EV1感染的诊断与治疗.pptx

概况概况u由肠道病毒（小由肠道病毒（小RNA)RNA)引起感染性、传染引起感染性、传染 性疾病性疾病u人群普遍易感、婴幼儿多见人群普遍易感、婴幼儿多见u全球发病、高发病率、低死亡率全球发病、高发病率、低死亡率u主要特点：发热、主要特点：发热、皮疹皮疹，重者神经系统，重者神经系统 受累，心肺衰竭受累，心肺衰竭手足口病的病原手足口病的病原u195195年新西兰年新西兰seddonseddon描述，描述，u19581958、19591959加拿大、英国从患者体内分加拿大、英国从患者体内分 CVA1 CVA1，并命名为，并命名为HFMDHFMDu199199加利福利亚首次认识加利福利亚首次认识EV1EV1可导致可导致HFMDHFMDu192192年在美国、澳大利亚、孟加拉年在美国、澳大利亚、孟加拉HFMDHFMD中中分离出分离出EV1EV1手足口病的病原手足口病的病原u以后发现其他肠道病毒引起以后发现其他肠道病毒引起HFMD，如，如CVA4、5、、9、10 型，型，B组组2、5、13 型型u国内国内1981年开始报道年开始报道HFMDu 1985年证实病原为年证实病原为CVA1u1989年从成人年从成人HFMD分离出分离出EV1u19981998年台湾地区年台湾地区HFMDHFMD共发生共发生129 10 129 10 例，例，405405例为严重的例为严重的CNSCNS感染感染,8,8例死亡例死亡,死亡原因主要为由死亡原因主要为由CNSCNS感染而导致的肺水感染而导致的肺水 肿和出血肿和出血(83%),91%(83%),91%的死亡患儿小于的死亡患儿小于5 5 岁，主要由岁，主要由EV1EV1引起引起uCVA1CVA1、EV1EV1是是HFMDHFMD的主要病源，的主要病源，EV1EV1神经毒性强，几乎不侵犯心脏神经毒性强，几乎不侵犯心脏,多数多数 重症病例由其引起重症病例由其引起病原的特点病原的特点u单股单股RNARNA病毒病毒u对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感u暂时居住人体，在多种动物体内存在暂时居住人体，在多种动物体内存在u世界各地感染、流行世界各地感染、流行流行病学流行病学u传染源：患者、健康携带者，流行期间传染源：患者、健康携带者，流行期间 主要是患者主要是患者u排毒时间：粪便排毒时间：粪便4848周，咽部周，咽部1212周周u传播途径：粪传播途径：粪-口、呼吸道、密切接触口、呼吸道、密切接触u发病时间：全年，发病时间：全年，3 3、4 4月开始，月开始， 、 高高 峰，峰，9 9月下降月下降u感染后对同型具有持久免疫力感染后对同型具有持久免疫力发病机制、病理变化u病毒入侵病毒入侵咽部、下消化道咽部、下消化道咽部消化道淋巴结咽部消化道淋巴结血液血液全身器官全身器官血液（血液（33天）天）临床表现临床表现uEV1EV1死亡病例死亡病例 尸检分析尸检分析 脑干脑炎、脑炎、脊髓前角损害脑干脑炎、脑炎、脊髓前角损害 肺水肿、肺出血、心肌炎改变少见肺水肿、肺出血、心肌炎改变少见u危重症病例出现肺水肿、循环改变的机制危重症病例出现肺水肿、循环改变的机制 该类患儿心肺功能异常经治疗可在短该类患儿心肺功能异常经治疗可在短 期内恢复，影像学改变完全恢复正常，不期内恢复，影像学改变完全恢复正常，不 符合病毒侵犯导致的肺炎、心肌炎改变，符合病毒侵犯导致的肺炎、心肌炎改变，尸体解剖也未见到病毒直接侵犯心肺尸体解剖也未见到病毒直接侵犯心肺 因此目前认为主要是神经源性肺水肿因此目前认为主要是神经源性肺水肿 及循环功能异常及循环功能异常 神经源性肺水肿神经源性肺水肿冲击伤冲击伤(blast theory)(blast theory)视丘下部、延髓孤束核受损视丘下部、延髓孤束核受损 交感过度兴奋（肾上腺素、去甲肾上腺素、交感过度兴奋（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）多巴胺）血流冲击内皮细胞血流冲击内皮细胞 、体内活性物质释放，、体内活性物质释放，血管通透性增加血管通透性增加渗透缺陷理论渗透缺陷理论(permeability defect(permeability defect theory)theory)肺组织肺组织、受体失衡受体失衡 受体随交感活性物质增多而增多受体随交感活性物质增多而增多 受体随交感活性物质增多而下降受体随交感活性物质增多而下降 受体通过多种途径导致肺毛细血管受体通过多种途径导致肺毛细血管 通透性增加通透性增加神经源性心脏损害神经源性心脏损害临床发现临床发现EV1EV1脑干脑炎中，部分病例左心脑干脑炎中，部分病例左心室运动射血分数减低，儿茶酚胺浓度增高室运动射血分数减低，儿茶酚胺浓度增高动物实验：去甲肾上腺素心脏中毒猫模型动物实验：去甲肾上腺素心脏中毒猫模型中，左心室明显扩大和运动功能减退。中，左心室明显扩大和运动功能减退。病理发现病理发现 有变性坏死，但无明显炎症反应有变性坏死，但无明显炎症反应儿茶酚胺的毒性作用儿茶酚胺的毒性作用临床分期临床分期手足口病手足口病/咽峡炎（第一期）咽峡炎（第一期）病毒侵袭病毒侵袭脑脊髓炎（第二期）脑脊髓炎（第二期）神经源性反应神经源性反应肺、心损害（第三肺、心损害（第三A A期、第三期、第三B B期）期）康复或后遗症（康复或后遗症（四期恢复期）四期恢复期）死亡死亡皮肤粘膜受累期皮肤粘膜受累期神经系统受累期神经系统受累期交感神经兴奋期交感神经兴奋期心肺受累期心肺受累期休克期休克期临床表现临床表现-普通病例普通病例u发热发热 可在皮疹先、后发热或无发热、间歇发热可在皮疹先、后发热或无发热、间歇发热u皮疹皮疹部位部位 ：手、：手、足、臀部足、臀部 口腔：舌、颊粘膜、硬腭多见口腔：舌、颊粘膜、硬腭多见形态：形态：典型者斑丘疹、疱疹典型者斑丘疹、疱疹 口腔小溃疡口腔小溃疡 不典型者：不典型者：皮疹、咽峡炎皮疹、咽峡炎 u其他：其他：咳嗽、流涕、纳差咳嗽、流涕、纳差 第一期第一期 12d12d临床表现-重症病例 在普通病例的基础上出现，病后在普通病例的基础上出现，病后3535天天 注意：注意：部分重症病例皮疹不典型部分重症病例皮疹不典型u神经精神症状、体征神经精神症状、体征-第二期第二期 易惊、四肢抖动、呕吐、嗜睡易惊、四肢抖动、呕吐、嗜睡 重病先兆重病先兆 眼震颤及运动异常、共济失调眼震颤及运动异常、共济失调 肢体无力、瘫痪肢体无力、瘫痪 危重者危重者：昏迷、脑疝形成：昏迷、脑疝形成 体征：可有脑膜刺激征、病理征、腱反射减体征：可有脑膜刺激征、病理征、腱反射减 弱、消失或增强弱、消失或增强临床表现-重症病例u呼吸系统呼吸系统-第三期第三期3A3A 呼吸急促、困难、节律改变呼吸急促、困难、节律改变 紫绀紫绀 口吐白色、血性泡沫痰口吐白色、血性泡沫痰 肺部罗音肺部罗音u 循环系统循环系统:-:-第三期第三期3A3A 早期交感兴奋表现早期交感兴奋表现 心率明显增快、高血压、出汗、四肢凉、心率明显增快、高血压、出汗、四肢凉、皮肤发花，毛细血管再充盈时间延长皮肤发花，毛细血管再充盈时间延长 晚期交感衰竭表现晚期交感衰竭表现-3B-3B 血压明显下降血压明显下降实验室检查u血常规血常规 ：WBCWBC明显升高重症明显升高重症 u 生化检查：生化检查：ALTALT、AST AST、CK-MBCK-MB 重症：血糖、肌钙蛋白升高重症：血糖、肌钙蛋白升高u CSFCSF：符合病毒性脑炎改变：符合病毒性脑炎改变uCRP CRP 一般不升高，升高可能合并细菌感染一般不升高，升高可能合并细菌感染u病原学检测病原学检测 特异性核酸检测、特性抗体检测特异性核酸检测、特性抗体检测物理学检查u胸部正位片胸部正位片 重者重者:点状、网格状改变、片状、形态不一点状、网格状改变、片状、形态不一的高密度阴影的高密度阴影u脑电图脑电图uMRIMRIu超声心动图超声心动图u心电图心电图诊断标准u临床诊断临床诊断普通病例普通病例 流行病学史流行病学史:季节、年龄、接触史、疫区季节、年龄、接触史、疫区 发热发热 皮疹皮疹 排除：麻疹、丘疹性荨麻疹、水痘、风疹排除：麻疹、丘疹性荨麻疹、水痘、风疹 （出诊时间、顺序、部位、形态）（出诊时间、顺序、部位、形态）只要有典型皮疹和只要有典型皮疹和/或发热即可临床诊断或发热即可临床诊断重症病例重症病例 符合普通病例的诊断符合普通病例的诊断 出现神经、呼吸、循环系统异常表现出现神经、呼吸、循环系统异常表现 WBCWBC、血糖、胸片、血糖、胸片 注意：部分重症皮疹不典型及时采集标本注意：部分重症皮疹不典型及时采集标本 无皮疹不宜诊断无皮疹不宜诊断,但要高度警惕但要高度警惕u确诊病例确诊病例特异性核酸阳性特异性核酸阳性特异性抗体增加特异性抗体增加4 4倍以上倍以上分离并鉴定出病毒分离并鉴定出病毒 早期识别重症病人u年龄年龄311mmol/L,11mmol/L,胰岛素胰岛素0.030.1U/Kg.h,0.030.1U/Kg.h,严密监测，维持在严密监测，维持在 4.0mmol/L4.0mmol/L抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 可用西咪替丁、奥美拉唑可用西咪替丁、奥美拉唑维持内环境稳定维持内环境稳定有效抗生素应用防治继发肺部细菌感染有效抗生素应用防治继发肺部细菌感染循环障碍治疗循环障碍治疗 1.1.高血压、心率快、末梢循环不良交感兴奋引高血压、心率快、末梢循环不良交感兴奋引 起起-米力农米力农 0.250.5ug/Kg.min0.250.5ug/Kg.min 2.2.心率快、心率快、低血压、尿量少低血压、尿量少 多巴胺、多巴酚丁胺，各多巴胺、多巴酚丁胺，各510ug/Kg.min 510ug/Kg.min 适当补液维持血压、尿量适当补液维持血压、尿量 一般扩容不超过一般扩容不超过40ml/Kg,40ml/Kg,生理盐水、血浆生理盐水、血浆 第一天总液量第一天总液量080ml/Kg080ml/Kg出院标准（试行）1.1.病程在病程在 天以上天以上2.2.体温正常体温正常3 3天天3.3.饮食基本正常饮食基本正常3.3.生命体征稳定生命体征稳定4.4.神经精神症状消失神经精神症状消失