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护理质量管理制度

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2020年4月19日
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1.护理质量管理制度 
1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质控小组每月抽查两次，护理部每月抽查、每季全面检查，并有记录。
5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。
6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，实现护理质量的持续改进。
7、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
8、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
2.护理安全管理制度
1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。
2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。
3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在一周内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。
4、严格执行各项规章制度及操作规程，认真履行岗位职责，确保治疗、护理工作的正常进行。
5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。
6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。
7、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
8、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁；保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记；内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
9、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
10、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
11、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
12、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修；危险物品妥善保管。
13、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
14、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。
15、制订并落实护理人员的职业暴露制度。
16、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

3.查 对 制 度
（一）医嘱查对制度
1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。
2、执行医嘱及各项处理时要做到“三查、七对”。
三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。
（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。
1、三查、八对：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。
八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。
2、输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉配血单的血型记录），并在医嘱单、交叉配血单、输血单上签全名。
3、输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
（三）、服药、注射、输液查对制度
1、执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。
2、备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。
3、药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。
4、易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。
5、使用毒、麻、限、剧药品时应重复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。
6、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。
（四）、操作查对制度
1、操作者在进行各种操作前必须查看医嘱，遵医嘱正确执行。
2、操作前必须认真落实“三查七对制度”（三查：操作前、操作中、操作后查，七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法）。
3、操作前对患者进行有效评估，对有疑问者经确认后再进行操作。
4、使用侵入性或特殊护理操作时，操作前先与患者或家属进行交流、沟通，取得患者或家属认可后再进行操作，必要时，签字为证。
5、口服给药需经药剂师、主管护士两人核对无误后看药顿服到口，空药杯及时收回。
6、注射药物前，需经两人核对，静脉用药配制后，在药瓶上注明患者姓名、药名、剂量并注明加药者姓名、时间，经两人核对后方可给病人使用。
（五）、手术查对制度
1、六查十二对：
六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检，手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。
3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。
(六)、供应室查对制度
1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。
2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。
3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。
9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。
4.给药制度
一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常见药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
三、严格执行三查七对制度：三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
5.分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。
一、特级护理 具备以下情况之一的患者，能够确定为特级护理：
（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（二）重症监护患者；
（三）各种复杂或者大手术后的患者；
（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（七）其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
护理要点：对特级护理患者的护理包括以下要点：
（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（三）根据医嘱，准确测量出入量；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）保持患者的舒适和功能体位；
（六）实施床旁交接班。
二、Ⅰ级护理 具备以下情况之一的患者，能够确定为一级护理：
（一）病情趋向稳定的重症患者；
（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理要点：对一级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）提供护理相关的健康指导。
三、Ⅱ级护理 具备以下情况之一的患者，能够确定为二级护理:
（一）病情稳定，仍需卧床的患者；
（二）生活部分自理的患者。
护理要点：对二级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（五）提供护理相关的健康指导。
四、Ш级护理 具备以下情况之一的患者，能够确定为三级护理：
（一）生活完全自理且病情稳定的患者；
（二）生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要点：对三级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）提供护理相关的健康指导。

6.护理值班与交接班制度
一、护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责，严格遵守医院规定的工作时间与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。
二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。
三、按时交接班，提前做好交接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。
四、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处理未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。
五、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。
六、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。
七、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，检查危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者。
八、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）
九、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
十、交班内容：
（1）病室患者的动态,当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等。
（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处理完成情况以及尚待继续完成的各项工作。
（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。
（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。
（5）环境的整洁与安全，各项物品的处理情况。
十一、交班方式
集体早交班（医护集中）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在15—30分钟完成。
7.患者健康教育制度
一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
二、健康教育方式
1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
8.护理不良事件报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理缺陷或不良事件的预案，预防缺陷或不良事件的发生。
3、各护理单元建立护理缺陷或不良事件登记本，及时据实登记汇报科室的护理缺陷或不良事件。
4、发生护理缺陷或不良事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。
5、发生缺陷或不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改销毁。
6、发生缺陷或不良事件的报告时间：凡是发生缺陷或不良事件，当事人立即报告值班医生、护士长，然后根据情况层级汇报。
7、各科室认真填写缺陷或不良事件报告单，并试行无记名制度，进行讨论分析。
8、对发生的护理缺陷或不良事件，组织讨论，造成不良的影响时，要做好善后工作。
9、发生缺陷或不良事件后，必须对缺陷或不良事件发生的院内因素、影响因素及管理等各环节进行分析，及时制定改进措施。
10、对发生缺陷或不良事件的个人试行无记名惩罚制度，但如隐瞒或不按规定报告，按情节轻重给予处理。

9.危重病人抢救制度
一、对危重患者，应做到详细了解病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。
二、抢救工作应由科主任、值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科及分管院长。
三、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争，明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充，各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态，无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用，确保药品齐全、仪器性能完好，急救物品完好率要达到100%。
五、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。。
六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
九、严密观察病情变化，准确、及时填写危重患者患者护理记录单。做到记录内容完整、字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

10.病房管理制度
1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。
2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长
11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

11.患者身份识别制度
为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。
一、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。
二、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。
三、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
四、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。
五、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。
六、“腕带”识别患者信息包括：科别、床号、住院号 、姓名、性别、年龄等信息。
七、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”标识，以便身份核对识别。
八、“腕带”标识上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。
九、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

12.病房一般消毒隔离管理制度
1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。
12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

13.护理查房制度
一、护理查房包括行政、业务、教学查房。
1、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。
2、业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时选择典型病例，科室做好准备，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展、学生管理情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。
三、 护理部主任查房
1、护理部主任不定时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以及危重症护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。
2、每两周进行专科护理大查房一次，选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划，有详细查房结果记录。
3、每周随同业务院长、医务部进行全院业务大查房一次，有详细查房结果。
4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
三、护士长查房
1、护士长随时巡视病房，查病房秩序和各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并及时修订护理计划，做好查房纪录。
3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
4、定期抽查护理表格书写情况和各种记录登记情况。
四、参加医生查房：
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
五、在条件允许的情况下，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。
14.护理会诊制度
为提高护理服务质量和技术水平，确保安全护理，结合医院实际，勇于探索，敢于创新，促进专科护理建设及护理质量的持续改进。不断强化护理技术协作和会诊意识，如凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术时, 在科内、科间及院间实施护理会诊，以减轻患者的身心痛苦，促进早日康复，特制订并实施护理会诊制度。
护理会诊组成员：由护理部，各病区护士长及临床经验丰富，具有专科特长的护理人员组成。
1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊，并明确提出护理会诊目的和解决的问题，会诊由责任护士提出，护士长同意后填写会诊记录单报护理部。
2、进行会诊必须事前做好准备，科室应将有关材料加以整理，填写会诊单，并将主要病史、当前情况、会诊目的书写清楚。
3、参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，提出解决问题的方法及处理意见。
4、会诊由病区护士长或专科护士总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题能够立项专门研究。
5、会诊后如需其它专科处理时，应共同设法组织，不得相互推委，延误时机。
6、会诊结束后，由参加会诊的专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。
15.疑难危重病例讨论制度
为了更好地落实疑难危重病人的护理工作，保证护理措施的落实，提高护理质量，必须坚持疑难危重病人的护理查房、讨论制度。
1、护理病例讨论应选择科室在院或死亡的典型疑难病例、重大、新开展的手术或特殊护理问题进行讨论。
2、护理病例讨论，能够一科举行，也能够几科联合举行，定期或不定期进行，由病区护士长、全科护士及相关科室人员参加，必要时请护理部人员参加。
3、每次护理病例讨论前，必须事先做好准备，科室应负责将有关材料加以整理，拟出需解决的问题。
4、讨论时由病区护士长主持，由管床护士负责病例报告及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题，提出需解决的问题，由讨论组的成员对科室提出的问题逐一进行分析，指出是否存在问题，应该吸取那些经验教训，并提出处理意见或解决方法。会议结束时由主持人作总结。
5、护理病例讨论重点：讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。讨论重大、疑难及新开展的手术：护士长及科内护理人员参加科主任举行的术前讨论，根据手术方案，制定围手术期护理措施。
6、护理病例讨论应做好记录。

16.口头医嘱执行制度
1、在非抢救病人情况下，医生不得下达口头医嘱及电话通知的医嘱，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。
2、在紧急抢救危急重症患者的情况下，医生下达口头医嘱，护士在执行前对使用药物、剂量、用法须向医生重复确认，执行完毕后告知医生，以确保用药安全。
3、在抢救过程中护士应随时用一张临时的纸条记录使用药物、剂量和时间，抢救完成后，督促医生及时补充记录。
4、各种抢救药物的安瓿、输液或输血的空瓶和空袋用后要统一集中在一起，抢救结束后经两人核对无误、记录后方可弃去。
5.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现给于处理。

17.患者安全转运制度
1、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门经过推床、轮椅等转运到其它部门。
2、一般病人转运须有护士或医院内其它人员陪同。
3、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前
6、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接（包括病人去其它科室检查），须先通知责护。检查科室在检查过程中对该病人安全负责。
4、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）
5、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。
7、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。
8、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。
9、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。
10、做好详细交接班及记录。

18.医护沟通制度
一、病人新住院后，由护士接待，5至10分钟内护士必须把新住院病人信息转告医生，由医生诊治。
二、建立危重病人医护沟通，协助医生实施诊疗计划，密切观察病人病情，发现病情变化应及时向医生汇报；参与医生查房，主动询问医生对病人的诊疗计划和病情转归，每日主动向医生汇报病人病情及治疗情况，为医生下一步诊疗提供依据。
三、抢救病人医护沟通，常规下护士不执行医生口头医嘱，遇需要立即用药时，由医生马上口头交待护士执行。医生要大声作口头简短医嘱，护士必须大声进行复述，达到信息传递的迅速和准确。
四、建立危急值报制度，要求检验人员发现病人的危急信息后，必须紧急通知负责治疗的医护人员，护士在获得信息后要迅速通知医生给予患者有效的干预措施或治疗。
五、早、中、晚交接班要沟通，书面要写清楚，口头要讲清楚，床旁要看清楚，交待不清不接，接班不清不交。

19.侵入性护理操作管理制度
一、在实施各种侵入性护理操作前，操作者应向患者或家属告知操作名称、目的及注意事项，以取得患者及家属的理解、配合，必要时签署知情同意书。
二、护士应熟练掌握各项侵入性护理操作技能，尽可能减轻操作带来的不适和痛苦。
三、将操作程序详细告知患者或家属，以免操作时发生不必要的误会。
四、操作应按照规范执行，注意动作轻柔、语言文明、行为规范。
五、医务人员应当接受关于侵入性护理操作的理论及实践操作培训，应定期组织护士学习如何预防侵入性护理操作引起医院感染的相关知识。
六、侵入性护理操作使用的器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌标准；一次性材料必须一次性使用。
七、护士应每天定时评估患者发生相关性感染的危险因素，并按要求实施预防和控制侵入性护理操作和相关感染的预防控制措施。
八、在实施侵入性护理操作时，如发生职业暴露应按职业暴露紧急预案处理。

20.特殊检查、特殊用药、特殊治疗告知制度
1、对特殊用药、特殊检查、特殊治疗，实施前必须提前告知，必要时由患者或家属签字。
2、详细介绍特殊检查、特殊用药、特殊治疗的目的、意义、流程和特殊用药的作用与副作用，特殊检查、治疗的操作方法，注意事项以及由此带来的不适或意外，以取得患者或家属的配合。
3、特殊检查、治疗要严格遵守操作规程，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4、无论何种原因导致特殊检查或治疗失败时应礼貌性道歉，以取得患者谅解。
5、在履行告诉义务时，护理人员要讲究语言艺术和效果，注意说话方式和态度，对患者态度要亲切和蔼，并注意保护患者的隐私。

21.各项护理操作前告知制度
1、尊医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。
3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
4、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心对待患者，护士应熟练各项操作技巧，尽可能减轻由操作带来的不适和痛苦。
5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

22.专科护士培养和管理制度
一、各专科在进行分层次培训的基础上，选取获得护理大专以上学历，热爱本职工作，护理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护士培养对象。
二、培养对象应参与护理教学工作，且具有较强的临床实践能力、教学指导能力、沟通能力和科研信息能力。
三、护理部选派培养对象积极参加国家、省级专科护士培训班。培训者应按要求完成专科护士教育课程，取得专科护士资格证书。
四、获得临床专科护士证书者应在本专业相应岗位工作，成为科室业务骨干，指导护理人员开展工作。
五、医院对取得专科护士资格，并发挥专科护士作用者，给予相应待遇。

23.护理不良事件报告管理规定
主动报告不良事件制度
1、各级护理人员要共同关注病人安全，要视安全为第一要素；要将安全管理重点转移到过程管理，重视个过程、细节中的安全管理、措施落实，把防范和控制摆在首位。
2、鼓励全体护理人员积极主动报告护理不良事件。
3、改变传统的惩罚式管理方式，重在对系统管理的改进而非对个人的处罚。
4、对积极、主动、及时报告的护理事件经积极采取补救措施后，避免对患者造成人身损害，并及时给系统管理以警示作用，让每个成员及时分享到经验教训的典型案例，不但能够免除当事人的处罚，而给予加分鼓励。
5、对于不安规定报告，故意隐瞒，事后发现者，将按情节轻重给予加倍处罚。
医疗不良事件定义
是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。
不良事件分类
（一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为迹近错失、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。其中迹近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。
（二）根据医疗不良事件所属类别不同，本院划分为22类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。
1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）
2、治疗、检查、或手术后异物留置体内。
3、手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。
4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
5、药物事件；医嘱、处方、调剂给药、药物不良反应等相关的不良事件。
6、特殊药物管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
7、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤
8、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
9、管路事件：管路滑脱、自拔事件。
10、院内感染相关事件：可疑特殊医院感染事件。
11、医疗沟通事件：因医疗信息沟经过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检验结果判读错误或沟通不良。
12、医疗处理事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
13、检查、治疗或手术后神经受损。
14、输血事件：医嘱开注、备血、传送及输血相关不良事件。
15、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
16、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
17、伤害事件：