医养康养相结合的养老服务体系：政策意涵与实践路径_孙鹃娟.pdf

北京行政学院学报 2023年第2期中图分类号：D669.3文献标识码：A文章编号：1008-7621（2023）02-0109-10医养康养相结合的养老服务体系：政策意涵与实践路径孙鹃娟1蒋炜康2陈雨欣3（1.中国人民大学 人口与发展研究中心、老年学研究所，北京 100872；2.湘潭大学 公共管理学院，湖南 湘潭 411100；3.中国人民大学 社会与人口学院，北京 100872）摘要：构建医养康养相结合的养老服务体系是我国实施积极应对人口老龄化国家战略的重要内容，推动这一服务体系有效实施的前提是对政策涵义的科学解读和对体系构成要素的系统把握。在梳理我国医养结合的政策演进、实践模式发展的基础上，对整合照料的服务模式、过程及要素等进行剖析，可提炼形成我国医养康养相结合养老服务体系的实践路径。研究认为，应从“需求评估服务供给质量提升”的全过程入手，以不同类别老年人的服务需求为中心，突出康养服务的角色作用，丰富服务供给，多维评价服务质量，以此实现医养康养服务的有效结合，促进医养服务提质增效。关键词：人口老龄化；医养结合；医养康养结合；整合照料；养老服务引言我国正处于从中度老龄化向超老龄化社会发展的阶段。2021年底，我国60岁及以上老年人口达到2.67亿人，占总人口的18.9%，其中65岁及以上老年人口超过2.0亿，占总人口的14.2%1。到本世纪中叶老年人口数量还将大幅增长，人口老龄化程度会加速提升。尽管寿命延长、更多的老年人得以颐养天年是新中国成立以来取得的伟大成就之一，但预期寿命延长也增加了老年人患慢性病以及失能失智的风险。特别是在家庭规模小型化、结构核心化以及劳动力人口大规模流动的趋势下，随老龄化程度加深而来的是老年照料需求规模剧增以及多样性、持续性供给的压力，这给我国社会养老服务体系带来了巨大挑战。如何满足老年人的健康、医疗、养老等需求已成为当前政策关注的焦点，但医疗和照料资源分割、老年人照护的系统性和连续性不足一直是困扰我国养老服务发展的“瓶颈”问题。因而自2013年以来，“医养结合”成为我国整合各方资源、满足老年人医疗与养老服务需求的基本政策举措。2019年党的十九届四中全会提出的实施积极应对人口老龄化国家战略把构建“医养康养相结合的养老服务体系”作为重要内容。2021年 “十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划 进一步把“深入推进医养结合”作为这一时期完善老年健康支撑体系的重要内容，明确提出从丰富医养结合服务模式、增加医养结合服务供给、提升医养结合服务质量三大领域来全面推进。构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系已成为老龄国家战略的重要内容。从“医养结合”到“医养康养相结合”是针对日趋严峻的老年人照护压力，着眼生命全程，对整合医疗、养老、康复护理等资源提出的现实要求。但医养康养服务体系的对象人群包括哪些？如何理解在原有医疗与养老相结合基础上又加入“康养”的重要内容？医养康养相结合应包含哪些基本元素？在实施过程中怎样更有效地系统化运行？一收稿日期：2022-06-11基金项目：国家社会科学基金重大项目“高质量发展视域下中国人口均衡发展的理论建构与多维测度研究”（20&ZD173）作者简介：孙鹃娟（1975），女，中国人民大学人口与发展研究中心、老年学研究所教授、博士生导师；蒋炜康（1992），男，湘潭大学公共管理学院讲师；陈雨欣（1999），女，中国人民大学社会与人口学院博士研究生。法律 社会-109DOI:10.16365/ki.11-4054/d.2023.02.008系列相关问题都还有待进一步分析。人口老龄化加剧的养老压力尤其是照护压力，是国际老龄社会的普遍难题。照护责任的分散化、碎片化以及不断增大的财政支出压力是很多国家亟待解决的现实问题。在近三十年的政策实践中，先期进入老龄化社会的发达国家大力倡导实施的整合照料（integrated care）在推动专业医疗、日常照料以及其他相关服务的有效衔接，降低成本、提高照料效果等方面发挥了重要作用2。鉴于整合照料在现实背景、理念目标、政策措施等方面对于我国的医养康养相结合的养老服务体系具有现实参考价值，尤其对如何整合资源来更有效地保障服务供给有较强的启示作用。因而本文在梳理分析我国医养结合的政策演变与实践成效的基础上，通过剖析整合照料的模式与做法，提出我国医养康养相结合的本土化实践路径，以期为完善医养康养相结合的政策体系提供参考。一、中国“医养结合”的政策演进近十年来，我国在养老服务政策方面取得了前所未有的巨大进步。医养结合政策也相应有了历史性突破和进展。梳理相关政策脉络，医养结合政策演进大致可划分为三个阶段：理念倡导阶段（20132015 年）、实施推进阶段（20162019年）、深化拓展阶段（2020年至今）。1.理念倡导阶段（20132015年）。2013年国务院出台的 关于加快发展养老服务业的若干意见 首次正式提出“医养结合”这一概念3，将“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”纳入养老服务业发展规划。这一重要文件成为我国医养结合开始推动实施的源头。2015年 关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知 进一步明确了“十三五”时期医养结合的具体目标和重点任务及措施，指出要重点保障特殊困难的失能、部分失能老年人的健康养老服务需求，并推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。这一阶段重在通过政策引导人们改变医疗与养老相隔离的传统观念和做法，为医养结合的后续发展吹响号角。2.实施推进阶段（20162019 年）。2015 年起，一系列有着内在联系的政策措施密集出台，医养结合明显进入实施推进阶段。2016年10月 “健康中国 2030”规划纲要 不仅从医疗卫生服务延伸、中医药与养老融合、一体化健康和养老服务等方面对医养结合提出了具体要求，还鼓励社会力量兴办医养结合机构。同年12月 关于全面开放养老服务市场提升养老服务质量的若干意见 对引入市场力量参与养老服务作出具体安排，明确提出建立医养结合绿色通道。2017年 “十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划 对完善医养结合机制、支持养老机构开展医疗服务有了更为细致的规划方案和具体要求。2019年由国家12相关部委联合颁布的 关于深入推进医养结合发展的若干意见 提出要从强化医疗卫生与养老服务衔接、推进医养结合机构“放管服”改革、加大政府支持力度、优化保障政策以及加强队伍建设五个方面深入推进医养结合。从政策涉及的广度和深度来看，都体现出医养结合已真正得以付诸实施运作，且有关职能部门的政策联合也正是推进医养结合的关键所在。3.深化拓展阶段（2020 年至今）。2020 年以来，政策的突破性进展不仅体现在中央层面将其纳入积极应对人口老龄化国家战略，还表现在概念表述上加入“康养”从而拓展了政策的内涵和外延。2020年党的十九届五中全会提出实施积极应对人口老龄化国家战略，“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”成为老龄化国家战略的重要内容。同年，国家卫健委联合多部门相继出台 医养结合机构管理指南（试行）医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）以及 关于开展医养结合机构服务质量提升行动的通知 等文件，医养结合机构的规范化管理、服务质量提升在政策上向纵深推进。2021年3月 国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035 年远景目标纲要 对“深入推进医养康养结合”进一步细化了具体要求，强调从养老护理型人才培养和养老机构护理型床位供给等方面着手，更好地满足高龄失能失智老年人的护理服务需求。同年12月，“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划 从医养结合服务模式、服务供给和服务质量三方面指明了今后一段时间推进医养结合的发展方向，并提出了“社区医养结合能力提升行动”和“医养结合示范行动”两个专项行动，明确了到2025年养老机构普遍具备医养结合能力的目标。从“医养结合”到“医养康养相结合”极大地拓展了我国医养结合的内涵与外延，不仅对医疗与养老的深度结合作出细化安排，还切实把康养这一重要环节也提升至政策范畴，标志着我国医养结合服务正迈向新的发展阶段。如何有效回应国家在医养结合服务体系的政策关切，特别是如何北京行政学院学报 2023年第2期法律 社会-110北京行政学院学报 2023年第2期创新医养康养相结合的服务模式，将“医养康”有效衔接，在质与量上实现医养结合的新发展，是政策实施与实践过程中的核心问题。二、我国“医养结合”的实践模式及评价在我国，医养结合从国家政策和实践的高度来推进还是一种具有探索性和创新性的尝试，因而在缺乏统一的操作实施规定的背景下，各地所开展的医养结合实践体现出不同的侧重点和特色，成效乃至问题也千差万别。本文将通过对已有实践的梳理总结来提炼模式经验、找出主要问题，从而寻求更有效的发展路径。（一）医养结合的五种模式本研究对近年来我国多地开展的医养结合模式进行了文献分析和实地调研，发现大致可归纳为五种类型。前三种分别为：医疗机构扩展养老服务（主要包括小型医疗机构拓展转型提供养老服务，以及二级以上的综合医院开设老年病科、养老病床等）；养老机构增设医疗服务（通过在养老机构设置医疗诊所、医务室、护理站、门诊部等来强化养老机构提供医疗服务的能力）；医疗机构与养老机构合作（由没有养老条件的医疗机构和不具备医疗服务功能的养老机构建立合作关系，通过建立如巡诊和双向转诊机制来实现功能融合和资源共享）4。其中第三种即医疗机构与养老机构合作是目前最常见的医养结合模式。近年来，随着居家和社区养老服务体系的不断完善，家庭、社区也相应突显了它们在医养结合中的重要作用，形成第四种和第五种医养结合模式，分别为医疗机构与社区家庭合作模式、养老机构与社区家庭合作模式。医疗机构与社区家庭合作模式主要是医疗机构通过将医疗服务延伸至社区和家庭，通过建立“社区助医”等途径为社区居家老年人提供医疗服务。而养老机构与社区家庭合作模式则主要由养老服务机构通过把专业机构的服务延伸至社区和家庭，为居家老年人提供医疗和养老服务。例如近年来在南京、武汉等地开展的家庭养老床位就是按照普通养老机构的服务标准，由养老服务机构为居家的失能失智、半失能老人提供养老服务的家庭床位。家庭养老床位的服务主要包含了基础的医疗和康复护理服务、生活照料服务以及精神慰藉、文化娱乐服务、电子信息服务5。国家卫健委发布的最新数据显示，截至2021年底，全国共有两证（医疗机构许可证/备案证、养老机构备案证）齐全的医养结合机构6492家，医疗卫生机构与养老服务机构建立签约合作关系的有7.87万对6。这也反映了当前我国各类医养结合养老服务模式发展迅速，医养结合服务正在惠及更多老年群体。（二）实践模式的主要特点与问题相对于医养结合实施以前，上述五种医养结合实践工作的开展为机构、社区、居家老人提供了更为便捷有效的医疗和养老服务。但由于目前我国医养结合工作还处于实践探索阶段，医养结合服务发展不平衡、不充分，在服务精准化、供给能力、保障水平以及组织管理等方面还存在诸多问题亟需解决。1.服务供给能力有限，专业服务人才短缺虽然我国医养结合服务发展迅速，涌现出一批成效显著的医养结合服务典范，但整体来看医养服务的供给能力还很有限，其中服务人才不足的问题又是主要短板。从基础设施建设上看，在全国范围内医养结合机构的总量有待提升，特别是两证齐全的医养结合机构还有较大发展空间。一个现实问题是养老机构的医疗救治能力往往不足，需要通过签约医生、转诊等方式实现医疗护理，但又存在救治不及时、成本高昂的矛盾。而社区多以提供日间照料、家政服务等养老服务为主，社区医疗服务资源与养老服务资源的充分整合问题既是关键点，又始终是痛点、难点和堵点。完备的人才体系是开展医养结合工作的基础，但这一领域普遍面临专业服务人才短缺的困境。一方面，医疗卫生服务的专业化、高投入提高了养老机构开展医疗服务的门槛，多数养老机构内的卫生室、医疗服务站并不具备首诊资格，往往无力配备专业医疗人员。另一方面，养老服务人才的缺口严重。中国民政统计年鉴2020 数据显示，经过民政部鉴定、具有国家职业资质认证的养老护理员仅4.42万，还有大量养老护理从业者未经过专业系统培训。加之养老服务的劳动时间长、薪资待遇低、职业晋升空间小等问题，造成养老护理人员数量不足且流动性高。2.资金支持体系尚需健全，医保政策衔接不足健全的资金支持体系对于医养结合的可持续运营有重要意义。在实践过程中，一些地方由于缺乏具体的财政支持规划和合理的资金支持体系，地方政府的积极性不高，投入明显不足7。此外，现有的医养结合投融资渠道狭窄，医养结合投法律 社会-111入回报的长期性和一些机构的非营利性使得社会资本的参与热情不高，特别是在受疫情冲击的背景下，虽然放开养老服务市场等政策措施起到一定的推动作用，但怎样激发社会力量的积极参与仍是有待突破的重点问题。医养结合过程中的另一个重要问题是如何与医保政策有效衔接。首先，我国居民基本医疗保险的偿付制度侧重于对疾病治疗的经济补偿，很多养老服务不属于诊疗范围，因而无法实现医保报销，致使老年人连续出院转院、压床等占用医疗资源的现象频发。其次，对于转诊住院的老年患者而言，医保起付线的计算还存在难以接续的问题。同时，相对单一的医保支付方式和有限的保险支付范围影响了老年人的服务利用。而对于出院后需要长期护理的老年人，由于长期护理保险在资格审查、受益对象、报销比例等方面的条件限制偏高，使得医疗保险与长期护理保险的接续易“断档”，面临难以及时享受长护险补助的问题。3.系统化和信息共享度不高的问题制约了服务的高效衔接融合从运作系统来看，老年人选择医养结合服务很可能需要在家庭/社区到机构或在不同机构之间进行照料场所的转换。如果这些组织机构间缺乏有效的协调运作，就会造成医养结合有名无实，甚至会因服务衔接不畅而延误服务。在各地实践中还出现了服务主体缺位或参与度不高造成的系统化不足的问题，包括一些大型综合医院缺乏开展养老服务的动力，社会力量参与的主动性不强，而中小型养老机构则无力开展服务等等。此外，各部门的权责边界不清也容易造成“多头管理”的局面。就所属政府部门而言，养老服务归属于民政部门，医疗服务属于卫生部门，而医疗报销属于医保系统。不同部门之间的体系与责任不同，如果彼此间缺乏系统性协调和沟通，则容易滋生责任推诿或利益冲突的乱象。信息沟通是深入推进医养结合过程中的重要一环，主要涉及老年人信息利用和部门之间信息共享两大块。一方面，老年人的基本情况、健康状况、就诊信息等是医养服务全程的基础信息，但目前对这些信息的利用还不够深入。特别是电子健康档案还存在信息不完善和更新不及时的问题，使得老年人信息在医养决策和服务中难以充分发挥作用。另一方面，由于老年人健康信息网络平台建设滞后，使得部门很难及时追踪到老年人的健康信息，导致对老年人的健康评估缺乏综合性和连续性8。此外，各部门和机构大多拥有独立的信息系统，部门之间的信息管理难以相互兼容、未能实现真正的信息共享，导致老年人的基本信息和健康管理信息无法在养老服务、卫生保健以及社区服务等领域进行有效对接。4.服务精准化程度不高，难以满足老年人的康养需求对目标群体进行服务资格审查和需求内容评定是实现医养服务供需对接的前提，但实践过程中还存在服务对象不精准、服务内容单一的问题。事实上，医养康养相结合的养老服务体系对服务对象、服务内容和服务重点都提出了更高要求。根据世界卫生组织 2015 年更新的健康老龄化理论，处于不同生命阶段、不同健康状况的老年人的医疗和养老服务需求差异明显。但从服务对象上看，现有服务侧重于失能、半失能老年人的医养服务需求，对功能完好和功能处于衰退期的老年人的需求关注不够，对老年人的家庭照料者的服务需求更是少有提及，甚至存在将社会救助对象作为目标群体、服务对象识别精准化不高的问题。处于三种健康状态的老年人所需要的医疗和养老服务在内容、程度和重点上均有一定差异。在世界卫生组织基本框架的基础上，本文把处于生命历程不同阶段下三类老年人对大健康服务的需求内容分别进行对应（见表1）。功能完好的老年人着重于疾病预防和养生保健需求，功能衰弱的老年人对疾病干预和保健康复的需求更强烈，而失能老年人则更侧重于疾病诊治、长期照护等方面的需求。此外，作为老年人照料者的家庭成员同样有健康知识、健康生活方式，以及家庭支持与喘息服务等方面的需求。但在现实中，医养结合机构多以单一量表或根据以往就诊信息对老年人所需服务内容进行简单评定，或是仅关注日常护理和疾病诊治，忽视慢病管理、心理支持等必要服务。在服务模式选择上，不同功能状态下的老年人应获得更有针对性的养老服务模式，但类似“小病大治”等服务模式错位等问题易导致资源浪费或资源缺失，使得服务的精准化程度低下，老年人的医养服务需求难以得到及时、准确识别，而老年人对康养的需求就更难实现精准对接。三、整合照料模式及经验启示在国际上已开展三十余年的整合照料模式与我国医养结合有着相似的现实需求和理念。整合北京行政学院学报 2023年第2期法律 社会-112北京行政学院学报 2023年第2期照料在一些国家已开展多年，积累了比较丰富的实践经验，已形成一系列规范、完整的从理论到实践的模式体系，对于我国的医养康养服务体系有一定参考价值。随着人口预期寿命延长，老龄化程度也在加深，很多国家面临着由于老年人罹患多重疾病、失能失智导致的健康照护与社会照料压力不断加剧的问题。但由于照护责任分散在不同机构、部门和层级之间，碎片化的健康与照护体系使老年人难以获得连续、便捷、高效的服务。此外，老年人照料护理的复杂需求与医疗机构针对急性、偶发性疾病的治疗导向的不匹配，使得社会对于医疗与照护服务整合的需求更加迫切9。为此，越来越多的国家通过推行整合照料来解决上述难题。整合照料（integrated care）是在资金、管理、组织、服务提供和临床层面的一套连贯的方法和模式，旨在医疗和护理部门之间创造连接、联合和协作10。整合照料的核心理念在于围绕患者、服务使用者以及照料者的需求，通过整合与协调资源以提升照护质量11。从整合的广度来看，整合照料包括宏观层面的系统整合、中观层面的组织和专业整合以及微观层面的临床整合。其中，系统整合可以划分为垂直整合与水平整合，分别指将不同层级和同一层级的组织或服务整合起来。依据整合的强度差异，整合照料可分为连接、协调和完全整合模式。其中，完全整合是整合程度最高的一种形式，指将现有的健康和社会照料组织整合成一个全新的组织。在多年的实践中，多个国家开展的整合照料形成了诸多宝贵的经验或应注意规避的问题，有助于我国学习借鉴。（一）以老年人需求为中心，重视生命不同阶段的服务整合来自不同国家和地区的实践表明，整合照料的出发点必须是服务使用者及其照料者的需求12。一般而言，服务使用者对整合项目的需求偏好主要表现在以下几方面：一是照料组织，即整合照料需要协调不同的组织机构以确保老年人的健康和照护需求得到满足；二是照料人员，整合照料需要建立服务提供者与老年人及其家庭成员的伙伴关系；三是照料技术，侧重于临床照护的质量方面1339-40。在此基础上，老年人的需求偏好可以进一步具体化为服务设施、数据信息、专业照护、健康服务等多方面内容。以老年人的需求为中心，不仅意味着要围绕老年人的需求提供相应服务，更意味着老年人是管理自身健康的积极主动的参与者，而非被动接受者。老年人的服务需求在严重程度、稳定性、持续时间等方面的差异决定了其所对应的不同服务整合模式，根据老年人的差异化服务需求应匹配不同的服务模式（见表2）14。其中，完全整合模式的目标对象是具有长期的、较严重的服务需求且自我管理能力弱的老年人。在不同生命阶段，整合照料的服务内容差异更为明显。预防性措施是针对全人群的，而对患有慢性病的人群而言，整合照料提供的是支持自我照顾的相应措施，而对于高风险以及病情高度复杂的患者来说，就需要疾病管理与个案管理的服务模式。在实践过程中，各国也探索出针对虚弱或功能衰退、患慢性病、临终等处于不同生命阶段老年人的整合照料方式。（二）整合服务要素，丰富服务供给整合照料的关键在于协调与整合照料资源以提升老年人的照护质量，而完备的照料支持体系是整合照料得以顺利运行的保障。在这一过程中，人员配备、资金支持、信息整合以及服务递送成为影响整合照料实施效果的关键因素。1.人员配备整合照料过程一般涉及专业护理人员、管理人员、服务使用者、服务提供者、监督评估人员、政策制定者等多方人员15。为了应对老年人高度复杂的情况，整合照料过程中常配置个案管理员。个案管理员主要发挥两大作用：一是评估健康与照料需求；二是为患者赋能13499。个案管理员需要充分了解老年人在社会与健康照料、居住、心理等需求内容老年人的医疗需求老年人的养老需求家庭成员需求养老模式选择功能完好老年人疾病预防早期筛查/健康管理慢病管理养生保健体育锻炼心理支持健康知识、生活方式居家养老功能衰弱老年人疾病干预健康促进保健康复功能维持家庭支持、喘息服务社区养老失能老年人疾病诊治临终关怀/安宁疗护长期照护失智护理机构养老表1不同生命历程阶段老年人的健康服务需求法律 社会-113方面的需求。在需求评估的基础上，个案管理员与医生、组织机构进行协调，为老年人定制合适的照料计划，对老年人的正式与非正式照料作出具体安排。此外，个案管理员还促进患者及其家庭成员的自我管理，如应对疾病带来的负面影响、建立合适的生活方式等。在人员配备上，一方面，形成多学科团队是整合照料项目的一大特色。多学科团队由来自不同学科或拥有不同专长的医护人员构成，共同为老年人提供健康照护服务。从整合类型上看，多学科团队的成立实现了不同组织间的水平整合，并且团队成员间协作能够有效减少非必要的住院和急诊使用16。例如，荷兰以社区为基础的痴呆症多学科照护团队、新西兰长期照护的多学科团队均属此类。另一方面，面对医护人员的短缺，各国整合照料项目尤为重视医疗卫生服务人员的管理与培训，包括保证护理团队中高级资质成员比例、平衡初级与高级资格成员数量、进行跨学科合作、发展与提升员工的职业技能等。2.资金支持由于各国整合照料的目标对象与侧重点不同，资金支持体系也不尽相同。为了更好地协调不同部门与组织的服务，各国在整合照料的资金支持上主要采取了三种策略：成立专项资金、创新支付计划、改善财政体制13165。多数国家采用了拨付专项资金的方式来支持整合照料项目的发展，并通过多种方式拓展资金来源。相对以往单一的支付方式，部分国家开始实施按绩效付费（pay for performance）来提升照料部门之间的协调程度。按绩效付费是依据服务绩效评估结果予以相应经济支持的方式17，这种方式从以往的重视服务过程转向注重患者的治疗结果和成本效益，对服务提供者能起到更强的激励作用。在资金支持方面，还通过改善现有的财政体制实现对健康和照料部门的经济激励。越来越多的国家采取了混合多种支付方式的策略来对整合照料进行经济支持，特别是强调按绩效付费的作用。3.信息整合医养服务中的信息如果未能实现良好整合，就会导致重复检测，不仅极大浪费了医疗服务资源18，也不利于服务提供者及时准确作出照护决策，因此为了获得更加真实高效的数据信息，整合不同信息源非常必要。信息整合是一个复杂过程，涉及将不同来源的数据信息整合在单一的组织架构中，在不同层级的使用者之间实现共享。应该如何实现信息整合？在数据电子化的基础上，通常建立区域卫生健康数据网络是信息和通信技术在国家卫生系统发展的基础19。例如，在加拿大PRISMA项目中，老年人电子化的医疗信息记录能够在该项目中所有健康专家之间实现共享20。此外，现代信息技术的发展也使实时监控、传输老年人健康信息成为可能。总的来看，信息整合为老年人疾病诊疗、订立照护计划、信息追踪等提供了极大的便利。4.服务递送服务递送是整合照料的具体实践环节。这一过程首先包括订立合适的照料计划，既要有明确的资源分配计划，还要对其中涉及人员、物资、资金、场地的合理调度与使用，设立不同部门与组织的沟通和衔接，以确保照料计划的订立充分考虑老年人的需求。只有将两方面相结合才能提高照护计划的针对性。其次，服务递送过程还包括老年人的转介服务，主要指从家庭或社区照料到机构照料以及在不同机构之间的服务转介过程，关涉家庭、医疗、康复、护理、急救等多个单位或部门1397。为了确保转介过程的连续性，不同部门之间要实现信息共享，并明确各自的照顾责任。最后，监督与管理也是服务递送过程的必要环节。由于整合照料涉及不同部门间的组织协调，在管理过程中必须要明确不同部门的职责，要有清晰透明的决策过程，并使公众能够参与其中。匹配指标严重程度稳定性持续时间紧急程度需求范围自我管理连接模式轻微到中等稳定短期到长期常规/不紧急从狭窄到中等能够自我管理协调模式中等到严重稳定短期到长期多数是常规的从中等到广泛自我管理程度中等完全整合模式中等到严重不稳定长期到终身经常是紧急的广泛较弱的自我管理资料来源：Leutz W N.Five laws for integrating medical and socialservices：lessons from the United States and the United KingdomJ.The Milbank Quarterly，1999，77（1）：77-110.表2老年人服务需求与整合照料的匹配程度北京行政学院学报 2023年第2期法律 社会-114北京行政学院学报 2023年第2期（三）重视整合照料的服务质量评价对整合照料服务质量的评估是检验服务效果的关键步骤。整合照料的评估不仅要重视服务带来的健康、心理和经济结果，还应关注服务的使用体验10。一方面，整合照料的服务产出应包括照护质量、照护效率、患者体验、服务提供者的体验、患者的健康等方面。“成本-收益”指标（cost-effectiveness）已成为当前整合照料服务质量评价的重要方面。如表3所示20，不同国家对整合照料结果的评价导向并不一致，在评价过程中对于使用者/从业者体验、照料结果和服务利用等方面的侧重点也有所不同21。在“成本-收益”指标上，加拿大和英国的整合照料项目关注系统绩效的提升并且未增加额外成本，而瑞典则更为重视降低家庭照护的人均成本。换言之，各国往往根据项目目标从多个维度展开服务质量评价并各有侧重。另一方面，如何维持整合照料项目的可持续性也是衡量服务质量的重要维度，在服务过程中质量反馈就显得尤为重要。四、深入推进医养康养相结合的实践路径国外整合照料的政策措施为我国医养康养相结合的养老服务体系提供了有益参考。在当前我国大力实施积极应对人口老龄化国家战略中，如何有效实现医养康养的有效结合？中国本土化的医养康养相结合的实践路径应注意哪些要素？我国的医养康养养老服务体系建设首先应基于我国的现实国情和基础条件，从一个整体性的系统框架来构建本土化的服务体系，既充分考虑我国医养康养所赖以存续的相关要素，又吸纳整合照料等模式的有效经验，从而避免他国经验“水土不服”的问题。结合前述分析，我们认为不仅应在认识导向上从老龄化国家战略、健康中国国家战略的高度看待医养康养相结合，在实施层面还应该从“需求评估服务供给质量提升”的全过程入手，以老年人的需求为中心，突出康养服务的角色作用，健全医养康养相结合的服务支持体系，实现医养康养服务的可及、可负担和可持续。本文根据前述分析尝试构建医养康养相结合的养老服务体系实践框架（见图1），并阐释如下：（一）以老年人服务需求为中心，突出康养服务的角色作用从服务对象上看，无论是在健康老龄化、生命历程的理论视角下，还是在医养康养相结合的政策实践中，所有老年人都应被视为医养康养相结合的服务对象。在此基础上还要根据老年人所处的生命阶段和健康状态对老年群体进一步细分。不同健康状况老年人的医养服务需求存在差别，而身处不同的生命阶段也使得老年人在服务需求上有明显异质性。虽然老年人的医养服务需求具有长期性、复杂性和异质性等特点，但当前医养结合服务的重点对象仍是失能、半失能老年人与慢性病和恶性疾病患者的重合者。在有限的医养服务资源条件下，应优先满足重点对象的服务需求，但也不能忽视处于健康状态的老年人的服务需求。此外，作为一个系统的服务体系，家庭成员对服务的需求也应受到关注。在我国，家庭成员往往是老年人照料护理的第一选择。家庭资源禀赋与家庭成员的照料期待是影响老年人医养康养服务利用的重要因素，且家庭成员自身对医养服务通常也存在需求。从服务内容上看，在基础性的医疗与养老服务基础上，还应意识到医疗服务中的慢病管理、养评价指标使用者/从业者体验照料结果服务利用成本收益加拿大提升患者满意度和赋能降低功能下降发生率和减少未满足的需求减少急诊使用和住院提升系统绩效，不增加成本瑞典提升从业者间的信息交流更 便 捷、更 快速地使用服务减少床位占用降低家庭照护的人均成本英国提升员工动机和积极评价缩短社会照料等待时长减少急诊使用、卧床和住院时间提升系统绩效，不增加成本美国提升患者与医生的满意度降低死亡率减少住院和急诊使用大幅降低成本表3部分国家整合照料服务质量评价内容资料来源：Goodwin N，Dixon A，Anderson G，et al.Providing integrated care for older peoplewith complex needs：lessons from seven international case studiesM.King s Fund London，2014.法律 社会-115老服务中的心理支持服务等的重要价值。一方面，为有需要的家庭照护者提供喘息、情感慰藉等服务，缓解家庭照料负担。另一方面，借鉴国外整合照料的实践模式，应重视老年人对于服务机构、人员及技术上的特定偏好，并且在服务内容上作出相应安排。在明确服务对象和服务内容的基础上，要进一步突出康养服务的角色作用。首先，康养服务不仅是为了满足老年人多样化、多层次服务需求的必然举措，同时也应该成为贯穿人生命全程的健康理念和生活方式，指导老年人及其家人在疾病预防、健康促进、安宁疗护等多方面开展具体行动，延续老年人的健康水平、推迟直至防止疾病和失能发生。此外，作为衔接社会照料和健康照护的中间环节，康养服务实质上连接了同一层级或不同层级的组织与服务，从而补足居家、社区和家庭所欠缺的养老/医疗服务能力，有助于提升服务体系效率、弥合养老与健康服务的分割局面。再者，医养康养相结合也是养老服务体系供给侧结构性改革的重要举措，而康养产业的发展也将为社会经济注入新动能。（二）加大服务供给，推进健康与养老服务双向融合基于整合照料服务模式的有益经验与医养康养相结合的现实困境，本文认为“可及、可负担和可持续”是医养康养服务供给应遵循的基本原则，包括尽可能扩大医养康养相结合服务的覆盖面，保障重点人群的服务需求，兼顾地区社会经济发展水平与老年人的可支付能力，实现医养康养服务的可持续发展。从服务过程上看，人力、资金和信息系统是医养结合服务过程中的核心要素，而各要素的有序运行还需要统一的组织管理，在体系化的组织架构和制度框架下理顺各主体间关系，实现服务供给的效用最大化。针对医务人员短缺、养老护理人员不足的现象，可通过整合正式与非正式照护资源、提高经济激励等手段来拓展服务人员队伍。其中加强技能培训至关重要，特别是要加强对家庭照顾者、社区工作者的技能培训，提升其应急处置和健康照护能力。在医养康养机构应配备个案管理员，对老年人进行需求评估、定制照顾计划、组织协调服务过程，以此提升医养康养相结合的针对性和有效性。此外，引入多学科的医护专家团队也是一种可尝试的方式。通过服务人员队伍建设，扩大服务人员来源，建立老年人及其家庭成员与社区工作者、照料提供者、管理人员间的合作关系，以发挥团队合力。在资金支持系统方面，应逐步完善现有医养结合资金支持体系，探索建立多元化的医养结合筹资与支付制度。一方面，要加大对医养结合的图1医养康养相结合的养老服务体系实践框架北京行政学院学报 2023年第2期法律 社会-116北京行政学院学报 2023年第2期财政支持力度，安排专项资金扶持服务发展。在支付制度中融入按病种付费、按绩效付费等多元复合的支付方式，提升服务提供主体的积极性。另一方面，要逐步实现医养康养相结合服务与养老保险、医疗保险制度的有效衔接，逐步提高养老保险金待遇水平，稳步建立多层次养老保险制度，打通支付壁垒，逐步将更多的医疗康复项目纳入报销范围。长期护理保险是医养康养服务体系建设最基础的依托，把合乎评估标准的对象纳入长护险的保障范围，是服务体系真正能够针对重点人群有效推行的关键。作为兜底的保障性措施，还应加大诸如老年护理服务补贴、养老服务补贴覆盖面与补贴力度，并向重点人员倾斜。在信息系统层面，应推动医疗卫生、养老服务数据共享，完善医养康养相结合信息管理系统。在集成整合信息的基础上，实现医养康养服务的供需对接，提高服务效率。首先，通过搭建电子信息平台，将具有相似来源的数据进行水平整合，并将不同来源的数据整合成一个数据库（即垂直整合），提高信息资源的利用效率。其次，将“互联网+”服务与医疗健康、护理服务、康复服务有机整合，充分利用现代化信息技术推动智慧医养结合服务向深度融合。再者，由于不同部门、不同服务提供者的信息并不兼容，特别是双轨制下医疗与养老服务部门之间的信息壁垒严重阻碍了信息交流，还需要完善信息共享机制，形成畅通、共享的信息发布、沟通渠道等。在组织管理上，需要对服务供给过程中各要素进行统一组织与管理，在各要素协调运作的基础上，实现医疗、养老、社保等多元主体共同保障服务体系的有序运行。此外，还应建立医疗、养老与各健康有关部门的联动机制，重视老年人转介服务，实现医养康养服务的规划化、标准化。要加强对相关部门工作的监督管理，厘清各部门的职责，保障服务效率。发挥人力、资金和信息系统等各要素的作用以及实现各要素的组织管理，是丰富医养结合服务的重点内容。而丰富医养结合不仅需要量的增加，更需要多元化的服务模式。在完善软硬件基础设施的基础上，可通过政策引导扩大医、康、养签约合作，合理规划设置医养康养机构。采取多种方式改扩建医养结合服务设施，特别是要为农村、贫困老年人提供基本的医养结合服务。鼓励有条件的医疗机构探索多样的健康与养老护理服务，如家庭病床等。还要重视整合利用社区医疗与养老服务资源，通过上门护理、社区照料等方式承接相应医养康养服务项目。（三）多维评价服务质量，促进服务质量提升对医养康养相结合养老服务体系的质量评价包含评价主体、评价内容和评价标准等多方面。在现有医养结合服务质量评价体系基础上，应引入包含老年人及其家庭成员的服务使用者、服务提供者以及第三方机构等主体参与服务质量评价22。在评价内容上，构建一套切实可行的指标体系尤为必要，可将服务成本、服务获得、服务利用、服务效果等纳入考核评价范围。在评价标准上，应健全医养结合标准规范体系，坚持以需求为中心、以“成本-效益”为导向，注重医养结合服务的实际产出，以此对服务绩效作出综合评定，促进养老服务质量的提升。在政策层面，在 关于开展医养结合机构服务质量提升行动的通知 的基础上，不断完善相关制度标准体系，实现医养康养相结合的规范化、标准化。服务质量评价并非服务过程的终点，而应将质量评价结果反馈到需求评估与服务提供环节，并根据评估结果进行动态调整，真正实现医养结合“需求评估服务供给质量提升”全过程的紧密联结，促进医养康养服务提质增效。参考文献：1 民政部.2021 年民政事业发展统计公报EB/OL.2022-11-23.https：/ KIRST M，IM J，BURNS T，ET AL.What worksin implementation of integrated care programs forolder adults with complex needs?a realist reviewJ.International journal for quality in health care，2017（5）：612-624.3 孙鹃娟，田佳音.新健康老龄化视域下的中国医养结合政策分析J.中国体育科技，2020（9）：58-65.4 赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究J.兰州学刊，2014（9）：129-136.5 南京市民政局.南京市家庭养老床位试点实施办法（暂行）EB