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消毒隔离管理制度

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2020年4月19日
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YG-001： 消毒隔离管理制度
生效日期： 9月1日 修订日期： 3月30日

一、医务人员上班时间要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱去工作服。
二、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整的皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
三、消毒供应中心承担医院内各科室所有需要消毒灭菌后重复使用诊疗器械、器具和物品的回收、集中清洗消毒、灭菌和供应。
四、使用者对用后的器械，器具与物品应进行初步处理，对朊毒体、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染的医疗器械、器具与物品应进行双层的封闭包装并标明感染性疾病名称，在临场不做初步处理。
五、用过的医疗器材应根据物品性能及《医疗机构消毒技术规范》等要求，选择正确的清洗、消毒和灭菌方法予以清洗、消毒及灭菌；能够使用物理灭菌法进行灭菌的则不应使用化学灭菌方法予以灭菌，手术器械及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌。
六、采用化学浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。
七、医务人员进行各种诊疗操作（包括穿刺、换药、手术等）时，应严格执行无菌技术操作规程。
八、医务人员手卫生应严格遵照《医务人员手卫生规范》的要求执行。
九、无菌物品（如棉签、棉球、纱块等）一经打开，使用时间不得超过24小时用；盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的酒精、碘伏的容器应密闭保存，每周更换二次，同时更换灭菌容器；一次性使用的小瓶装酒精、碘伏开启后，使用时间不得超过7天，大瓶装酒精、碘伏开启后，使用时间不得超过30天；灭菌后干式保存无菌持物筒和钳/ 镊每4小时更换一次。
十、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，遇污染应及时清洁与消毒；压脉带一人一用一清洁，每周消毒一次，或者专人专用，保持清洁；体温表（腋表）一人一用一消毒，或者专人专用，保持清洁；含氯消毒液现配现用。
十一、连续使用的氧气湿化瓶等器材，必须每天更换，湿化液应用灭菌水，每天更换。
十二、直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换，更换后的用品应及时清洗与消毒；不可在病房走廊内清点污染被服。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。
十三、定时通风换气，每日通风不少于二次，每次不少于30分钟，地面与物体表面无明显污染时，采用湿式清洁，当受到明显污染时，先去除可见污染物，再清洁和消毒；重点部门应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染时随时去污、清洁与消毒；布巾、地巾应分区使用，用后统一清洗与消毒，干燥备用。
十四、特殊病原菌感染的病人，应严格消毒隔离措施，予以单独处理。
　十五、多重耐药菌病人应严格隔离，用过的器械、物品、被服、房间都要严格灭菌或消毒处理。医疗废物按《医疗废物管理条例》规范处理，耐万古霉素肠球菌医疗废物用双层黄色塑料袋放置，防止渗漏。
十六、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察。病区发现传染病人时，应及时会诊、转科，病人转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。
　十七、传染病人的各类污染物品和排泄物按有关规定处理。
十八、所有病人出院或死亡后的床单位严格终末消毒处理。
医院当前常见消毒方法一览表

适用范围

主要各类
消毒方法
消毒时间
被病原体污染的物体表面消毒
被血液、排泄物等污染的地面、桌面等物体表面
≤10ml先清洁再消毒，500mg/L含氯消毒液拖地或擦拭；≥10ml用吸湿材料去除污染物后用20OOmg/L 含氯消毒液拖地或擦拭
作用30分钟后清水拖地或擦拭
不便清洗浸泡的物品消毒
听诊器、仪器表面、中心负压吸引接口、中心供氧接口等
先清洁，再用75%酒精擦拭
待干备用
皮肤消毒
皮肤消毒
0.5%碘伏涂擦二遍
①穿刺部位皮肤：作用时间遵循产品的使用说明；
②手术部位皮肤：作用时间≥2分钟
黏膜、伤口创面消毒
会阴部及阴道、口腔和咽部黏膜、伤口创面
会阴部皮肤黏膜、口腔黏膜及创面消毒使用0.1%～0.2%碘伏擦拭；阴道黏膜创面的消毒使用0.05%碘伏冲洗；3%过氧化氢冲洗伤口、口腔含漱
作用时间遵循产品的使用说明
传染病病人的排泄物、呕吐物消毒
传染病病人的大便、尿液、痰液、呕吐物等
排泄物、呕吐物加2倍 mg/L含氯消毒液搅匀作用2小时倒入厕所

检验器材消毒
试管、吸管、玻片等检验器材
1OOOmg/L含氯消毒液浸泡
浸泡4小时
检验废弃液体标本消毒
检验废弃的尿液、胃液、血液、穿刺液等液体标本
①压力蒸汽灭菌
②浸泡消毒
①按产品说明设定时间
②作用4小时，倒入厕所
备注：
1、采用含氯消毒剂消毒时应注意：
①含氯消毒剂对金属有腐蚀性，对金属器械消毒后应即时用清水冲净；
②含氯消毒剂对织物有腐蚀和漂白作用，不易做有色织物的消毒；
③消毒时，若存在大量有机物时，应提高使用浓度或延长作用时间。
2、朊毒体、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒见《医疗机构消毒技术规范》。

YG-002： 医院消毒灭菌管理制度
生效日期： 9月1日 修订日期： 3月30日

一、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
1、耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。
2、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择低温等离子灭菌器灭菌。
3、器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
4、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
5、对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。
二、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。
1、高度危险性物品如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等，必须选用灭菌方法处理。
2、中度危险性物品如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等，可选用中水平或高水平消毒法。
3、低度危险性物品如听诊器、血压计袖带、病床围栏、床面以及床头柜、被褥、墙面、地面、痰盂（杯）和便器等，一般可用低水平消毒方法或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。
三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。
四、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。
五、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。
六、使用科室应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术。并对使用中的消毒剂进行定期监测。

YG-003： 医院环境清洁与消毒制度
生效日期： 9月1日 修订日期： 3月30日

一、医院环境清洁工作由总务科监管，清洁工人完成，使用中的诊疗设备与仪器日常清洁与消毒由医务人员完成。
二、应遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。
三、根据风险等级和清洁等级要求，将医院划分为低度风险区域、中度风险区域和高度风险区域
四、实施清洁与消毒时应做好个人防护，不同区域环境清洁人员个人防护应符合相关规定，工作结束时应做好手卫生与人员卫生处理。
五、清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。
六、清洁工具应分区使用，实行颜色标记，病房用红色标识，走廊用绿色标识，治疗室、换药室用黄色标识，卫生间用黑色标识。清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。
七、环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以清水为主，不应使用任何消毒剂。
八、发生感染暴发或环境表面检出多重耐药菌时，应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂，应落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施。
九、环境地面及物体表面消毒：室内地面、用品如桌子、键盘、鼠标、椅子、凳子等的表面无明显污染时，每天采用湿式擦拭清洁，当受到患者血液、体液等明显污染时，≤10ml先清洁再消毒，用500mg/L含氯消毒液拖地或擦拭，≥10ml用吸湿材料去除污染物后用20OOmg/L 含氯消毒液拖地或擦拭。感染高风险部门如手术室、产房、重症监护室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科等的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天用500mg/L一1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，遇明显污染随时先去污、然后消毒。
十、病房床单元的清洁与消毒：各病区床单元应保持清洁。保洁人员每天应对床单元(含床栏、床头柜等)、设备带的表面进行清洁擦拭1次，遇患者血液、体液等污染时≤10ml应用500mg/L含氯消毒液擦拭，≥10ml用吸湿材料去除污染物后用20OOmg/L 含氯消毒液擦拭；直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换1次，遇污染应及时更换。
十一、实行全院可重复使用医疗器械集中处理制度：一般病人使用后的医疗器械和物品，在冲净明显污迹后直接放入器械回收箱，由供应室集中处理。特殊感染病人(朊毒体、气性坏疽)应尽量使用一次性器械，如属重复使用的器械、器具用密闭容器送供应室，按《医疗机构消毒技术规范》执行。
十二、所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
十三、特殊感染病人(朊毒体、气性坏疽)的消毒与隔离：医护人员接触病人伤口时应戴清洁手套，处理之后立即脱去手套然后洗手并手消毒；每次为病人换药后其换药盘、治疗车表面应用 mg-10000 mg /L含氯消毒剂擦拭作用15分钟，病室环境表面有污染时用 mg-10000 mg /L含氯消毒剂擦拭；病人用过的床上布类单独密闭袋装标识送供应室压力蒸汽灭菌，然后送洗衣房清洗；被子、枕芯、床垫用床单位消毒器消毒；病人出院后应对病室进行终未消毒，用过氧乙酸按照lg/ml加热熏蒸，密闭24小时；接触病人的敷料、纱块、一次性医疗用品应双层密闭袋装，焚烧处理。
十四、突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀光芽胞的剂量确定）医务人员应做好职业防护。
不同等级的风险区域的日常清洁与消毒管理

YG-004： 无菌技术操作原则
生效日期： 9月1日 修订日期： 3月30日
一、进行无菌操作的环境应清洁、宽敞。操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作。  
二、无菌操作前，操作人员要穿戴整洁，帽子须遮盖全部头发，口罩须盖住口鼻，并认真执行手卫生。 
三、实施无菌技术操作必须使用无菌物品。一次性使用的无菌医疗器械、用品不得重复使用。 
四、无菌物品与非无菌物品应分区放置，并有明显标志。无菌包需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。无菌包的有效期按7天计算，过期或受潮应重新灭菌。无菌物品存放柜应每日整理、清洁。 
五、在无菌技术操作时，必须明确无菌区和非无菌区。 
六、使用无菌物品前必须认真检查无菌包包装完整性、标识有效性，即无菌包的名称、灭菌时间或失效期、签名等，检查包内外化学指示胶带变色情况等。 湿包或有明显水渍，密封容器的筛孔被打开，灭菌包掉落在地或误放不洁之处，包装破损或发霉，外包装指示带或包内指示卡变色没有达到标准或有疑问等情况，应视为污染，不能再使用。不得使用过期无菌物品。 
七、进行无菌操作时，操作者应面向无菌区域并与无菌区保持一定距离（约20cm）；手臂应保持在腰部或操作台面以上，操作过程中不可跨越无菌区，手不可触及无菌物。操作时不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。 
八、无菌物品必须一人一用一灭菌。取用无菌物品时应用无菌持物钳 / 镊夹取。干式保存无菌持物筒和钳/ 镊每4h更换一次，一旦污染随时更换。 
九、无菌物品取出后不可放回无菌容器内，应用无菌巾包（盖）好，超过4h不得使用。抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体超过2h不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，应注明开瓶日期。注射治疗时，应用无菌盘，抽出的药液不得超过 2h。 
十、用于无菌技术操作的棉球、纱布等根据一次用量的标准，独立包装。用无菌容器盛放的无菌物品，一经打开，使用时间不得超过24 h。 

YG-005： 常见物品的消毒管理制度
生效日期： 9月1日 修订日期： 3月30日

一、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道一人一用一消毒，湿化液每日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。
二、换药室、产房、手术室、口腔科的无菌持物钳及容器干燥保存，每4小时更换1次。
三、用过的医疗器械送消毒供应中心集中处理，特殊感染的按《医院消毒技术规范》执行。
四、病床湿式清洁，一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以250mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲洗晾干。
五、拖把标记明确，分区分室使用，用后同上处理。
六、紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有记录。
七、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。病人专人专用，使用一次性便盆。
八、凡接触病人血液、体液、废弃的标本，检验科一次性容器、锐利器具、手术切除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。
九、体温表用后先清洁，再用75%酒精液浸泡30分钟，凉干备用，每天更换消毒液，盛装容器每周清洁消毒一次。