显露喉返神经的甲状腺手术后患者声音嘶哑原因分析_韩贺.pdf
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1、基金项目:江苏省青年卫生人才项目(QNRC2016839);江苏大学附属医院博士启动基金(jdfyRC2016002)通信作者:王莹,E-mail:514354713 显露喉返神经的甲状腺手术后患者声音嘶哑原因分析韩 贺 范 昕 王德钱 黄文康 葛彦锋 王 莹江苏大学附属医院(镇江 212000)【摘 要】目的 探讨暴露喉返神经的甲状腺手术后患者发生声音嘶哑的原因。方法 选取于 2019 年 1 月2020 年 12 月间在我院接受甲状腺手术且在术中暴露喉返神经的患者,对出现术后声音嘶哑的 19 例患者进行为期12 个月的临床随访,观察研究对象术后声音嘶哑的发生特点、持续时间并进行直接喉镜及颈
2、部超声检查。结果发生声音嘶哑的 19 例患者中,5 例存在术中喉返神经损伤情况,其余 14 例患者术中喉返神经暴露及保护良好。直接喉镜检查示,该 14 例患者中,4 例存在声带充血水肿现象,1 例发生勺状软骨半脱位。术后 1 周左右的超声检查显示,该 14 例患者中有 11 例存在不同程度的创腔内积液。结论虽常规暴露喉返神经减少了术后声嘶的发生率,但术中喉返神经损伤仍然是造成患者术后声嘶的原因之一。此外,术后创腔积液、麻醉插管导致的声带损伤及其他插管相关并发症等非直接手术因素也是造成这些患者术后声嘶的重要原因,应引起临床重视。【关键词】甲状腺;暴露喉返神经;声音嘶哑 DOI:10.3969/j
3、.issn.1000-8535.2023.02.008Analysis of hoarseness of voice after thyroidectomy with recurrent laryngeal nerve exposureHAN He,FAN Xin,WANG Deqian,HUANG Wenkang,GE Yanfeng,WANG YingAffiliated Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang 212000,China【Abstract】Objective To explore the cause of hoarseness of
4、 voice in patients after thyroidectomy with recurrent la-ryngeal nerve exposure.Methods The patients from January 2019 to December 2020 underwent thyroidectomy with exposureof recurrent laryngeal nerve during operation were selected.There were 19 cases of hoarseness of voice after operation followed
5、up for 12 months.Postoperative observations included the characteristics of the hoarseness of voice,duration,and direct la-ryngoscope neck ultrasonography.Results A total of 19 patients had voice hoarseness,only 5 of them had recurrent larynge-al nerve injury during operation,the other 14 patients h
6、ad good exposure and protection of recurrent laryngeal nerve.Directlaryngoscope showed that 4 of 14 patients had vocal cord edema and 1 had subluxation of arytenoid cartilage.About 1 week af-ter operation,ultrasound examination showed that 11 of 14 patients had varying degrees hydrops of wound cavit
7、y.Conclu-sions Although the routine exposure of recurrent laryngeal nerve reduces the incidence of postoperative hoarseness of voice,the injury of recurrent laryngeal nerve is still a cause of postoperative hoarseness of voice.In addition,non-operative directfactors,such as fluid accumulation in the
8、 operative field,vocal cord injury caused by anesthetic intubation and other intuba-tion related complications,are also important reasons for postoperative hoarseness of voice in these patients,which we shouldpay more attention to.【Key words】thyroid;exposed recurrent laryngeal nerve;hoarseness of vo
9、ice 甲状腺相关疾病的发病率不断增高1-2,其中相当部分需要手术治疗,手术后声音嘶哑是常见的手术并发症。自 1938 年 Lahey 等3首次提出甲状腺手术应该常规暴露喉返神经后,喉返神经的暴露成为临床手术常规。与不显露喉返神经者相比,术中常规此神经后,手术后声嘶的发生率明显下降4,但仍有少部分患者出现术后声嘶。我们观察了从2019 年1 月2020 年12 月期间在我院接受甲状腺手术且术中暴露喉返神经的患者的临床资料,对其中出现术后声音嘶哑的 19 例患者进行为期 12 个月的临床随访,观察研究对象术后声音嘶哑的发生特点、持续时间并予以直接喉镜及颈部超声检查,以了解暴露喉返神经的甲状腺手术
10、患者在术后出现声音嘶哑的原因。1 资料与方法本研究共纳入的 607 例患者中,男 119 例,女488 例,年龄 12 84 岁,平均年龄 50.8 岁。其中左侧甲状腺病变患者 189 例,右侧病变 254 例,峡部病变 12 例,双侧病变 152 例。根据术后病理,24广州医药 2023 年 2 月第 54 卷第 2 期甲状腺癌患者 103 例,甲状腺良性病变 504 例。发生声音嘶哑的 19 例患者中,男 6 例,女 13 例,年龄 15 75 岁,平均年龄 45.3 岁。其中左侧甲状腺病变患者 4 例,右侧病变 11 例,峡部病变 1 例,双侧病变 3 例;术后病理示甲状腺癌患者 13
11、例,甲状腺良性病变 6 例。所有患者术前常规行直接喉镜检查,均表现为正常声带;手术均采用全身麻醉,气管插管,术中常规暴露喉返神经,所有患者术后均放置甲状腺引流管,一般 2 3 天后拔除,平均拔管时间 3.4 天;初次手术患者 14 例,二次手术患者 5 例。2 结 果所有回顾性分析的临床资料中,随访期间,共有19 例患者发生术后声音嘶哑,其中5 例术中发生单侧喉返神经损伤的患者麻醉清醒后即发生声音嘶哑,其余 14 例患者术后麻醉清醒后均未立即出现声音嘶哑,由于喉返神经损伤导致的声音嘶哑占 26.32%。该 14 例患者中,有 8 例患者声音嘶哑发生于术后第 2 天,4 例患者发生于术后第 3
12、天,2 例患者声音嘶哑发生于术后第 6 天;发生声音嘶哑的患者包括男6 例、女13 例,男女性别无差别(P 0.05);喉镜检查显示 15 例患者有一侧声带麻痹(右侧 12 例,左侧 3 例),声带麻痹的发生率双侧差别有统计学意义(P 0.05);甲状腺癌有 13 例,甲状腺良性病变有 6例(乳头状癌 10 例,滤泡细胞癌 2 例,未分化癌 1 例,单纯甲状腺肿 5 例,甲状腺腺瘤 1 例),甲状腺癌术后发生声音嘶哑的概率高于甲状腺良性病变(P 0.05);初次手术患者发生声音嘶哑14 例,二次手术发生声音嘶哑者 5 例,二次手术发生声音嘶哑的概率高于初次手术患者(P 0.050.050.05
13、0.05 注:声带一侧声音嘶哑的 15 例患者存在声带麻痹,基数为此侧甲状腺发生病变的例数图 1 声音嘶哑患者超声显示双侧创腔积液注:(A)左侧积液最大直径 0.2 cm;(B)右侧最大直径 0.21 cm34http:/图 2 声音嘶哑患者喉镜检查提示声带情况注:(A)甲状腺手术后声音嘶哑患者喉镜检查提示声带水肿;(B)提示声带麻痹;(C、D)示勺状软骨半脱位3 讨 论声音嘶哑是甲状腺手术后一种常见的并发症4-5。以往认为术后声音嘶哑主要是术中处理甲状腺下极或在喉返神经入喉水平时损伤喉返神经导致6,原因包括暴露神经时手法粗暴、未正确暴露喉返神经、误扎、误切、吸引器吸力过大、肿瘤侵袭、解剖变异
14、,这种情况一般于麻醉清醒后即出现声音嘶哑。自 Lahey 等7-8提出甲状腺手术应该常规暴露喉返神经后,临床上相继报道了多种喉返神经保护的方法,术中喉返神经损伤率已降低至0.4%5%,相应的术后声音嘶哑发生率也显著降低,但并未完全杜绝术后声嘶的发生。这一临床现象提示,除在暴露过程中导致的医源性喉返神经损伤因素以外,患者术后出现的声嘶现象还有其他原因存在。例如,有学者对发生迟发性声音嘶哑的患者行二次手术探查时,可发现喉返神经因粘连明显扭曲,松解粘连后第 7 天发声恢复正常9-10。关于这些迟发性声嘶的解释很多,包括手术中能量器械热损伤11、术后发生迟发性出血12、引流管拔除过早造成创腔积液、组织
15、(炎性)水肿,压迫喉返神经13;或者术中牵拉、术中损伤喉返神经的滋养血管、术后组织粘连、疤痕收缩等等。我们观察的 19 例术后出现声嘶的患者,除 5例术中单侧喉返神经损伤的患者手术后即刻发生声音嘶哑外,其余 14 例患者术中均无喉返神经损伤,术后声嘶发生在 2 6 天,观察其术后超声的表现,创腔积液的发生率很高。管小青等14人报道发生声音嘶哑的患者中约 36.36%是由于术中喉返神经损伤引起,和我们的研究符合。术后喉镜检查显示15 例患者均有一侧声带麻痹(右侧 12 例,左侧 3例),右侧多于左侧,差别有统计学意义,这可能和右侧喉返神经的解剖结构有关系,即右侧喉返神经由迷走神经发出,沟绕锁骨下
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