng)(yngyng)控控释释吗吗啡啡片片1次次有有时时是是必必要要或或可取的。可取的。(7)目目前前有有几几种种控控释释剂剂型型。但但没没有有根根据据证证明明它它们们在作用时间和镇痛效能上有明显不同。在作用时间和镇痛效能上有明显不同。(8)若若病病人人不不能能口口服服给给药药，最最好好的的替替代代途途径径是是直直肠或皮下给药，肠或皮下给药，(9)由由直直肠肠和和口口服服给给药药，吗吗啡啡的的生生物物利利用用度度和和止止痛痛时间是相同的。时间是相同的。(10)口口服服吗吗啡啡与与直直肠肠应应用用吗吗啡啡的的相相对对效效能能比比是是1 1。(11)控释吗啡片不能碾碎应用，也不能由直肠和阴控释吗啡片不能碾碎应用，也不能由直肠和阴道给药。道给药。第三十八页，共四十九页。(12)皮皮下下应应用用吗吗啡啡可可以以是是每每4小小时时1次次的的冲冲击击式注射，也可以是持续的输注。式注射，也可以是持续的输注。(13)口口服服吗吗啡啡与与皮皮下下注注射射吗吗啡啡的的相相对对效效能能比比是是1 2。(14)一一般般来来说说，没没有有肌肌肉肉内内应应用用吗吗啡啡治治疗疗慢慢性性癌癌痛痛的的指指征征，因因为为皮皮下下途途径径更更简简单单而而且且疼疼痛较轻。痛较轻。(15)有些阿片药物因具有更强的可溶性，可能有些阿片药物因具有更强的可溶性，可能比吗啡更适于肠外用药。例如英国应用海洛因，比吗啡更适于肠外用药。例如英国应用海洛因，其它一些其它一些(yxi)(yxi)地区应用二氢吗啡酮。地区应用二氢吗啡酮。第三十九页，共四十九页。(16)皮下应用吗啡可能不适用于以下病皮下应用吗啡可能不适用于以下病人：（人：（a）有全身水肿；（）有全身水肿；（b）因皮下给）因皮下给药而出现红斑、溃疡或无菌性脓肿；药而出现红斑、溃疡或无菌性脓肿；（c）有凝血障碍；（）有凝血障碍；（d）外周循环极差。）外周循环极差。对于这些病人应取静脉给药。对于因其对于这些病人应取静脉给药。对于因其它原因它原因(yunyn)(yunyn)而置有静脉导管的病人，静而置有静脉导管的病人，静脉给药也是最好的给药途径。脉给药也是最好的给药途径。第四十页，共四十九页。(17)口口服服吗吗啡啡与与静静脉脉应应用用吗吗啡啡的的效效能能比比是是1 3。(18)以上规则在以上规则在80%的病人中可有效地的病人中可有效地控制慢性癌痛。在其余的控制慢性癌痛。在其余的20%病人中，病人中，必需考虑应用其它控制癌痛的方法，包必需考虑应用其它控制癌痛的方法，包括脊髓单独给予阿片止痛药，或配合局括脊髓单独给予阿片止痛药，或配合局部阻滞或其它药物。由于没有足够的资部阻滞或其它药物。由于没有足够的资料，所以尚不能对这些用药途径料，所以尚不能对这些用药途径(tjng)(tjng)的的精确指征提出建议。精确指征提出建议。第四十一页，共四十九页。(19)不不推推荐荐以以下下口口腔腔、舌舌下下、喷喷雾雾途途径径应应用用吗吗啡啡，因因为为现现在在尚尚无无根根据据表表明明这这些些给给药方法药方法(fngf)(fngf)比常规途径更有临床优越性。比常规途径更有临床优越性。(20)舌下或透皮应用其它阿片药物可舌下或透皮应用其它阿片药物可能是皮下注射的一种替代方法。能是皮下注射的一种替代方法。第四十二页，共四十九页。8.2434张阿片类镇痛药处方分析张阿片类镇痛药处方分析（前三种（前三种(sn zhn)(sn zhn)药品的处方分布频率药品的处方分布频率%）剂型剂型药名药名处方张数处方张数占镇痛药处方总占镇痛药处方总数的比例数的比例注射剂注射剂杜冷丁杜冷丁144259.2芬太尼芬太尼26021.7片剂片剂吗啡控释吗啡控释28211.6第四十三页，共四十九页。从从镇镇痛痛效效果果和和副副作作用用两两方方面面来来看看，杜杜冷冷丁都不是最好丁都不是最好(zu ho)(zu ho)的镇痛药。的镇痛药。1 1 镇痛效果欠佳镇痛效果欠佳 杜冷丁镇痛作用强度杜冷丁镇痛作用强度仅为吗啡的仅为吗啡的1/101/8。手术后镇痛，杜冷丁。手术后镇痛，杜冷丁与吗啡的等效用药量分别为与吗啡的等效用药量分别为150mg、10mg，手术后用杜冷丁使病人达到完全无痛的仅，手术后用杜冷丁使病人达到完全无痛的仅6%，所以杜冷丁不适为镇痛的首选药。，所以杜冷丁不适为镇痛的首选药。第四十四页，共四十九页。2 神经毒性作用大神经毒性作用大 杜冷丁镇痛作用持续杜冷丁镇痛作用持续时间短（时间短（2.53.5小时），并产生毒性代谢小时），并产生毒性代谢产物产物去甲去甲(q ji)(q ji)派替啶。去甲派替啶。去甲(q ji)(q ji)派替啶在派替啶在体内半衰期长达体内半衰期长达13个小时，是杜冷丁的个小时，是杜冷丁的10余余倍，如反复使用，极易在体内蓄积，引起中倍，如反复使用，极易在体内蓄积，引起中枢神经系统的中毒症状。所以使用于临时给枢神经系统的中毒症状。所以使用于临时给药，如需长期给药则改用其它阿片类药物。药，如需长期给药则改用其它阿片类药物。第四十五页，共四十九页。3 口服给药效价低口服给药效价低 杜冷杜冷丁口服制剂生物利用度低，不适口丁口服制剂生物利用度低，不适口服，而注射给药给长期用药患者服，而注射给药给长期用药患者(hunzh)(hunzh)带来痛苦。带来痛苦。第四十六页，共四十九页。在全能的上帝赐与人类(rnli)的种种能解除痛楚的药物中,阿片(pin)最全能有效.第四十七页，共四十九页。谢谢 谢谢第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结癌痛三阶梯(jit)止痛。可待因类：磷酸可待因片。“凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确剂量”。强的松，10 mg/46h,tid,口服。(11)控释吗啡片不能碾碎应用，也不能由直肠和阴道给药。例如英国应用海洛因，其它一些地区应用二氢吗啡酮。由于没有足够的资料，所以尚不能对这些用药途径的精确指征提出建议。谢 谢第四十九页，共四十九页。