医院病历书写质控管理制度样本.doc

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病历书写质控管理制度
一、 监控组织
( 一) 设立医院病案管理委员会, 分管院长任主任, 并下设办公室。主要职责:
1．负责确立病历质量管理目标;
2．对全院病历质量进行全程监控;
3．对重大病历质量问题进行研究处理;
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见;
( 二) 各科室成立医疗质量控制小组, 科主任任组长, 护士长任副组长, 高年资医师任质控医师, 高年资护士任质控护士, 全面负责本科室病历质量, 科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责:
1．确立本科室病历质量管理目标
2．对本科室病历质量进行全程监控
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、 病历书写规范
( 一) 严格执行卫生部《病历书写基本规范》( ) 及卫生部、 国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》( ) 的有关要求。
( 二) 电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范( 试行) 》( 国卫办医发[ ]8号) 文件的相关要求。
三、 病历质量控制标准
执行卫生部《病历书写基本规范》( ) 及卫生部、 国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》( ) 中的住院病历质量评价标准。
四、 病历质量控制范围:
包括: 运行病历、 终末病历。
五、 病历质量全程监控流程
( 一) 基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间, 医院统一安排关于病案书写规范、 病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、 进修生、 研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
( 二) 环节质量控制: 主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、 使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理, 按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、 打印、 签字等内容。出院病历应由三级医师、 医疗质量控制小组人员、 科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
( 1) 住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》( ) 及卫生部、 国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》( ) 要求书写病历。
( 2) 主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量, 及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
( 3) 主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量; 认真审核每份出院病历质量, 确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院( 或死亡) 后, 主管医师应按规定在24小时内填写出院( 死亡) 记录、 病历首页等, 并检查病历书写质量和各种记录、 辅助检查报告单是否齐全, 补充完善后签字。质控医师根据”住院病历检查评价标准”进行检查评分, 确保病历质量合格后, 在病历首页”质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容, 按规定排列顺序整理病历, 并在病历首页”质控护士”栏签字, 将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量, 及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理, 经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。
5．医院每月定期抽查病历质量, 对检查存在的缺陷, 及时反馈并按相关规定进行处罚。
( 三) 终末质量控制
1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历, 交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。
2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历, 对自查中存在问题, 科室定期召开讨论会, 针对存在问题制定整改措施, 不断改进病案质量。
3．病案管理委员会每季度定期召开会议, 就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。
( 四) 护理文书书写管理办法
1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》( ) 及卫生部、 国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》( ) 有关要求。
2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组, 由其每季度对全院护理文书进行检查、 督促、 总结、 反馈。
4．科室每份出院病历由值班护士认真检查, 交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。
5．新职工入院后, 由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座, 不断提高护理人员的护理文书书写水平。
五、 医疗、 护理病历奖惩办法
( 一) 出现乙级病历一份, 扣科室当月绩效考核2分;
( 二) 出现丙级病历一份, 扣科室当月绩效考核5分;
(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分; 超过4份末归档, 每超过1份, 扣科室奖金50元。
( 三) 因化验、 检查报告单不合格导致病案不合格者, 每份扣相关责任科室奖金200元。
( 六) 医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查, 出现不合格病历, 按上述规定处理。
( 七) 凡丢失1份病历者, 当事人赔偿人民币1000元, 同时根据有关规定追究当事人的责任。
( 八) 私自复印病历、 将病历交给患者及家属、 或交由患者及家属带离医院者, 一次罚款500元。
( 九) 借阅病历延期不还者, 每天扣当事人50元。

做人最好状态是懂得尊重, 不论她人闲事, 不晒自己优越, 也不秀恩爱。你越成长越懂得内敛自持, 这世界并非你一人存在。
　　做人静默, 不说人坏话, 做好自己即可。不求深刻, 只求简单。
　　你活着不是只为讨她人喜欢, 也不是为了炫耀你拥有的, 没人在乎, 更多人在看笑话。你变得优秀, 你身边的环境也会优化。
　　3. 从今天开始, 帮自己一个忙, 不再承受身外的目光, 不必在意她人的评价, 为自己活着。
　　从今天开始, 帮自己一个忙, 做喜欢的事情, 爱最亲近的人, 想笑就大笑, 想哭就痛哭, 不再束缚情感的空间, 让自己活得轻松些。
　　4. 很多你觉得天大的事情, 当你急切地向别人倾诉时, 在别人眼中也是个小事, 她最多不痛不痒呵呵地应和着。
　　因为她不是你, 她无法感知你那种激烈的情绪。直到有一天, 你觉得无需再向别人提起, 你就已经挽救了你自己。
　　这世界上除了你自己, 没谁能够真正帮到你。
　　5, 我们总是带着面具走进爱情的, 总想展示自己最优越的一面, 你要接受一个人, 不只是接受她的优越, 而是看清了她的平凡普通却依然去深爱。
　　事实经常是: 我们走着走着, 就感觉对方变了, 其实我们并没有变, 我们只是走进对方最真实的地方, 然后迷失了自己。
　　6. 我捧你, 你就是杯子, 我放手, 你就是玻璃渣子。无论是恋人还是朋友, 珍惜在你每一次难过、 伤心时都陪伴在你身边的人。
　　珍惜经常和你开玩笑的人, 说明你在这个人的心中肯定有一定的分量。 珍惜在你心情不好时第一个发现的人。
　　7. 今天再大的事, 到了明天就是小事; 今年再大的事, 到了明年就是故事; 今生再大的事, 到了来世就是传说。
　　人生如行路, 一路艰辛, 一路风景。你目光所及, 就是你的人生境界。
　　总是看到比自己优秀的人, 说明你正在走上坡路; 总是看到不如自己的人, 说明你正在走下坡路。与其埋怨, 不如思变。
　　8. 归零是一种积极的心态。所有的成败相对于前一秒都是一种过去。过去能支撑未来, 却代替不了明天。
　　学会归零, 是一种积极面向未来的意识。把每一天的醒来都看作是一种新生, 以婴儿学步的态度, 认真用好睡眠以前的时刻。
　　归零, 让坏的不影响未来, 让好的不迷惑现在。
　　9. 总有一天, 你会与那个正确人不期而遇: 所谓的幸福, 从来都是水到渠成的。
　　它无法预估, 更没有办法计算, 唯一能做得是: 在遇见之前保持相信, 在相遇之后寂静享用。
宁可怀着有所期待的心等待下去, 也不愿去对岁月妥协, 因为相信幸福可能会迟到, 但不会缺席。

做人最好状态是懂得尊重, 不论她人闲事, 不晒自己优越, 也不秀恩爱。你越成长越懂得内敛自持, 这世界并非你一人存在。
　　做人静默, 不说人坏话, 做好自己即可。不求深刻, 只求简单。
　　你活着不是只为讨她人喜欢, 也不是为了炫耀你拥有的, 没人在乎, 更多人在看笑话。你变得优秀, 你身边的环境也会优化。
　　3. 从今天开始, 帮自己一个忙, 不再承受身外的目光, 不必在意她人的评价, 为自己活着。
　　从今天开始, 帮自己一个忙, 做喜欢的事情, 爱最亲近的人, 想笑就大笑, 想哭就痛哭, 不再束缚情感的空间, 让自己活得轻松些。
　　4. 很多你觉得天大的事情, 当你急切地向别人倾诉时, 在别人眼中也是个小事, 她最多不痛不痒呵呵地应和着。
　　因为她不是你, 她无法感知你那种激烈的情绪。直到有一天, 你觉得无需再向别人提起, 你就已经挽救了你自己。
　　这世界上除了你自己, 没谁能够真正帮到你。
　　5, 我们总是带着面具走进爱情的, 总想展示自己最优越的一面, 你要接受一个人, 不只是接受她的优越, 而是看清了她的平凡普通却依然去深爱。
　　事实经常是: 我们走着走着, 就感觉对方变了, 其实我们并没有变, 我们只是走进对方最真实的地方, 然后迷失了自己。
　　6. 我捧你, 你就是杯子, 我放手, 你就是玻璃渣子。无论是恋人还是朋友, 珍惜在你每一次难过、 伤心时都陪伴在你身边的人。
　　珍惜经常和你开玩笑的人, 说明你在这个人的心中肯定有一定的分量。 珍惜在你心情不好时第一个发现的人。
　　7. 今天再大的事, 到了明天就是小事; 今年再大的事, 到了明年就是故事; 今生再大的事, 到了来世就是传说。
　　人生如行路, 一路艰辛, 一路风景。你目光所及, 就是你的人生境界。
　　总是看到比自己优秀的人, 说明你正在走上坡路; 总是看到不如自己的人, 说明你正在走下坡路。与其埋怨, 不如思变。
　　8. 归零是一种积极的心态。所有的成败相对于前一秒都是一种过去。过去能支撑未来, 却代替不了明天。
　　学会归零, 是一种积极面向未来的意识。把每一天的醒来都看作是一种新生, 以婴儿学步的态度, 认真用好睡眠以前的时刻。
　　归零, 让坏的不影响未来, 让好的不迷惑现在。
　　9. 总有一天, 你会与那个正确人不期而遇: 所谓的幸福, 从来都是水到渠成的。
　　它无法预估, 更没有办法计算, 唯一能做得是: 在遇见之前保持相信, 在相遇之后寂静享用。
　　宁可怀着有所期待的心等待下去, 也不愿去对岁月妥协, 因为相信幸福可能会迟到, 但不会缺席。