白-血-病.ppt

白白 血血 病病(Leukemias)第一页，共八十二页。定义：白血病是一类造血干细胞的恶性克隆白血病是一类造血干细胞的恶性克隆 性疾病。其克隆中的白血病细胞性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖增殖 失控失控、分化障碍分化障碍、凋亡受阻凋亡受阻，而停滞，而停滞 在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其 他造血组织中白血病细胞大量增生累他造血组织中白血病细胞大量增生累 积，并浸润其他器官和组织，而正常积，并浸润其他器官和组织，而正常 造血受抑制造血受抑制,导致贫血导致贫血(pnxu)、出血、感、出血、感染等临床表现。染等临床表现。第二页，共八十二页。v白血病的分类白血病的分类(fn li)急性急性(jxng)白血病白血病 （AL）慢性慢性(mn xng)白血病白血病 （CL）急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（ANLL）慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLL）少见类型白血病少见类型白血病第三页，共八十二页。【发病情况】【发病情况】发病率：发病率：2.76/10万（万（12亿亿33120）ALCL，ANLL ALL CML CLL男性女性男性女性(nxng)病种随年龄呈不均匀分布病种随年龄呈不均匀分布与亚洲接近，低于欧美与亚洲接近，低于欧美死亡率：死亡率：第第6位（男性）、第位（男性）、第8位（女性）位（女性）第第1位（儿童及位（儿童及35岁以下成人）岁以下成人）第四页，共八十二页。【病因和发病机制】【病因和发病机制】一、病毒一、病毒二、电离辐射二、电离辐射三、化学三、化学(huxu)因素因素四、四、遗传因素遗传因素五、其他血液病五、其他血液病第五页，共八十二页。第二节急性第二节急性(jxng)(jxng)白血病白血病第六页，共八十二页。定定义义：急急性性白白血血病病（acute leukemia，AL）是是造造血血干干细细胞胞的的恶恶性性克克隆隆性性疾疾 病病，发发病病时时骨骨髓髓中中异异常常的的原原始始细细胞胞及及 幼幼稚稚(yuzh)细细胞胞（白白血血病病细细胞胞）大大量量增增殖殖并并 广广泛泛浸浸润润肝肝、脾脾、淋淋巴巴结结等等各各种种脏脏 器器，抑抑制制正正常常造造血血。主主要要表表现现为为贫贫 血、出血、感染和浸润血、出血、感染和浸润等征象。等征象。第七页，共八十二页。【分类【分类(fn li)】vFAB分类法（分类法（1985，法、美、英协作组），法、美、英协作组）vMICM分型分型v髓系和淋巴系肿瘤分类法（髓系和淋巴系肿瘤分类法（2001，WHO）第八页，共八十二页。FAB分类法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）M1（AML without maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3第九页，共八十二页。vM0（急性髓细胞白血病微分（急性髓细胞白血病微分化化(fnhu)型）型）骨髓原始细胞骨髓原始细胞30无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及Auer小体，小体，核仁明显核仁明显髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO)及苏丹及苏丹黑黑B阳性细胞阳性细胞3电镜下电镜下MPO阳性阳性CD33或或CD13等髓系标志可等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常为呈阳性，淋巴系抗原通常为阴性，血小板抗原阴性阴性，血小板抗原阴性第十页，共八十二页。vM1（急性粒细胞白血病未分（急性粒细胞白血病未分化型）化型）原粒细胞（原粒细胞（型型型，原粒型，原粒细胞浆中无颗粒为细胞浆中无颗粒为型，出现型，出现(chxin)少数颗粒为少数颗粒为型）占骨型）占骨髓非红系有核细胞（髓非红系有核细胞（NEC，指，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的计数）的90以上以上其中至少其中至少3以上的细胞为以上的细胞为MPO阳性阳性第十一页，共八十二页。vM2（急性粒细胞白血病部（急性粒细胞白血病部分分化型）分分化型）原粒细胞占骨髓原粒细胞占骨髓(su)NEC的的3089其他细胞其他细胞10单核细胞单核细胞20（我国将（我国将M2分为分为M2a和和M2b，M2a即即M2，M2b特点：骨髓中原始特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，但以异常及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，有明的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发育不平衡，核仁常显的核浆发育不平衡，核仁常见，此类细胞见，此类细胞30）第十二页，共八十二页。vM3（急性早幼粒细胞（急性早幼粒细胞白血病）白血病）骨髓中以颗粒骨髓中以颗粒(kl)增多增多的的早幼粒细胞为主，此类早幼粒细胞为主，此类细胞在细胞在NEC中中30第十三页，共八十二页。vM4（急性粒（急性粒-单核细胞白血单核细胞白血病）病）骨髓中原始细胞占骨髓中原始细胞占NEC的的30以上以上各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占3080各阶段单核细胞各阶段单核细胞20vM4Eo除上述特点除上述特点(tdin)外，嗜酸性粒外，嗜酸性粒细胞在细胞在NEC中中5第十四页，共八十二页。vM5（急性（急性(jxng)单核细单核细胞白血病）胞白血病）骨髓骨髓NEC中原单核、中原单核、幼单核及单核细胞幼单核及单核细胞80原单核细胞原单核细胞80为为M5a原单核细胞原单核细胞80为为M5b第十五页，共八十二页。vM6（红白血病）（红白血病）骨髓中幼红细胞骨髓中幼红细胞50NEC中原始中原始(yunsh)细胞细胞（型型型）型）30第十六页，共八十二页。vM7（急性巨核细胞白（急性巨核细胞白血病）血病）骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞30血小板抗原血小板抗原(kngyun)阳性阳性血小板过氧化物酶阳性血小板过氧化物酶阳性第十七页，共八十二页。vL1原始原始(yunsh)和幼淋巴细胞和幼淋巴细胞以小以小细胞（直径细胞（直径12m）为）为主，胞浆较少。主，胞浆较少。第十八页，共八十二页。vL2原始和幼淋巴细胞以大原始和幼淋巴细胞以大细胞细胞(xbo)（直径（直径12m）为为主主第十九页，共八十二页。vL3原始和幼淋巴细胞以原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性胞浆嗜碱性(jin xn)，染色，染色深。深。第二十页，共八十二页。【临床表现】【临床表现】起病急缓不一，临床征象：贫血、发热、起病急缓不一，临床征象：贫血、发热、出血（均为正常骨髓造血功能出血（均为正常骨髓造血功能(gngnng)受抑制受抑制表现）表现）、浸润（白血病细胞增殖浸润表现）、浸润（白血病细胞增殖浸润表现）第二十一页，共八十二页。正常(zhngchng)(zhngchng)骨髓造血功能受抑制表现v贫血贫血部分患者因病程短，可无贫血部分患者因病程短，可无贫血半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者者贫血原因：红细胞生成贫血原因：红细胞生成(shn chn)受抑、出血受抑、出血第二十二页，共八十二页。正常骨髓造血功能受抑制(yzh)(yzh)表现v发热发热半数患者以发热为早期表现半数患者以发热为早期表现可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗高热往往提示高热往往提示(tsh)继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；重者可致败血症，肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见；重者可致败血症，肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见常见最常见的致病菌为革兰阴性杆菌最常见的致病菌为革兰阴性杆菌长期应用抗生素者可出现真菌感染长期应用抗生素者可出现真菌感染可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒 细胞减少）细胞减少）第二十三页，共八十二页。正常(zhngchng)(zhngchng)骨髓造血功能受抑制表现v出血出血以出血为早期表现者近以出血为早期表现者近40出血部位：以皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血部位：以皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障碍；碍；APL呈全身呈全身(qun shn)广泛性出血广泛性出血多数多数AL死于出血，其中多数为颅内出血死于出血，其中多数为颅内出血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血 小板减少、凝血异常、感染小板减少、凝血异常、感染第二十四页，共八十二页。白血病细胞增殖浸润(jnrn)(jnrn)的表现v淋巴结、肝、脾肿大淋巴结、肝、脾肿大 淋巴结肿大以淋巴结肿大以ALL多见，纵隔淋巴结肿大常见于多见，纵隔淋巴结肿大常见于T细胞细胞ALLv骨骼骨骼(gg)和关节和关节 常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛v眼部眼部 绿色瘤绿色瘤粒细胞白血病粒细胞白血病v口腔和皮肤口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹 M4和和M5v中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNSL）常发生在治疗后缓解期，儿童常见常发生在治疗后缓解期，儿童常见 白血病髓外复发的最常见部位白血病髓外复发的最常见部位 ALL最常见，其次为最常见，其次为M4、M5和和M2v睾丸睾丸 白血病髓外复发的第二常见部位，多见于白血病髓外复发的第二常见部位，多见于ALLv其他其他第二十五页，共八十二页。v白血病髓外复发：是指当白血病患者骨髓(su)检查尚处于完全缓解的状态时，骨髓(su)以外的其他组织或脏器发现有白血病细胞浸润的证据。髓外复发常见于中枢神经系统、生殖系统(如男性睾丸、女性卵巢)或皮肤浸润如绿色瘤等。髓外复发可单独存在，但髓外复发常常是白血病全面复发的先驱症状。第二十六页，共八十二页。【实验室检查】【实验室检查】v血象血象v骨髓象骨髓象v细胞细胞(xbo)化学化学v免疫学检查免疫学检查v染色体和基因改变染色体和基因改变v血液生化改变血液生化改变第二十七页，共八十二页。v血象血象WBC：多数：多数，也有正常或，也有正常或WBC10109/L白细胞增多性白血病白细胞增多性白血病WBC1.0109/L白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病多数可见数量不等的原始多数可见数量不等的原始(yunsh)和和/或幼稚细胞或幼稚细胞RBC：多数为正常细胞性贫血，少数可找到：多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞幼红细胞PLT：，约，约5060109/L，晚期极度减少，晚期极度减少（2109/L）第二十八页，共八十二页。v骨髓象骨髓象诊断诊断(zhndun)AL的主要依据和必做检查的主要依据和必做检查参见参见FAB分类法分类法需要特殊注意的几个问题：需要特殊注意的几个问题：原始细胞原始细胞/全部骨髓有核细胞（全部骨髓有核细胞（ANC）30为为AL的诊断标准的诊断标准2有少量残留的成熟细胞，形成有少量残留的成熟细胞，形成“裂孔裂孔”现象现象低增生性白血病低增生性白血病Auer小体仅见于小体仅见于ANLL，有独立诊断意义，有独立诊断意义第二十九页，共八十二页。v血液生化改变血液生化改变血清尿酸血清尿酸（特别在化疗期间）（特别在化疗期间）尿酸排泄量尿酸排泄量尿酸结晶尿酸结晶凝血机制障碍凝血机制障碍DIC血清、尿溶菌酶活性血清、尿溶菌酶活性M4、M5脑脊液检查：压力脑脊液检查：压力，WBC，Pro，Glu，涂片，涂片(t pin)可找到白血病可找到白血病细胞细胞CNSL第三十页，共八十二页。【诊断诊断(zhndun)】1、临床表现：贫血、感染、出血、浸润临床表现：贫血、感染、出血、浸润2、血象：、血象：WBC高低不一，以高为主，涂片可有原高低不一，以高为主，涂片可有原始或幼稚细胞；始或幼稚细胞；Hb；PLT3、骨髓象：骨髓增生明显或极度、骨髓象：骨髓增生明显或极度(jd)活跃，原始细活跃，原始细胞胞30%；具体参考；具体参考FAB分类法分类法4、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查第三十一页，共八十二页。【治疗治疗(zhlio)】患者知情患者知情患方同意治患方同意治疗疗患方不同意治患方不同意治疗疗经济经济条件、疾病特点条件、疾病特点设计设计最佳、完整、系最佳、完整、系统统的方案治的方案治疗疗（方案个体化）（方案个体化）留置深静脉留置深静脉导导管管适合适合HSCT者抽血做者抽血做HLA配型配型目的：降低肿瘤目的：降低肿瘤(zhngli)负荷，延长生存期，改进生存质量负荷，延长生存期，改进生存质量第三十二页，共八十二页。v一般(ybn)治疗（一）紧急（一）紧急(jnj)处理高白细胞血症处理高白细胞血症WBC200109/L症状：呼吸困症状：呼吸困难难，甚至呼吸窘迫、低氧血症，甚至呼吸窘迫、低氧血症，反反应迟钝应迟钝，言，言语语不清，不清，颅颅内出血，阴茎异常勃起内出血，阴茎异常勃起病理：白血病血栓梗死与出血并存病理：白血病血栓梗死与出血并存增加早期死亡率，增加髓外白血病的增加早期死亡率，增加髓外白血病的发发病率和复病率和复发发率率WBC100109/L白细胞单采白细胞单采化疗药物化疗药物水化水化预防高尿酸血症、酸中毒、预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症电解质紊乱、凝血异常等并发症按诊断分类实施按诊断分类实施(shsh)相相应方案应方案化疗前短期预处理化疗前短期预处理ALL地塞米松，地塞米松，10mg/m2，ivAML羟基脲，羟基脲，1.52.5g/6h，po约约36h第三十三页，共八十二页。（二）防治（二）防治(fngzh)感染感染入住层流病房或消毒隔离病房入住层流病房或消毒隔离病房应用应用G-CSF或或GM-CSF适用：适用：ALL；老年；老年(lonin)、强化疗或伴感染的、强化疗或伴感染的AML微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗（三）成分（三）成分(chng fn)输血支持输血支持严重贫血严重贫血吸氧、输浓缩红细胞吸氧、输浓缩红细胞Hb80g/L注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞PLT输注单采血小板悬液输注单采血小板悬液出血出血直至止血直至止血预防严重出血预防严重出血PLT10109/L合并感染合并感染PLT 20109/L去除白细胞；灭活淋巴细胞去除白细胞；灭活淋巴细胞第三十四页，共八十二页。（四）防治（四）防治(fngzh)尿酸性肾病尿酸性肾病多饮水，多饮水，24h持续持续(chx)静脉补液静脉补液每小时尿量每小时尿量150ml/m2碱化尿液，保持碱性尿碱化尿液，保持碱性尿别嘌醇，别嘌醇，100mg，tid，po，可抑制尿酸合成。，可抑制尿酸合成。少尿和无尿少尿和无尿按急性肾衰竭处理按急性肾衰竭处理（五）维持（五）维持(wich)营养营养维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡高蛋白、高热量、易消化食物高蛋白、高热量、易消化食物必要时静脉补充营养必要时静脉补充营养第三十五页，共八十二页。v抗白血病治疗抗白血病治疗(zhlio)（化疗）（化疗）（一）治疗策略（一）治疗策略1、诱导缓解治疗、诱导缓解治疗,目的是短时间内迅速杀灭大量白血病细胞，恢复机体正常造血功能。目的是短时间内迅速杀灭大量白血病细胞，恢复机体正常造血功能。目标：迅速获得目标：迅速获得CR 方法：化学治疗（化疗方法：化学治疗（化疗(hu lio)）CR：白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞：白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值绝对值1.5 109/L，血小板，血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞；，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴骨髓中原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴 细胞）细胞）5，M3型除了原粒早幼粒细胞型除了原粒早幼粒细胞5，还应无，还应无Auer 小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的理想的CR：白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志：白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均应消失。均应消失。2、缓解后治疗、缓解后治疗 目标：争取无病生存（目标：争取无病生存（DFS）和痊愈）和痊愈 方法：化疗和方法：化疗和HSCT第三十六页，共八十二页。（二）（二）ALL的治疗的治疗(zhlio)初治初治ALL预预后后较较差的年差的年轻轻患者患者预预后后较较佳的患者或高佳的患者或高龄龄患者患者强强烈的多烈的多药联药联合方案合方案进进行行诱导缓诱导缓解解在在传统传统方案中加入非常方案中加入非常规规的的药药物物CR后早期后早期进进行异基因行异基因HSCT减少减少联联合化合化疗疗的的药药物物剂剂量量第三十七页，共八十二页。诱导缓解诱导缓解(hun ji)治疗治疗方案方案药物组成药物组成用量用法用量用法不良反应不良反应备注备注VP长春新碱长春新碱泼尼松泼尼松VCR 2mg，iv，qw；Pred 1mg/kg，po，qd；连续应用连续应用23周周VCR末梢神经末梢神经炎、便秘炎、便秘基本方案基本方案能使能使50的成人的成人ALL获获CR，但易复发，但易复发，CR期为期为38个月个月DVPVP柔红霉柔红霉素素心脏毒性反应、心脏毒性反应、胃肠道反应、骨胃肠道反应、骨髓抑制髓抑制DVLPDVP左旋左旋门冬酰胺酶门冬酰胺酶DNR 30mg/m2，ivdrip，qd，d13，1517；VCR 2mg，iv，d1，8，15，22；L-ASP 10000u，ivdrip，qd，d1928；Pred 1mg/kg，po，qd，d128蒽环类药物蒽环类药物心脏毒心脏毒性作用，且具有累积性作用，且具有累积性；性；L-ASP 肝功能损肝功能损害、胰腺炎、凝血因害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少子及白蛋白合成减少、过敏反应、过敏反应推荐的推荐的ALL诱导方案诱导方案CR率提高至率提高至7592DVLP+CTX或或Ara-C环磷酰胺环磷酰胺阿糖胞苷阿糖胞苷CTX 出血性膀出血性膀胱炎、脱发，偶胱炎、脱发，偶有心肌损害有心肌损害可提高可提高T-ALL的的CR率和率和DFSHD-MTX+HD-CHOP甲氨喋呤甲氨喋呤口腔溃疡、粘膜口腔溃疡、粘膜炎、肝肾功能损炎、肝肾功能损害害L3型型ALL的的CR率可达率可达7080，DFS为为50；化疗前用；化疗前用小剂量小剂量CVP方案预处理；预方案预处理；预防防CNSL第三十八页，共八十二页。缓解缓解(hun ji)后治疗后治疗ALL获获得得CR化化疗疗异基因异基因HSCTHD-Ara-C和和HD-MTX6-MP+MTX预预防防CNSL适适应应征：征：复复发难发难治性治性ALL;CR2的的ALL；CR1的高危的高危ALL：伴有染色体畸：伴有染色体畸变变、WBC30109/L的前的前B-ALL和和100109/L的的T-ALL；达达CR时时期期46周；周；诱导诱导CR后白血病残留后白血病残留较较多，在巩固多，在巩固维维持期持持期持续续存在或不断增加存在或不断增加第三十九页，共八十二页。复发(f f)(f f)v复发：复发：CR后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞v时间：多在时间：多在CR后后2年内年内v部位：骨髓复发最常见部位：骨髓复发最常见v治疗：治疗：原方案诱导；原方案诱导；HDAra-c HDAra-c 联合米托蒽醌联合米托蒽醌/氟达拉宾氟达拉宾v治疗效果：治疗效果：2 2次缓解期短，长生存率低。次缓解期短，长生存率低。髓外复发髓外复发v多见于多见于CNSLCNSL、睾丸。、睾丸。v治疗：局部治疗治疗：局部治疗+全身全身(qun shn)(qun shn)化疗化疗CNSLCNSL未接受过放疗者未接受过放疗者 HDMTX/Ara-c HDMTX/Ara-c 联合联合CNSCNS照射照射/鞘内给药，接受放疗者鞘内给药，接受放疗者鞘内给药效果差。鞘内给药效果差。第四十页，共八十二页。（三）（三）AML的治疗的治疗(zhlio)初治初治AML标标准准DA方案，适用全部方案，适用全部AML可用可用NVT替代替代DNR，可用可用IDA替代替代DNR，IDA+Ara-CVP-16HA（国内）（国内）ATRA治治疗疗，适用，适用APL或合并化或合并化疗疗2个个标标准准疗疗程仍未程仍未获获CR，提示原，提示原发发耐耐药药，需需换换方案或异基因方案或异基因HSCT高白高白细细胞者，可胞者，可应应用砷用砷剂剂 诱导缓解诱导缓解(hun ji)治疗治疗第四十一页，共八十二页。维甲酸综合征 多见于多见于APL单用维甲酸诱导过程中，单用维甲酸诱导过程中，3%-30%发生率。发生率。易患因素易患因素(yn s)：初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者：初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者表现：发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、表现：发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚至死亡。急性肾衰甚至死亡。机制：细胞因子大量释放，粘附因子表达增多。机制：细胞因子大量释放，粘附因子表达增多。治疗：停用、吸氧、利尿、激素、单采、化疗治疗：停用、吸氧、利尿、激素、单采、化疗第四十二页，共八十二页。AML与与ALL不同点：不同点：AML CNSL发生率低发生率低 2%初诊时血中白血病细胞高、伴髓外病变、初诊时血中白血病细胞高、伴髓外病变、M4/M5、+应预防性鞘内给应预防性鞘内给药药 国内多数单位在国内多数单位在CR后常规预防性鞘内给药，次数后常规预防性鞘内给药，次数(csh)少于少于ALLAML比比ALL治疗时间明显缩短治疗时间明显缩短 缓解缓解(hun ji)后治疗后治疗第四十三页，共八十二页。护理(hl)(hl)诊断v有感染的危险与生成(shnchn)大量白血病细胞、化疗有关。v活动无耐力与贫血、发热、化疗有关v潜在并发症出血、CNSL、化疗药物副作用v预感性悲哀与患病和感受到死亡威胁有关。第四十四页，共八十二页。第三节慢性第三节慢性(mn xng)(mn xng)粒细胞白血病粒细胞白血病第四十五页，共八十二页。CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生(zngshng)性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中，可找到Ph染色体，占慢性白血病的90o/o分为慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急性变期（BP/BC）。概述概述第四十六页，共八十二页。中年中年(zhngnin)(zhngnin)多见，男多见，男女；起病缓慢女；起病缓慢慢性期慢性期 （1-41-4年）年）无症状：偶尔发现血象异常、脾大无症状：偶尔发现血象异常、脾大 代谢亢进症状：低热、多汗、盗汗、乏力、代谢亢进症状：低热、多汗、盗汗、乏力、体重体重 腹胀、巨脾腹胀、巨脾脾梗死脾梗死 白细胞白细胞淤滞症淤滞症 胸骨压痛阳性胸骨压痛阳性【临床表现和病程【临床表现和病程(bngchng)演变】演变】第四十七页，共八十二页。加速期 （数月-数年）发热、体重、骨痛、贫血、出血加重及脾脏进行性肿大、原有治疗药物无效(wxio)急性变期 （数月）临床表现与AL相似，多为急粒变，少数急淋变、急单变预后极差 第四十八页，共八十二页。（一）血象（一）血象:1 1、WBCWBC：计数：计数(j sh)(j sh)显著升高，常超过显著升高，常超过2020 10109 9 L L，早期常在，早期常在5050 10109 9 L L以下，晚期可达以下，晚期可达100100 10109 9 L L以上以上 分类：中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细分类：中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始细胞胞增多为主；原始细胞 1010；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多增多2 2、血小板计数，早期正常或、血小板计数，早期正常或，晚期，晚期 3、RBCRBC计数，早期正常，晚期计数，早期正常，晚期【实验室检查【实验室检查(jinch)】一、慢性期一、慢性期第四十九页，共八十二页。（二）中性粒细胞碱性（二）中性粒细胞碱性(jin xn)(jin xn)磷酸酶（磷酸酶（NAPNAP）活性减低或阴性，治疗有效时活性恢复，复发时下降活性减低或阴性，治疗有效时活性恢复，复发时下降（三）骨髓（三）骨髓 增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒/红比例明显增高，中红比例明显增高，中性中、晚幼及杆状粒细胞明显增多，原粒性中、晚幼及杆状粒细胞明显增多，原粒 1010 嗜酸、嗜碱性粒细胞增多嗜酸、嗜碱性粒细胞增多 红系相对减少红系相对减少 巨核细胞正常或增多，晚期减少巨核细胞正常或增多，晚期减少 第五十页，共八十二页。v四）细胞四）细胞(xbo)(xbo)遗传学及分子生物学检查遗传学及分子生物学检查90以上以上(yshng)病人有病人有Ph染色体染色体Ph染色体见于染色体见于(jiny)粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞以及淋巴细胞粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞以及淋巴细胞五）血液生化五）血液生化 尿酸尿酸 LDH 第五十一页，共八十二页。血或骨髓原粒细胞血或骨髓原粒细胞10%10%外周血嗜碱性粒细胞外周血嗜碱性粒细胞20%不明原因的血小板进行性减少或增加不明原因的血小板进行性减少或增加除除Ph染色体以外又出现其他染色体异常染色体以外又出现其他染色体异常(ychng)粒粒-单系祖细胞（单系祖细胞（CFU-GM）培养，集簇）培养，集簇增加，集落减少增加，集落减少骨髓活检示胶原纤维显著增生骨髓活检示胶原纤维显著增生二、加速二、加速(ji s)期期第五十二页，共八十二页。骨髓中原骨髓中原(zhngyun)(zhngyun)粒细胞或原淋粒细胞或原淋+幼淋细胞或原单幼淋细胞或原单+幼幼单细胞单细胞20%外周血原粒外周血原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞30%骨髓中原粒骨髓中原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞50%出现髓外原始细胞浸润出现髓外原始细胞浸润三、急性三、急性(jxng)变变第五十三页，共八十二页。1 1、不明原因的持续性白细胞数增高、不明原因的持续性白细胞数增高2 2、脾大（巨脾）、脾大（巨脾）3 3、血液学改变、血液学改变4 4、骨髓、骨髓(su)(su)增生明显或极度活跃，以粒系为主增生明显或极度活跃，以粒系为主5 5、细胞中、细胞中PhPh染色体染色体【诊断【诊断(zhndun)】第五十四页，共八十二页。一、白细胞淤滞症的紧急处理(chl)白细胞单采羟基脲化疗水化碱化尿液【治疗【治疗(zhlio)(zhlio)】第五十五页，共八十二页。二、化学治疗 只能(zh nn)达到血液学缓解，不改变生存期 化疗同时水化、碱化尿液，口服别嘌醇，防止尿酸性肾病（一）羟基脲：首选化疗药（一）羟基脲：首选化疗药 DNADNA合成合成(hchng)(hchng)抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞 起效快，持续时间短，需小剂量维持。起效快，持续时间短，需小剂量维持。（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞 2 23 3周后细胞开始下降，停药后仍继续下降周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-42-4周周 在在WBC20WBC20 10109 9 L L 时宜停药，稳定后小量维持或停药时宜停药，稳定后小量维持或停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制（三）其他（三）其他 Ara-C Ara-C、靛玉红、靛玉红、CTXCTX等等第五十六页，共八十二页。机制：机制：抑制抑制DNADNA多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达(biod)(biod)，从而影，从而影响自杀因子响自杀因子(Fas)介导的凋亡介导的凋亡增加增加PhPh阳性细胞阳性细胞HLAHLA分子的表达量，有利于抗原递呈细胞和分子的表达量，有利于抗原递呈细胞和T T细胞细胞识别识别用法：用法：300-500300-500万万U/(U/(m2d)，IHIH或或IMIM，每周，每周3-73-7次，持续数月至次，持续数月至数年数年三、三、-干扰素（干扰素（IFN-）常与羟基脲、小剂量常与羟基脲、小剂量Ara-CAra-C合用合用疗效：疗效：50-70%50-70%血液学完全缓解（血液学完全缓解（HCRHCR）10-26%10-26%显著细胞遗传学缓解（显著细胞遗传学缓解（MCRMCR，骨髓，骨髓(su)(su)P Ph阳性细胞阳性细胞35%）。）。副作用：发热、流感样症状副作用：发热、流感样症状扑热息痛、苯海拉明减轻症状，部分病人仍需减量或停药扑热息痛、苯海拉明减轻症状，部分病人仍需减量或停药与与Ara-CAra-C合用提高有效率合用提高有效率第五十七页，共八十二页。机制：机制：为为2-2-苯胺嘧啶衍生物，特异性阻断苯胺嘧啶衍生物，特异性阻断ATPATP在在ABLABL激酶上的结合位激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而(cng r)(cng r)抑制抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖阳性细胞的增殖也能抑制另外两种酪氨酸激酶也能抑制另外两种酪氨酸激酶c-kit和血小板衍化生长因子和血小板衍化生长因子（PDGF-R）的活性）的活性适用症：适用症：CP、AP、BP/BC -干扰素治疗失败或不能耐受干扰素治疗失败或不能耐受副作用：恶心、呕吐、腹泻、水肿、皮疹、骨髓抑制副作用：恶心、呕吐、腹泻、水肿、皮疹、骨髓抑制四、伊马替尼四、伊马替尼第五十八页，共八十二页。根治性标准治疗根治性标准治疗时机：慢性期，血液学缓解后尽早时机：慢性期，血液学缓解后尽早(jn zo)(jn zo)进行进行条件：条件：HLAHLA相合同胞或无关供者，相合同胞或无关供者，4545岁以下岁以下非清髓性造血干细胞移植非清髓性造血干细胞移植年龄较大，不适和常规移年龄较大，不适和常规移植植自体移植自体移植少数获得短暂细胞学缓解，存在白血病残留，少数获得短暂细胞学缓解，存在白血病残留，需体外净化需体外净化五、异基因造血五、异基因造血(zo xu)干细胞移植（干细胞移植（AllOSCT）第五十九页，共八十二页。（一）加速期：（一）加速期：AllOSCT伊马替尼伊马替尼干扰素联合干扰素联合(linh)(linh)化疗化疗（二）急变期（二）急变期化疗化疗伊马替尼伊马替尼 疗效短暂疗效短暂AllOSCT 复发率高复发率高六、六、CML晚期晚期(wnq)的治疗的治疗第六十页，共八十二页。护理(hl)(hl)诊断v疼痛与脾大、脾梗死有关v潜在(qinzi)并发症尿酸性肾病、化疗副反应第六十一页，共八十二页。第四节慢性第四节慢性(mn xng)(mn xng)淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病第六十二页，共八十二页。概述慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由于单克隆）是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液聚在骨髓、血液(xuy)、淋巴结和其他器官，最终导致、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。CLL绝大多数起源于绝大多数起源于B细胞，细胞，T细胞者较少。细胞者较少。欧美各国常见，我国、日本及东南亚国家较欧美各国常见，我国、日本及东南亚国家较少见。少见。第六十三页，共八十二页。【临床表现】【临床表现】v老年多见，男性女性老年多见，男性女性v起病缓慢起病缓慢v早期症状有乏力、疲倦；后期出现食欲减退、消瘦、早期症状有乏力、疲倦；后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血低热、盗汗、贫血v淋巴结肿大：以颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟为主；淋巴结肿大：以颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟为主；无压痛无压痛(ytng)，质地中等，可移动；，质地中等，可移动；CT扫描可见肺门、扫描可见肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大腹膜后、肠系膜淋巴结肿大v轻度至中度脾大，轻度肝大轻度至中度脾大，轻度肝大v胸骨压痛少见胸骨压痛少见v晚期出现贫血、血小板减少症状晚期出现贫血、血小板减少症状vT细胞细胞CLL：皮肤增厚、结节、全身红皮病：皮肤增厚、结节、全身红皮病v可合并自身免疫性溶贫可合并自身免疫性溶贫第六十四页，共八十二页。一、血象一、血象持续淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主持续淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主白细胞白细胞10109/L，淋巴细胞占，淋巴细胞占50以上，绝对值以上，绝对值 5109/L（持续（持续4周以上）周以上）可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎(p su)细胞易见细胞易见中性粒细胞百分率降低中性粒细胞百分率降低后期后期RBC、PLT减少减少二、骨髓象二、骨髓象有核细胞增生活跃有核细胞增生活跃淋巴细胞淋巴细胞 40，以成熟淋巴细胞为主，以成熟淋巴细胞为主红系、粒系、巨核系细胞均减少红系、粒系、巨核系细胞均减少伴溶血时幼红细胞代偿性增生伴溶血时幼红细胞代偿性增生【实验室检查【实验室检查(jinch)】第六十五页，共八十二页。v临床表现临床表现v外周血外周血v骨髓骨髓(su)象象v免疫分型免疫分型【诊断【诊断(zhndun)】第六十六页，共八十二页。【临床【临床(ln chun)分期】分期】分期分期标准标准中位存活期（年）中位存活期（年）A血和骨髓中淋巴细胞增多，血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组织肿大个区域的淋巴组织肿大10B血和骨髓中淋巴细胞增多，血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组织肿大个区域的淋巴组织肿大7C除与除与B期相同外，尚有贫血（期相同外，尚有贫血（Hb：男性：男性120g/L，女性，女性110g/L）或血小板减少（）或血小板减少（100109/L）2CLL的的Binet分期分期(fn q)注：全身共有注：全身共有5个区域个区域(qy)，头颈部、腋下、腹股沟、脾、肝各为一个区域，头颈部、腋下、腹股沟、脾、肝各为一个区域(qy)第六十七页，共八十二页。vA期：定期复查期：定期复查vB期：如有足够数量的外周血细胞且无症状，无需治疗，定期期：如有足够数量的外周血细胞且无症状，无需治疗，定期随访随访vB期：需要期：需要(xyo)化疗的指征化疗的指征 体重减少体重减少10、极度疲劳、发热（、极度疲劳、发热（38）2周、盗汗周、盗汗 进行性脾大（左肋弓下进行性脾大（左肋弓下 6cm）淋巴结肿大：直径淋巴结肿大：直径 10cm或进行性肿大或进行性肿大 进行性淋巴细胞增生：进行性淋巴细胞增生：2个月内增加个月内增加 50，自身免疫性贫血和（或）血小板减少，对糖皮质激素的治疗反应自身免疫性贫血和（或）血小板减少，对糖皮质激素的治疗反应较差较差 骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重vC期：化疗期：化疗【治疗【治疗(zhlio)】第六十八页，共八十二页。一、化学治疗一、化学治疗特点：能改善症状、体征，但不能延长生存和治愈特点：能改善症状、体征，但不能延长生存和治愈常用药：苯丁酸氮芥（常用药：苯丁酸氮芥（CLB）、氟达拉滨）、氟达拉滨氟达拉滨和氟达拉滨和CTX联合是目前治疗复发联合是目前治疗复发(f f)难治性难治性CLL的有效方案的有效方案二、并发症治疗二、并发症治疗(zhlio)控制感染，反复控制感染，反复(fnf)感染者可静脉注射丙种球蛋白感染者可静脉注射丙种球蛋白并发自免溶贫或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素治