医源性胆管损伤的治疗进展_古丽米拉·亚森江.pdf

综述DOI:10 3969/j issn1001 5256 2023 03 038医源性胆管损伤的治疗进展古丽米拉亚森江，吐尔干艾力阿吉新疆医科大学第一附属医院 消化血管中心肝胆包虫病外科，乌鲁木齐 830054通信作者:吐尔干艾力阿吉，tuer gan78 sina com(OCID:0000 0001 6737 8874)摘要:医源性胆管损伤(IBDI)指由于治疗过程中医源性因素如外科手术或其他有创性诊疗操作意外造成的胆管损伤。随着外科手术及微创技术的日渐成熟，现关于胆管损伤的治疗方式包括内镜治疗、胆管空肠 oux en Y 吻合术、胆管对端吻合术、肝切除术及肝移植术等。针对 IBDI，选择合理及有效的治疗方式是目前胆道外科的重点与难点。通过系统性回顾目前有关 IBDI 治疗的文献，对 IBDI 不同治疗方式进一步分析及总结。关键词:医源性胆管损伤;胰胆管造影术，内窥镜逆行;吻合术，oux en Y;肝切除术基金项目:国家自然科学基金(81960377)Advances in the treatment of iatrogenic bile duct injuryGULIMILAYasenjiang，TUEGANAILIAji(Department of Hepatobiliary and Echinococcosis Surgery，Digestive and Vascu-lar Surgery Center，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China)Corresponding author:TUEGANAILIAji，tuer gan78 sina com(OCID:0000 0001 6737 8874)Abstract:Iatrogenic bile duct injury(IBDI)refers to bile duct injury accidentally caused by medical factors such as surgicaloperation or other invasive operations during treatment With the gradual maturity of surgical operation and minimally invasivetechniques，the treatment of bile duct injury now includes endoscopic treatment，bile duct jejunum oux en Y anastomosis，bile duct end to end anastomosis，hepatectomy，and liver transplantation For IBDI，the selection of reasonable and effec-tive treatment methods is currently an important and difficult issue in biliary surgery Through a systematic review of the litera-ture on the treatment of IBDI，this article analyzes and summarizes the different treatment modalities for IBDIKey words:Latrogenic Bile Duct Injury;Cholangiopancreatography，Endoscopic etrograde;Anastomosis，oux en Y;Hepatectomyesearch funding:National Natural Science Foundation of China(81960377)医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)特指因医源性因素造成的胆管损伤。若在胆管损伤后未及时发现、及时治疗，可能会出现如胆漏、胆管狭窄甚至胆汁淤积性肝硬化、反复发作的胆管炎等，使患者身心遭受严重创伤。随着医学技术的飞速发展，内镜、胆道镜、腹腔镜等新型微创设备的陆续出现及使用，微创技术已成为外科治疗领域的一个重要发展方向。而胆道外科也逐步开始进入了发展的新时代。Pucher 等1 对于腹腔镜胆囊切除术 30 年后的系统性回顾中提到，自腹腔镜胆囊切除术时代开始，IBDI 的发生率增加了约5 倍。针对 IBDI 的原因，Moossa 等2 指出几乎所有胆道系统损伤都可以追溯到一个或多个类别的原因:胆管的错误结扎及横断;术中胆囊管结扎时阻塞胆管腔;胆管切开过多影响胆管下血液供327古丽米拉亚森江，等 医源性胆管损伤的治疗进展应;暴力操作使胆管腔受损伤;不适当地应用和控制器械能量，造成热损伤等。根据 IBDI 不同类型，可以将 IBDI 分为胆漏型和狭窄型两类3。而针对于 IBDI的分型，国际上还未完全统一，IBDI 的分型系统最经典的包括 Bismuth 分型4、Strasberg 分型5 等，不论何种分型方式对于准确判断损伤发生部位，合理选择治疗方式有着举足轻重的作用。针对于 IBDI 的治疗，本文主要对于近年来国内外 IBDI 治疗的有关临床研究进行系统性回顾，对该疾病治疗方式的现状作一综述。1内镜治疗经内镜逆行胰胆管造影(ECP)因其微创、治疗效果明显、并发症少等优点，已成为近年来治疗胆道损伤的主要方式之一6。对怀疑有胆漏，需行胆道引流的胆漏型胆管损伤及胆道狭窄，可作为 ECP 治疗的适应证。而对于严重的器官功能不全，重度食管静脉曲张，严重出血倾向的患者，ECP 可能插管不成功，引发一系列并发症，故在此类患者中 ECP 不作推荐。IBDI 的诊治中，内镜不仅起到检查、诊断的作用，还可以根据胆道损伤的病变和类型行进一步治疗。针对胆漏型及狭窄型两种不同类型的胆管损伤，内镜治疗方式也不完全相同。针对胆漏型的胆管损伤，干预应尽早进行，内镜治疗目的是恢复胆管引流，控制胆汁流出，避免胆汁性腹膜炎。通过 ECP 不仅可以判断胆漏位置及漏量，还可以通过括约肌切开置入胆管支架或通过鼻胆管引流等方式进行治疗7。ainio 等8 研究针对胆囊床内的小胆管或胆囊管的胆漏患者，括约肌切开联合或不联合胆管支架置入，都取得了很好的疗效。韩国一项单中心 12 年关于胆囊切除术后胆漏的内镜治疗观察9 中，分别在 22 例和 8例患者中进行了胆管支架置入术和胆管支架置入联合括约肌切开术。32 例患者中 30 例成功进行了胆汁渗漏的内镜治疗，取得明确的效果。而狭窄型胆管损伤，可以出现在术后早期或数年后，由于急慢性胆管壁的炎症，损伤的胆管修复终止信号缺失或失活时，瘢痕过度增生，造成损伤胆管的完全性或不完全性狭窄。对于完全性狭窄首次 ECP 可作为手术前的诊断操作，为后续手术创造条件，仍需外科手术切除狭窄部位的胆管。而不完全性狭窄，则可行通过 ECP球囊扩张联合或不联合胆管支架置入治疗。一项有关良性胆道狭窄不同干预措施的长期成功率的 Meta分析10 指出，单个塑料支架治疗效果较多个塑料支架欠佳。而对多个塑料支架和全覆盖自膨式金属支架治疗术后胆管狭窄的疗效的 Meta 分析11 显示，全覆盖自膨式金属支架相较多个塑料支架的放置时间更少，ECP 治疗周期更短，而在狭窄复发率上两组无明显差异，全覆盖自膨式金属支架更有利于狭窄型胆管损伤的治疗，自膨式金属支架治疗胆管狭窄具有长期通畅、高引流率、低并发症的特点12，但在目前针对胆管良性狭窄的治疗中，塑料支架置入较金属支架更为常见。故笔者认为胆管损伤后，ECP 治疗时机既可在早期为控制胆漏型胆管损伤的胆汁流出，减少胆汁性腹膜炎的发生，又可在晚期狭窄型胆管损伤不同类型中通过支架置入、括约肌切开、球囊扩张等获得相应的治疗效果。在指南及共识中，针对胆管狭窄型胆管损伤后内镜治疗的胆管支架材质、置入时间、内镜治疗失败转为手术治疗的时机仍未统一认识。因内镜治疗需要反复多次进行胆管支架更换，增加患者住院次数及住院费用，故内镜治疗持续时间、失败转手术治疗时机的把握至关重要。因此在治疗中胆道外科医师需根据患者胆管损伤部位以及内镜治疗效果做出判断并进行个体化选择。2胆管对端吻合术胆管对端吻合术可以使胆道的完整性基本保持不变，同时保持了 Oddi 括约肌的生理功能，有效地预防术后易出现的反流性胆管炎，从而维持了胆道正常的生理功能13。对端吻合术适用于:在手术中即刻发现的胆管损伤，胆管损伤的范围 胆管周径的 1/3 以及胆管损伤部位汇合部下方 2 cm 可选择实施胆管对端吻合术14。手术成功的关键主要包括黏膜对黏膜的胆管吻合;无张力且足够口径的吻合口;血供良好的胆管断端;吻合口有支撑且足够长时间的引流。因此，此术式最主要问题是吻合口张力及吻合口血运的维持。故在术中需注意:修整损伤的胆管断端时应尽可能保留仍存在生理功能的胆道壁，防止缺损过多后造成的吻合口张力过高;过长过多的胆总管两端分离可能会造成供给营养血供受到损害，以可以顺利完成吻合为宜，无需过长游离;在分离时需注意保护内427临床肝胆病杂志第39 卷第3 期2023 年3 月J Clin Hepatol，Vol39 No3，Mar2023外两侧的动脉，防止胆管壁血供不足，管壁缺血15;为防止胆管吻合口狭窄，传统上术后常规放置支撑管。放置支撑管时间取决于患者具体病情以及术者经验。一般认为放置胆道支撑管的目的为预防吻合口漏，为后续检查提供通道。因此在大多数确定性修复术后只是短暂放置支撑管，放置时间通常为2 3周16。术后间断夹闭支撑管，如无疼痛、发热或黄疸等不适主诉，可长期夹闭，每周开放 1 次或间断冲洗，以防止阻塞保持通畅;放置支撑管时应注意支撑管周径应小于胆管周径，使支撑管壁不会对胆道壁产生压力17。笔者认为胆管对端吻合术无论在胆漏型亦或狭窄型胆管损伤中，均有良好的疗效。在术中即时及术后早期胆管炎症反应较轻时对端吻合效果较好，术后延迟修复需在胆管无炎症、无瘢痕的条件下，在经验丰富的胆道中心进行，而支撑管放置需根据胆管直径，胆管情况来决定。3自体组织修复术1986 年，黄志强院士在我国首先提出了通过带血管蒂的自体组织瓣修复胆道的良性狭窄性疾病。使该术式于 20 世纪 90 年代正式进入临床中，常用的自体带血管蒂的组织包括脐静脉瓣、胃瓣、胆囊瓣、肝圆韧带等18 19。因这种术式可保留 Oddi 括约肌正常的解剖，并且能有效改善因 IBDI 造成的胆道缺损后的局部缺血;组织瓣可根据胆管缺损距离和范围大小自行进行修整;并同时有利于防止胆道逆行感染20;用自体组织修复胆管损伤时，由于其在组织力学和生物学上与自身胆管壁相接近，且血供完整、丰富，手术操作相对简单，具有较高的修复率21。因此，使用自体带血管蒂组织修复胆道，由于其与胆管组织相容性好、易于取材、存活率高等特点，有望成为值得大力推广的 IBDI 临床治疗手段。近年来，国内外学者通过不同组织修补胆管缺损获得较为良好的治疗效果。但在临床实践中，自体带血管蒂组织修补 IBDI 仍未获得广泛应用，因患者的诊疗经过不同，其在取材部位以及取材范围上仍有较多的限制。4胆管空肠 oux en Y 吻合术胆管空肠 oux en Y 吻合术是一种无张力吻合术式，因其在术中可将空肠袢与高位胆管、肝门部及肝内胆管行无张力吻合;且术中空肠袢可移动性强，可同时建立数个胆肠吻合口;并可以采用引流肠袢的顺行蠕动，降低反流性胆管炎的发生，相较其他术式其长期效果经国内外大量病例资料证实最为确切22。胆肠吻合术适应证为:损伤的胆管无法修复及重建;近端胆管有病变且无法去除。吻合的胆管需具备以下三条:无缺血、无炎症、无瘢痕23，胆管吻合口的血运正常及吻合口无张力是胆管空肠 oux en Y吻合术的基础，施行胆管空肠 oux en Y 吻合术时应尽可能去除吻合口处瘢痕，使吻合建立在正常胆管壁上，且使吻合口直径足够大，保证吻合口无张力。胆管空肠 oux en Y 吻合术作为一种安全、经典的治疗方式，在临床上应用已久。但因其使胆汁的正常流向受到改变，无胆汁经过的上端空肠及十二指肠出现脂肪代谢及吸收功能障碍，使手术后十二指肠溃疡的发生率增加，而且由于术式废除 Oddi 括约肌的作用，使反流性胆管炎发生率增加，甚至出现继发性胆管癌6，24。目前国内外学者25 已经在 oux 引流肠袢上达成共识，即保留 60 cm 引流肠袢能较好的控制肠道内压力，防止反流。笔者认为不论胆漏型或狭窄型胆管损伤，胆肠吻合术是基于胆道完整性不能重建时的选择，该术式虽改变了胆汁正常流向，但保持胆管通畅及胆汁流畅，则仍可获得较好的疗效。是医源性胆管损伤后胆道重建的标准术式。近年来，国内外学者针对胆肠吻合术式进行了大量改良，主要针对于胆汁反流进行了一系列优化，譬如胆汁引流的路径及人工建立抗反流装置。这些改良措施带来了一定的效果，但仍无法避免反流性胆管炎的发生。5肝切除术IBDI 后仅有少数患者被报道需行肝切除术，由于IBDI 的严重程度不同，对肝切除术治疗 IBDI 目前尚缺乏统一认识。Li 等26 研究肝部分切除术治疗 IBDI发现，胆管高位损伤及肝右动脉损伤合并是肝切除术的独立危险因素。胆管损伤无论是早期或晚期修复，肝切除术均不作为首选治疗方式。而根据国内外相关文献及指南，基于现有经验，因高位胆管损伤出现胆汁漏，胆道重建困难，出现反复胆管炎后形成肝脏实质的萎缩，甚至肝硬化;或合并血管损伤，使得肝实质及肝内胆管出现不可逆缺血改变后，肝切除术可作527古丽米拉亚森江，等 医源性胆管损伤的治疗进展为治 疗 IBDI 的 必 要 手 段27。根 据 近 年 来 学 者们28 30 对于肝切除术治疗 IBDI 的研究得出，部分肝切除术的目的是去除已纤维化和萎缩性的肝实质，这些肝实质由于血管或胆管病变而具有较高的继发性并发症风险;另一部分肝切除术的目的是在疾病的早期阶段完全去除胆道狭窄，以防止进行性肝损伤和由胆汁淤滞和反复胆管炎引起的潜在恶性肿瘤。笔者认为在 IBDI 治疗中，肝萎缩或坏死、脓毒症、血管损伤和无法重建的胆管，作为复杂 IBDI 的并发症，以及多次失败的修复是行肝切除术的指征。6肝移植术肝移植治疗在 IBDI 治疗中并不常见，国内外文献报道因 IBDI 而行肝移植治疗的病例较少。巴西一项单中心肝移植病例回顾性研究31 显示，在 1662 例肝移植患者中，10 例(0 60%)肝移植为继发于胆囊切除术导致的 IBDI，均因 IBDI 后晚期并发症而行肝移植治疗。法国一项关于 IBDI 后肝移植治疗的全国多中心研究32 结果显示，IBDI 行肝移植治疗后，由于多次修复手术失败、门静脉高压、腹腔粘连、胆道感染伴耐药菌、肝脓肿，以及既往血管损伤伴海绵状血管等原因，手术困难和大出血时有发生，这些因素可能导致高手术病死率和术后并发症。IBDI 后需行肝移植治疗的主要原因包括胆管严重损伤造成急性肝衰竭或因处理不当造成终末期肝病(继发性胆汁性胆管炎或继发性硬化性胆管炎等)33 34。虽然肝移植是一种治疗 IBDI 的极端方法，但在医源性胆管损伤的治疗中，无论是在急性还是慢性，肝移植都有明确的适应证。7小结综上所述，IBDI 的治疗作为胆道外科目前具有挑战性难题之一，仍需长期关注与研究。而当前治疗方式中仍存在许多需要改进或探讨的问题。不论内镜治疗或外科手术治疗，胆管损伤的治疗均应根据胆管损伤的部位、程度、患者全身情况等因素综合决定。必须重视医源性胆管损伤的问题，积极预防医源性胆管损伤发生，当胆管损伤发生后准确的评估及制定个体化的治疗方案，选择合理的治疗方式，并且转诊至胆道专科中心进行治疗。达到术前预防，术中术后及时发现、及时处理，提高患者的生活质量，仍需每一位肝胆外科医师的共同努力。利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。作者贡献声明:吐尔干艾力阿吉负责拟定写作思路、指导撰写并最终定稿;古丽米拉亚森江负责撰写并修改文章。参考文献:1 PUCHE PH，BUNT LM，DAVIES N，et al Outcometrends 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06;录用日期:2022 08 10本文编辑:朱晶引证本文:GULIMILAYSJ，TUEGANAILIAJ Advancesin the treatment of iatrogenic bile duct injuryJ J Clin Hep-atol，2023，39(3):723 728古丽米拉亚森江，吐尔干艾力阿吉 医源性胆管损伤的治疗进展J 临床肝胆病杂志，2023，39(3):723 728读者作者编者临床肝胆病杂志 关于利益冲突声明和作者贡献声明的要求为秉持学术出版透明性原则、建立明确的责任宣誓和追溯机