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外科补液与外科补液与肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)支持支持第一页，共三十四页。每日补液量每日补液量v生理生理(shngl)需要量需要量v额外丧失量额外丧失量v已丧失量已丧失量外科外科(wik)补液补液第二页，共三十四页。每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量和生理需要量、已丧失量和额外额外(wi)丧失量三个部分。丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。和能量等。补液方案补液方案(fngn)的制定的制定第三页，共三十四页。生理需要量（全补）：生理需要量（全补）：补液量补液量2000ml，其，其中生理盐水或平衡盐溶液中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每，排尿正常者每日补日补10%KCl30ml。额外丧失量（全补）：额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。及其程度，根据前述方法补充。如患者如患者(hunzh)存在血容量严重不足和酸碱平存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。衡紊乱，应先给予纠正。第四页，共三十四页。营养支持营养支持(zhch)(zhch)近近3030年一大医学进展年一大医学进展第五页，共三十四页。热卡需求量增加热卡需求量增加(zngji)(zngji)10%10%30%30%氮需求量增加氮需求量增加50%50%100%100%腹部腹部(f(f b b)手术手术第六页，共三十四页。正常正常中度中度(zhnd)增加增加大量增加大量增加能量能量（kCal/kg）2530-3540？氮量氮量（g/kg）0.150.2-0.30.4？每天总能量每天总能量(nngling)和氮需要量和氮需要量第七页，共三十四页。几类腹部手术几类腹部手术(shush)(shush)后的氮丢失后的氮丢失平均氮丢失平均氮丢失(dis)（g）腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术胃次全切除术54复杂胆囊切除术复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术溃疡病穿孔修补术136全胃切除术全胃切除术175第八页，共三十四页。4减轻减轻(jinqng)(jinqng)术后负氮平衡术后负氮平衡4氮供给量为氮供给量为0.250.250.30g/kg/day0.30g/kg/day4热氮比为：热氮比为：100100150kcal150kcal：1g1g4氨基酸一般不作为能量物质来考虑氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）第九页，共三十四页。4100g100g葡萄糖已有较理想葡萄糖已有较理想(lxing)(lxing)的节氮效应的节氮效应4200g200g稍微进一步减少术后氮排出稍微进一步减少术后氮排出4一般不超过一般不超过300g/d300g/d41g1g葡萄糖代谢产生热卡葡萄糖代谢产生热卡4kcal4kcal4必要时加用胰岛素必要时加用胰岛素（5 510g10g：1 1单位）单位）糖的供给糖的供给(gngj)(gngj)第十页，共三十四页。手术手术(shush)(shush)应应激激神经神经(shnjng)(shnjng)内分泌系统内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素生长激素、胰高血糖素抗利尿抗利尿(l nio)(l nio)激素激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量 糖异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖糖代谢紊乱糖代谢紊乱第十一页，共三十四页。能量密度较高能量密度较高(9kcal/g)(9kcal/g)是较理想是较理想(lxing)(lxing)的术后能源的术后能源有有10%10%、20%20%、30%30%LCTLCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCTMCT/LCT：肝病、危重病等肝病、危重病等脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)乳剂乳剂第十二页，共三十四页。术后脂肪术后脂肪(zhfng)(zhfng)代谢代谢4脂肪氧化增加脂肪氧化增加4脂肪廓清加快脂肪廓清加快(ji kui)(ji kui)4加速利用脂肪加速利用脂肪第十三页，共三十四页。葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源(nngyun)能量供应更合理营养支持营养支持(zhch)效果明显提高效果明显提高!第十四页，共三十四页。营养营养(yngyng)(yngyng)支持方支持方法法 肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)（ENEN）肠外营养（肠外营养（PNPN）PN+EN PN+EN第十五页，共三十四页。v不能或不宜不能或不宜(by)进食进食5-7天天v消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者尤其是已存在营养不良者PN的适应症的适应症第十六页，共三十四页。(1)大手术的围手术期大手术的围手术期(2)消化道外瘘：消化道外瘘：增加营养，瘘出增加营养，瘘出(3)短肠综合征：短肠综合征：小肠小肠(xiochng)切除切除70%早期需早期需TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重创伤：严重感染、严重烧伤严重感染、严重烧伤多发创伤多发创伤PNPN常用常用(chn yn)(chn yn)适应证适应证(1)(1)第十七页，共三十四页。(6)慢性严重慢性严重(ynzhng)腹泻腹泻(7)中重度急性胰腺炎中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食严重的妊娠反应或神经性厌食PNPN常用常用(chn yn)(chn yn)适应证适应证(2)(2)第十八页，共三十四页。4能量的供应要适当能量的供应要适当4“静脉高营养静脉高营养”的提法已不合理的提法已不合理4术后营养总能量供给一般术后营养总能量供给一般(ybn)(ybn)为为 30 3035kcal/kg/day35kcal/kg/day非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)2530kcal/kg/day30kcal/kg/day总能量总能量(nngling)(nngling)供给供给第十九页，共三十四页。PN中的热量分配中的热量分配v非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC50-70%（200-300g/d）v脂肪脂肪(zhfng)（乳化脂肪（乳化脂肪(zhfng)）：）：占占NPC30-50%（50-100g/d）v蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）v热氮比：热氮比：100-150kCal：1gNv糖脂比：糖脂比：7：35：5第二十页，共三十四页。Ca、Mg、P多种维生素多种维生素水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性微量元素微量元素其它其它(qt)营养物质营养物质第二十一页，共三十四页。全营养全营养(yngyng)混合液（混合液（TNA）输注）输注4是目前医院内或家庭肠外营养治疗的是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种一种(y zhn)(y zhn)非常成功的方法非常成功的方法4又称又称“全合一全合一”（all in oneall in one）是是“三合一三合一”（three in onethree in one）的发展）的发展4TNATNA含有含有PNPN所需的大多数营养素所需的大多数营养素4可按患者的个体化需要量配制可按患者的个体化需要量配制4既可经中心静脉又可经外周静脉输注既可经中心静脉又可经外周静脉输注第二十二页，共三十四页。vPN时要增加钾的补充，时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者尤其是应用胰岛素者v一般一般(ybn)每供给热卡每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾增加补氯化钾1g第二十三页，共三十四页。病病例例1女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天消瘦消瘦(xioshu)，体重，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案第二十四页，共三十四页。病例病例(bngl)1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：?5%糖盐水：糖盐水：?10%糖水：糖水：?10%KCl：?复合复合(fh)氨基酸溶液氨基酸溶液:?脂肪乳剂：脂肪乳剂：?其它液体：其它液体：?第二十五页，共三十四页。生理生理(shngl)需要需要量量总液体量总液体量2000ml氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡或平衡(pnghng)盐溶液盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它第二十六页，共三十四页。额外额外(wi)丧失丧失量量v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mlv胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述，注意补碱v引流液：引流液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质(wzh)v发热：发热：每升高每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各半，糖盐各半v出汗：出汗：中度补中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半v气管切开：气管切开：每天每天1000ml糖水糖水第二十七页，共三十四页。已丧失已丧失(sngsh)量量v有无失水有无失水轻度（体重轻度（体重4%）中度（体重中度（体重6%）重度（体重重度（体重7%）v补什么液体补什么液体等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度低渗性：按缺钠程度(chngd)计算计算v当天只补当天只补1/2量量第二十八页，共三十四页。特殊特殊(tsh)的已丧失量的已丧失量v有无低血钾：有无低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则(yunz)v有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱v也是先补也是先补1/2量量第二十九页，共三十四页。病例病例(bngl)1女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第3天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时小时(xiosh)补液方案补液方案第三十页，共三十四页。病例病例(bngl)1的补液方的补液方案案1.生理量生理量2000ml（其中（其中5%GNS500ml）2.已丧失量已丧失量:中度等渗性失水中度等渗性失水45kg4%10001/2=900ml（其中（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量额外丧失量：700ml+200ml=900ml胃液胃液(wiy)、引流液共、引流液共700ml（其中（其中5%GNS460ml）体温升高体温升高1:200010%=200ml（其中（其中5%GNS100ml）总液体量：总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml第三十一页，共三十四页。总热卡：总热卡：45kg30=1350kcal葡萄糖葡萄糖：1350kcal60%=810kcal200克克其中其中5%GNS1500ml75克克余余125克糖可用克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：脂肪乳剂：1350kcal40%=540kcal60克克10%脂肪乳脂肪乳500ml氨基酸：氨基酸：450.25=11.25克氮克氮11.256.25=70克氨基酸克氨基酸7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）（生理）+7ml（引流）（引流）+13ml（PN）=50ml其它其它(qt):胰岛素（胰岛素（2040单位）、多种维生素等单位）、多种维生素等葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=800+7001000+5002300ml病例病例(bngl)1的补液方案的补液方案第三十二页，共三十四页。病例病例(bngl)2男性，男性，49岁。直肠癌行岁。直肠癌行Miles手术手术后第后第2天天体重体重60kg昨天昨天(zutin)尿量尿量2100ml，引出胃液，引出胃液100ml，腹腔引流液，腹腔引流液200mlT38，P84bpm，Bp正常正常血生化：血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/L5%GNS1000ml10%GS1000ml25%GS300ml8.5%氨基酸氨基酸250ml20%脂肪乳脂肪乳250ml10%KCl40ml力肽力肽100mlInsulin46u0.5%Flagyl300ml5%GS500ml+抗菌素抗菌素摘要摘要(zhiyo)医生当天的医嘱医生当天的医嘱加加入入三三升升袋袋?总液体量总液体量ml?总热卡总热卡kcal第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结外科补液与肠外营养支持。氮供给量为0.250.30g/kg/day。(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤。非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day。蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）。既可经中心(zhngxn)静脉又可经外周静脉输注。余用其它液体:糖+其它。氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸。加入三升袋第三十四页，共三十四页。