病案首页填写规范与质控2015.ppt

WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY病案病案(bng n)(bng n)首页填写规范与质控首页填写规范与质控南方南方(nnfng)(nnfng)(nnfng)(nnfng)医院病案科医院病案科 周洪波周洪波第一页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一、准确填写病案一、准确填写病案(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性二、病案首页填写规范二、病案首页填写规范三、提高病案首页质量三、提高病案首页质量第二页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一、准确填写一、准确填写(tinxi)(tinxi)病案首页的重要性病案首页的重要性第三页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY付费方式：总额(zng)付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等 第四页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY20152015年年4 4月月8 8日，北京市日，北京市20152015年卫生年卫生(wishng)(wishng)计生工作会计生工作会议上，北京市卫生议上，北京市卫生(wishng)(wishng)计生委副主任毛羽通报了北计生委副主任毛羽通报了北京市京市9393家二级以上医院家二级以上医院DRGDRG（疾病诊断相关组）评价（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。院付费机制改革的基础。第五页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY第六页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY第七页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY第八页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY临床临床(ln chun)(ln chun)重点专科评估重点专科评估指标意义出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率第九页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY42752建立出院病案信息的查询系统。（）【】1有出院病案信息的查询系统。【】2病案首页内容完整、准确。【】3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【】1查询系统资料完整、功能完善。【】（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。【】（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。【】2能提供3年内的完整病历首页信息。【】能提供5年内完整病案首页信息。三级综合医院三级综合医院(yyun)(yyun)评审标准实施细则评审标准实施细则第十页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY4 27 5 1采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）【】1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。【】2疾病分类编码人员有资质与技能要求。【】3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【】1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。【】2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【】1编码员编码准确性不断提高。【】2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。【】3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。三级综合医院三级综合医院(yyun)(yyun)评审标准实施细则评审标准实施细则第十一页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY4 27 2 4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【】1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。【】2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【】1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【】2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。【】3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。【】4有临床各科室自查及主管职能部门督查，有整改措施【】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。三级综合医院三级综合医院(yyun)(yyun)评审标准实施细则评审标准实施细则住院医师、主治医师、（副）主任医师住院医师、主治医师、（副）主任医师第十二页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY427 2 6保持病案的可获得性。【】1保持病案的可获得性。【】（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向【】（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。【】2有3年病案存放的发展空间。【】3对未归的病案有催还的实际记录。【】4对病案使用期限和使用范围有明确的规定。【】5患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90【】1患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90【】2病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【】1患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95，在7个工作日内回归病案科100%。【】2病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。关于出院病案关于出院病案(bng n)(bng n)归档归档 三甲复审要求：三甲复审要求：第十三页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY 四、建立医院质量常态评价机制四、建立医院质量常态评价机制（一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。（一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。（三）运用诊断相关疾病组（三）运用诊断相关疾病组（DRGsDRGs）方法开展医院评价。要）方法开展医院评价。要求：求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGsDRGs方法作为对医院服务方法作为对医院服务(fw)(fw)能力、服务能力、服务(fw)(fw)绩效和医疗质量绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。法在医院评审中所占的比例。关于做好医院评审工作关于做好医院评审工作(gngzu)(gngzu)的通知的通知卫办医管函卫办医管函2012196号号第十四页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY三三甲甲复复审审(fshn)报报告告第十五页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY 三甲复审三甲复审 第一节第一节 医疗质量监测分析医疗质量监测分析(fnx)(fnx)报告：报告：实施细则中的实施细则中的18种重点(zhngdin)疾病实施细则中的实施细则中的18类重点手术实施细则中的实施细则中的择期手术并发症P224（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、手术后出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工气道意外脱出、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性穿孔、生理/代谢紊乱等）。来病案科所抽调的来病案科所抽调的3030份出院病案，为份出院病案，为死亡、发生并发症病病案。案。第十六页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY18种重点疾病1.1.急性心肌梗死急性心肌梗死2.2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （第二诊断）（第二诊断）3.3.脑出血和脑梗死脑出血和脑梗死4.4.创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤5.5.消化道出血（无并发症）消化道出血（无并发症）6.6.累及累及(lij)(lij)身体多个部位损伤身体多个部位损伤7.7.细菌性肺炎（成人、无并发症）细菌性肺炎（成人、无并发症）8.8.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病9.9.糖尿病伴短期与长期并发症糖尿病伴短期与长期并发症10.10.结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿11.11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.12.前列腺增生前列腺增生13.13.肾衰竭肾衰竭14.14.败血症（成人）败血症（成人）15.15.高血压病（成人）高血压病（成人）16.16.急性胰腺炎急性胰腺炎17.17.恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗18.18.恶性肿瘤维持性化学治疗恶性肿瘤维持性化学治疗 第十七页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY18类重点手术1.1.髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术2.2.椎板切除术或脊柱融合相关手术椎板切除术或脊柱融合相关手术3.3.胰腺切除手术胰腺切除手术4.4.食管切除手术食管切除手术 5.5.腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术6.6.冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)旁路移植术（旁路移植术（）7.7.经皮冠状动脉介入治疗（）经皮冠状动脉介入治疗（）8.8.颅、脑手术颅、脑手术9.9.子宫切除术子宫切除术10.10.剖宫产剖宫产11.11.阴道分娩阴道分娩 12.12.乳腺手术乳腺手术 13.13.肺切除术肺切除术 14.14.胃切除术胃切除术15.15.直肠切除术直肠切除术 16.16.肾与前列腺相关手术肾与前列腺相关手术 17.17.血管内修补术血管内修补术第十八页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY1818类重点类重点(zhngdin)(zhngdin)手术之手术之 1818、恶性肿瘤手术、恶性肿瘤手术18181 1 甲状腺癌联合根治术甲状腺癌联合根治术18182 2 喉癌联合根治术喉癌联合根治术 18183 3 肺叶切除术全肺切除术肺叶切除术全肺切除术 胸腔镜肺癌切除术胸腔镜肺癌切除术18184 4 食管食管(shgun)(shgun)部分切除、食管部分切除、食管(shgun)(shgun)胃弓上吻合术胃弓上吻合术 食管食管(shgun)(shgun)部部分切除、食管分切除、食管(shgun)(shgun)胃弓下吻合术胃弓下吻合术 18185 5 胃远端切除术胃远端切除术 胃近端切除术全胃切除术胃近端切除术全胃切除术 根治性全胃切除术根治性全胃切除术18186 6 肝叶切除术肝叶切除术 半肝切除术半肝切除术 肝段切除术肝段切除术 肝肿物不规则切除术肝肿物不规则切除术（部分切除术）（部分切除术）18187 7 左半结肠切除术左半结肠切除术 右半结肠切除术右半结肠切除术 直肠前切除术直肠前切除术 腹会阴腹会阴直肠切除术直肠切除术 腹腔镜结直肠癌根治术手术腹腔镜结直肠癌根治术手术18188 8 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）胰体尾切除术胰体尾切除术18189 9乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房术乳腺癌保留乳房术18181010肾癌根治术肾癌根治术 肾肿瘤保留肾单位手术肾肿瘤保留肾单位手术18181111前列腺癌根治术前列腺癌根治术 18181212根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术18181313双侧输卵管双侧输卵管-卵癌切除术卵癌切除术18181414全子宫切除术全子宫切除术18181515盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术第十九页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY三甲复审三甲复审(fshn)(fshn)报告报告第二十页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY第二十一页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY第二十二页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY23第二十三页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYDRGs DRGs 简介简介(jin ji)(jin ji)DRGsDRGs分组的基本分组的基本(jbn)(jbn)程序程序 主要(zhyo)诊断其他诊断第二十四页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY例 1主要诊断 I21.1 心肌梗塞(xn j n s)DRG F60B,价格2900 例 2主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎,心衰,脓毒症DRG F60A,价格4400 例 3主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎,心衰,败血症操作 PCI术，心脏导管DRG F24A，价格7800 额外的机械通气10天，总价格18300 DRG在德国 准确完整填写准确完整填写(tinxi)(tinxi)首页诊疗信息非常重要首页诊疗信息非常重要第二十五页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYDRGsDRGs数据数据(shj)(shj)采集内容采集内容病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用等）医疗结果离院方式（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断：ICD-10手术和操作：ICD-9-CM3临床版数据来源出院病历的病案首页及附页（呼吸机、重症监护时间）第二十六页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY二、病案二、病案(bng n)(bng n)首页填写规范首页填写规范第二十七页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY病案病案(bng n)(bng n)首页填写要求：首页填写要求：1.1.1.1.正确选择主要诊断正确选择主要诊断正确选择主要诊断正确选择主要诊断2.2.正确全面填写其他诊断栏目正确全面填写其他诊断栏目正确全面填写其他诊断栏目正确全面填写其他诊断栏目3.3.3.3.使用使用使用使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)规范的诊断名称填写诊断规范的诊断名称填写诊断规范的诊断名称填写诊断规范的诊断名称填写诊断4.4.诊断依据充分诊断依据充分诊断依据充分诊断依据充分5.5.主要手术、操作选择准确主要手术、操作选择准确6.6.一般手术、操作的填写全面一般手术、操作的填写全面7.7.规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、全面、准确填写病案首页全部项目第二十八页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY病案病案(bng n)(bng n)首页的三个部分首页的三个部分一、病人一、病人(bngrn)(bngrn)的基本信息（基本情况）的基本信息（基本情况）二、医疗信息：主要为诊断及手术操作二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及 管理项目指标管理项目指标第二十九页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一、病人的基本信息一、病人的基本信息(xnx)(xnx)部分存在的问题：部分存在的问题：（均不能为空）（均不能为空）1 1、新生儿入院体重填写、新生儿入院体重填写（入院当日的体重，要求精确（入院当日的体重，要求精确到到1010克）克）2 2、新生儿出生体重填写、新生儿出生体重填写（在活产（在活产(hu chn)(hu chn)后一小时内称取后一小时内称取重量，要求精确到重量，要求精确到1010克克 ）3 3、身份证号填写、身份证号填写（位数应等于（位数应等于1818位或位或1515位）位）4 4、邮编、邮编（位数应等于（位数应等于6 6位）位）5 5、住址、住址6 6、联系电话、联系电话7 7、婚姻（新生儿科、婚姻（新生儿科、1616岁以下已婚）岁以下已婚）第三十页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY二、医疗信息部分二、医疗信息部分(b fen)(b fen)存在的问题：存在的问题：1 1 1 1、主要诊断的选择、主要诊断的选择2 2、其他诊断漏填、其他诊断漏填 3 3、主要手术及操作、主要手术及操作(cozu)(cozu)的选择的选择4 4、其他手术及操作项目漏填、其他手术及操作项目漏填 5 5、诊断及手术操作的编码、诊断及手术操作的编码第三十一页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY二、医疗信息部分二、医疗信息部分(b fen)(b fen)存在的问题：存在的问题：6 6、入院病情、入院病情7 7、切口、切口8 8、离院方式、离院方式9 9、是否有出院、是否有出院(ch yun)(ch yun)3131天内再住院计划天内再住院计划1010、颅脑损伤患者昏迷时间、颅脑损伤患者昏迷时间第三十二页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY二、医疗信息部分二、医疗信息部分(b fen)(b fen)存在的问题：存在的问题：1111、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空1212、不准确值：、不准确值：如：有血费，血型如：有血费，血型(xuxng)(xuxng)未填写或填写为：未填写或填写为：5“5“不详不详”、6“6“未查未查”第三十三页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY住院诊疗信息住院诊疗信息入院病情入院病情(bngqng)(bngqng)（入院时情况）（入院时情况）入院(r yun)病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。第三十四页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY入院入院(r yun)(r yun)病情病情(2)(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院(r yun)时临床未确定，或入院(r yun)时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。第三十五页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY入院入院(r yun)(r yun)病情病情(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（实际(shj)(shj)工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（一般为并发症、医院感染）例如：患者出现围术期心肌梗死。第三十六页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY入院(r yun)病情有误 不能为“无”：胸腰椎(yozhu)骨质增生、胸椎退行性变结节性甲状腺肿肾结石、肾囊肿脂肪肝直肠息肉第三十七页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY手术切口（特别注意（特别注意(zh y)(zh y)类填写类填写 抗生素检查抗生素检查）切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.01.01.01.0类切口类切口类切口类切口(qi ku)(qi ku)(qi ku)(qi ku)：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURPTURPTURPTURP。2.2.2.2.愈合等级愈合等级愈合等级愈合等级“其他其他其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。3.3.腔镜手腔镜手腔镜手腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况术根据手术部位、类型决定具体切口情况术根据手术部位、类型决定具体切口情况术根据手术部位、类型决定具体切口情况注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口类切口第三十八页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY离院方式离院方式(fngsh)(fngsh)：指患者本次住院出院的方式。分6种：（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求(yoqi)出院，回到住地进一步康复等情况。（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。第三十九页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY离院方式离院方式(fngsh)(fngsh)：（3）医嘱转社区卫生服务(fw)机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。（5）死亡：指患者在住院期间死亡。（6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。尽量选择尽量选择1-51-5。第四十页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY是否有出院是否有出院3131天内再住院天内再住院(zh yun)(zh yun)计划：计划：(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。选填：有、无(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。重返(zhn fn)类指标第四十一页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY颅脑颅脑(l no)(l no)损伤患者昏迷时间：损伤患者昏迷时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。(3)只有(zhyu)颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟第四十二页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY出院(ch yun)诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。终诊断。分为：出院主要诊断、出院其他诊断。分为：出院主要诊断、出院其他诊断。1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(jbng)（或健康状况）。患者一次住院患者一次住院只能有一个主要诊断只能有一个主要诊断。第四十三页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY 2 2、主要诊断一般主要诊断一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)应该是：应该是：对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 3第四十四页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素(yn s)。举例：发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断(zhndun)(zhndun)选择原则：第四十五页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY4、一般情况(qngkung)下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损主要(zhyo)(zhyo)诊断选择原则：第四十六页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确(zhngqu)选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要(zhyo)(zhyo)诊断选择原则：第四十七页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写(tinxi)，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。（需加强管理，控制并发症）主要诊断选择(xunz)(xunz)原则：第四十八页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY7、根据我国目前国情，择期手术(shush)前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要(zhyo)(zhyo)诊断选择原则：第四十九页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历(bngl)查找未做手术原因，并编码Z53）主要诊断选择(xunz)(xunz)原则：第五十页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY9 9、当症状、体征和不确定情况、当症状、体征和不确定情况有相关的明确有相关的明确(mngqu)(mngqu)诊断诊断时，时，ICD-10ICD-10第第1818章中的症状、体征和不确定情况不能用做章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮主要诊断(zhndun)(zhndun)选择原则：第五十一页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY1010、除非医师有其它特殊说明，当、除非医师有其它特殊说明，当2 2个或个或2 2个以上相互关联个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个的情况（如：疾病在同一个ICD-10ICD-10章节或明显与某一个章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断要诊断(zhndun)(zhndun)。（参照。（参照2 2）举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断(zhndun)(zhndun)选择原则：第五十二页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY1111、通过住院诊断、病情检查、和、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定或提供的治疗，确定的的2 2个或个或2 2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考编码指南无法提供参考(cnko)(cnko)时，任何一个均可做为主时，任何一个均可做为主要诊断。（参照要诊断。（参照2 2）举例：举例：诊断：操作：充血性心脏病充血性心脏病 溃疡清疮术溃疡清疮术慢性足部溃疡 溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病糖尿病 (医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断)主要诊断(zhndun)(zhndun)选择原则：第五十三页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY1212、极少情况下，会有、极少情况下，会有2 2个或个或2 2个以上对比的疾病诊断，个以上对比的疾病诊断，如：不是如：不是就是就是（或类似名称），如果诊断都可能，（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要应根据住院时情况具体分析填写更主要(zhyo)(zhyo)的诊断；的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要如果未进一步查明哪个是更主要(zhyo)(zhyo)的，每一个诊断的，每一个诊断均可做为主要均可做为主要(zhyo)(zhyo)诊断。诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？主要(zhyo)(zhyo)诊断选择原则：第五十四页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠(jichng)憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？主要诊断(zhndun)(zhndun)选择原则：第五十五页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY1414、当住院是为了、当住院是为了(wi le)(wi le)治疗手术和其它治疗的并发症时，治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。要另编码指定的并发症。举例：切口脂肪液化（T81.4）胃术后（Z98.8）胃肠道术后并发症（Y83.9）（外部原因）主要诊断(zhndun)(zhndun)选择原则：第五十六页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院(r yun)，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）主要(zhyo)(zhyo)诊断选择原则：第五十七页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY1616、从留观室入院：、从留观室入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断(zhndun)(zhndun)就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。主要诊断(zhndun)(zhndun)选择原则：第五十八页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY16、从留观室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。举例：拔牙术-监测心脏(xnzng)情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况主要诊断(zhndun)(zhndun)选择原则：第五十九页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨(sug)上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸主要诊断(zhndun)(zhndun)选择原则：第六十页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断(zhndun)(zhndun)：如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎主要诊断选择(xunz)(xunz)原则：第六十一页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY17、当患者(hunzh)(hunzh)在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎主要诊断(zhndun)(zhndun)选择原则：第六十二页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY1818、多部位烧伤，以、多部位烧伤，以烧伤程度最严重烧伤程度最严重(ynzhng)(ynzhng)部位部位的诊断为的诊断为主要诊断。主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤主要(zhyo)(zhyo)诊断选择原则：第六十三页，共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY19、多部位损伤，以最严重损伤的