病案首页的规范化填写.pptx

集团(jtun)医疗管理中心 韩欢病案(bng n)首页的规范化填写第一页，共四十六页。病案(bng n)首页的重要性1 1、为临床、为临床(ln chun(ln chun)医师医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；诊治病人时提供简要的诊疗信息；2 2、为医疗、为医疗(ylio)(ylio)管理、临管理、临床研究等方面提供重要数据床研究等方面提供重要数据来源；来源；3 3、为患者了解自身的病情和所、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说接受的医疗服务情况而提供说明和证明；明和证明；4 4、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；是是保护医生的重要证据；保护医生的重要证据；第二页，共四十六页。医疗付费方式的改变，医院的属性定位，迫使(psh)医院经营问题被提到医院管理者面前。病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧迫的重新被认识和理解。医疗医疗(ylio)(ylio)付费方付费方式式疾病诊断相关分组（DRGs），即根据(gnj)年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs-PPS）为对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。5 5、为、为DRGsDRGs病种付费管理病种付费管理提供依据；提供依据；第三页，共四十六页。病病案案首首页页共共有有二二页页，包包括括患患者者基基本本情情况况、诊诊断断治治疗疗情情况况、手手术术情情况况、其其它它情情况况、医医疗疗质质量量(zhling)(zhling)监监测测和和住住院费用情况院费用情况6 6个组成部分，近个组成部分，近100100个信息点。个信息点。第四页，共四十六页。一、患者(hunzh)基本情况1 1、姓名姓名 （1 1）按患者有效证件（）按患者有效证件（身份证、户口本、身份证、户口本、医保卡、医保卡、驾驶证等）如实填写；驾驶证等）如实填写；（2 2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。是是一一个个不不容容易易出出错错的的点点，但但一一旦旦出出错错，将将带带来来不不可可避免的损失；避免的损失；姓姓名名的的错错误误填填写写为为今今后后姓姓名名检检索索病病案案造造成成困困难难，患患者者出出院院医医保保报报销销时时产产生生(chnshng)(chnshng)不不便便，最最严严重重的的是是患患者者在在以以后后的的复复印印病病案案时时对对病病案案的的真真实实可可靠靠性性产产生生(chnshng)(chnshng)怀疑，容易引发纠纷等问题。怀疑，容易引发纠纷等问题。第五页，共四十六页。一、患者(hunzh)基本情况2 2、性别、性别 患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时有患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时有发生，要求我们在患者性别序号填写发生，要求我们在患者性别序号填写(tinxi)(tinxi)的时候要的时候要认认真仔细真仔细。4 4、国籍、国籍(guj)(guj)中国中国3 3、出生日期、出生日期 出生日期要与身份证号出生日期要与身份证号相一致相一致，与年龄与年龄相一致。相一致。第六页，共四十六页。一、患者基本(jbn)情况尽量尽量(jnling)详细详细5 5、出生地、出生地指患者出生时所在地点指患者出生时所在地点；6 6、籍贯、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、县；指患者祖居地或原籍，应写到市、县；7 7、现住地址、现住地址指患者来院前近期的常指患者来院前近期的常 住地址，应具体住地址，应具体(jt)(jt)到村组，社区，街道到村组，社区，街道；8 8、户口地址、户口地址指患者户籍登记所在地指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写；址，按户口所在地填写；9 9、工作单位、工作单位指患者在就诊前的工作指患者在就诊前的工作 单位及地址；单位及地址；第七页，共四十六页。一、患者基本(jbn)情况1010、联系人联系人“关系关系”指指联联系系人人与与患患者者之之间间的的关关系系，参参照照家家庭庭关关系系代代码码国国家家标标准准（GB/T4761GB/T4761）填填写写：1.1.配配偶偶，2.2.子子，3.3.女女，4.4.孙孙子子(sn(sn zi)zi)、孙孙女女或或外外孙孙子子(sn(sn zi)zi)、外外孙孙女女，5.5.父父母母，6.6.祖祖父父母母或或外外祖祖父父母母，7.7.兄兄、弟弟、姐姐、妹妹，8.8.其其他他。根根据据联联系系人人与与患患者者实实际际关关系系情情况况填填写写，如如：孙孙子子。对对于于非非家家庭庭关关系系人人员，统一使用员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事。，并可附加说明，如：同事。1111、电话电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。患者本人和联系人的电话都应该如实填写。第八页，共四十六页。一、患者(hunzh)基本情况1212、身份证、身份证 （1 1）按照患者有效证件或口述如实填写，注）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的意与出生日期的核对核对；（2 2）若患者此次住院未携带有效证件，医师）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥不祥”；注：除无身份证号或因其他注：除无身份证号或因其他(qt)(qt)特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写1818位身份证号，不能空项！位身份证号，不能空项！第九页，共四十六页。一、患者(hunzh)基本情况1313、职业职业 按照按照国家标准国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码(di m)(di m)（GB/T2261.0GB/T2261.0）要求填写，共）要求填写，共1313种职业：种职业：11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理员企业管理员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职业者自由职业者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人无业人 80.80.退（离）休人员退（离）休人员 90.90.其他其他第十页，共四十六页。一、患者(hunzh)基本情况1414、婚姻婚姻 （1 1）指指患患者者在在住住院院时时的的婚婚姻姻状状态态。可可分分为为：1 1.未婚未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其他。其他。应应根根据据患患者者婚婚姻姻状状态态在在“”内内填填写写相相应应阿阿拉伯数字拉伯数字。（2 2）儿童一律填）儿童一律填1 1未婚未婚，不能填写，不能填写9 9其他。其他。1515、入院途径入院途径指患者收治入院治疗的来源指患者收治入院治疗的来源(liyun)(liyun)本院急诊、门诊诊疗后入院本院急诊、门诊诊疗后入院;其他医疗机构诊治后转诊入院其他医疗机构诊治后转诊入院;其他途径入院其他途径入院注注：当当为为从从它它院院转转入入时时要要填填3 3其其他他医医疗疗机机构构转转入入，不能不能填填9 9其他。其他。第十一页，共四十六页。一、患者基本(jbn)情况1616、转科科别、转科科别 （1 1）有有转转科科，用用 “”表表示示转转接接，写写清清楚楚(qng(qng chu)chu)转科科别；转科科别；（2 2）没有转科的情况下转科科别填）没有转科的情况下转科科别填无。无。1717、实际住院、实际住院 （1 1）实际住院天数：入院日与出院日只计算）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天；一天；（2 2）入院时间不能大于出院时间。）入院时间不能大于出院时间。第十二页，共四十六页。二、诊断(zhndun)治疗情况 出院诊断出院诊断入院病情入院病情出院情况出院情况疾病编码疾病编码主要诊断主要诊断对健康危对健康危害最大害最大花费医疗花费医疗资源最多资源最多住院时间住院时间最长最长1.有有2.临床未确定临床未确定3.情况不明情况不明4.无无1.治愈治愈2.好转好转3.未愈未愈4.死亡死亡9.其他其他ICD-10系统自动生成系统自动生成其他诊断其他诊断此次来院此次来院进行治疗进行治疗,产生费用产生费用（本次未（本次未 做治疗的做治疗的可以不填）可以不填）1.有有2.临床未确定临床未确定3.情况不明情况不明4.无无1.治愈治愈2.好转好转3.未愈未愈4.死亡死亡9.其他其他第十三页，共四十六页。二、诊断(zhndun)治疗情况1 1、入院病情、入院病情 有：有：对应对应(duyng)(duyng)本次出院诊断在入院时就已明确；本次出院诊断在入院时就已明确；临床未确定：临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断；确定，或入院时该诊断为可疑诊断；情况情况不明：不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；对应本次出院诊断在入院时情况不明；无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。本次出院诊断的诊断条目。第十四页，共四十六页。三、手术(shush)情况手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日期操作日期 手术手术级别级别手术及手术及操作名操作名称称手术及操作医师手术及操作医师伤口伤口愈合愈合等级等级麻醉麻醉方式方式麻麻醉醉医医师师眼眼别别术者术者I I助助 IIII助助ICD-9-ICD-9-CM-3CM-3编编码码介于入院介于入院日期和出日期和出院日期之院日期之间间 按照按照手术手术分类分类级别级别正确正确填写填写只要是只要是产生费产生费用的手用的手术操作术操作都应编都应编入首页入首页必填必填按按实实际际情情况况填填写写按实按实际情际情况填况填写写准确准确的分的分类手类手术切术切口口必填必填必必填填必必填填注：上述信息在手术注：上述信息在手术(shush)(shush)记录上要填写完整记录上要填写完整，否则，否则信息无法提取！信息无法提取！第十五页，共四十六页。三、手术(shush)情况5 5、一个相符合、一个相符合 手手术术栏栏 手手术术风风险险(fngxin)(fngxin)评评估估表表中中手术切口手术切口(qi ku)等级等级手术切口清洁程度手术切口清洁程度 第十六页，共四十六页。三、手术(shush)情况只要只要(zhyo)(zhyo)是产生费用的手术操作都应编入首页。是产生费用的手术操作都应编入首页。随随着着单单病病种种和和临临床床路路径径的的推推行行，按按病病种种付付费费势势在在必必行行。手手术术信信息息填填写写的的完完整整与与否否对对医医院院来来说是争取最大限额说是争取最大限额费用报销费用报销的有力数据。的有力数据。第十七页，共四十六页。重重要要手手术术操操作作：指指在在本本次次医医疗疗过过程程中中，医医疗疗资资源源消消耗耗(xioho)(xioho)最最多的手术或操作多的手术或操作；它它的的医医疗疗风风险险、难难度度一一般般也也高高于于本本次次医医疗疗事事件件中中的的其其他他手手术术或或操操作；作；通常与主要疾病诊断相关；通常与主要疾病诊断相关；填填写写手手术术和和操操作作时时，不不考考虑虑它它与与出出院院科科别别的的关关系系，优优先先填填写写主主要要手术手术/操作。操作。三、手术(shush)情况第十八页，共四十六页。三、手术(shush)情况手术手术编码的书写顺序编码的书写顺序 例例如如：患患者者因因眼眼外外伤伤（眼眼球球穿穿通通伤伤）入入院院，先先行行角角膜膜清创缝合术，再进行后入路玻璃体切除术清创缝合术，再进行后入路玻璃体切除术。1 1、后入路玻璃体切除术，、后入路玻璃体切除术，2 2、角膜清创缝合术。、角膜清创缝合术。按按规规定定选选择择主主要要手手术术或或操操作作虽虽然然打打乱乱了了疾疾病病的的自自然然因因果果顺顺序序，但但对对科科研研(k(k yn)yn)、管管理理、医医疗疗付付费费、卫卫生生统统计计等等却却十分有用。十分有用。第十九页，共四十六页。重重要要手手术术操操作作：指指在在本本次次医医疗疗(ylio)(ylio)过过程程中中，医医疗疗资资源源消消耗耗最最多多的手术或操作的手术或操作；它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；通常与主要疾病诊断相关；通常与主要疾病诊断相关；填填写写手手术术和和操操作作时时，不不考考虑虑它它与与出出院院科科别别的的关关系系，优优先先填填写写主主要手术要手术/操作。操作。三、手术(shush)情况第二十页，共四十六页。主要手术的选择：主要手术的选择：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其其他他手手术术及及操操作作按按照照手手术术优优先先(yuxin)(yuxin)的的原原则则，依依日日期期顺序逐一填写顺序逐一填写三、手术(shush)情况第二十一页，共四十六页。0 0类类切切口口：指指经经人人体体自自然然腔腔道道进进行行的的手手术术以以及及经经皮皮腔腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈愈合合等等级级“其其他他”：指指出出院院时时切切口口未未达达到到拆拆线线时时间间，切切口口未未拆拆线线或或无无需需拆拆线线，愈愈合合情情况况尚尚未未明明确确(mngqu)(mngqu)的的状状态态。第二十二页，共四十六页。切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定第二十三页，共四十六页。三、手术(shush)情况准确准确的分类手术的分类手术(shush)(shush)切口切口 不不同同切切口口的的感感染染率率有有显显著著不不同同：据据统统计计清清洁洁切切口口感感染染发发生生率率为为1 1，清清洁洁-污污染染(wrn)(wrn)切切口口为为7 7，污污染染切切口口为为2020，污污秽秽-感感染染切切口口为为4040。因因此此，切切口口分分类类是是决决定定是是否需进行抗生素预防的重要依据。否需进行抗生素预防的重要依据。第二十四页，共四十六页。四、其他(qt)情况1 1、损伤、中毒、损伤、中毒(zhng d)(zhng d)（S TS T码）码）在在国国际际疾疾病病分分类类中中，作作为为损损伤伤、中中毒毒和和其其他他有有害害效效应应的的原原因因对对环环境境时时间间和和情情况况进进行行分分类类.适适用用于于流流行行病病学学对对影影响响人人类类健健康康的的社社会会环环境境和和性性质质等等因因素素进进行行分分析析。重点强调：重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。等。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。第二十五页，共四十六页。四、其他(qt)情况根本原因根本原因包括：包括：一、意外一、意外二、故意自害二、故意自害三、加害三、加害四、意图不确定事件四、意图不确定事件五、依法处置和作战行动五、依法处置和作战行动六、医疗和手术并发症六、医疗和手术并发症七、外因的后遗症导致的疾病和七、外因的后遗症导致的疾病和死亡死亡 要要求求首首诊诊医医生生在在接接诊诊时时详详细细寻寻问问患患者者(hunzh)(hunzh)受受伤伤、中毒的原因、地点。中毒的原因、地点。第二十六页，共四十六页。四、其他(qt)情况2 2、病理诊断、病理诊断 （1 1）主要诊断是恶性肿瘤的（）主要诊断是恶性肿瘤的（C/DC/D码），病理码），病理诊断诊断 必必填填；编编码码(bin(bin m)m)一一定定为为（M/M/）码码；病病理理号号必必填；填；（2 2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填；第二十七页，共四十六页。四、其他(qt)情况3 3、药物过敏、药物过敏 按实际情况填写按实际情况填写“有有”或或“无无”；若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物4 4、死亡者尸检、死亡者尸检 死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否(sh fu)(sh fu)同意尸检，同意并进行尸检此项填同意尸检，同意并进行尸检此项填“1 1”；不同意则；不同意则 填填“2 2”；患者未死亡写；患者未死亡写“-”。第二十八页，共四十六页。四、其他四、其他(qt)情况情况5 5、血型、血型、RhRh （1 1）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历 资料能够资料能够(nnggu)(nnggu)明确的患者血型。根据患者实际情况明确的患者血型。根据患者实际情况 填写相应的阿拉伯数字：填写相应的阿拉伯数字：1.A1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB 5.5.不详；不详；6.6.未查。未查。（2 2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行 血型检查则按照血型检查则按照“6.6.未查未查”填写。填写。“RhRh”根据根据 患者血型检查结果填写。患者血型检查结果填写。（3 3）遵照对应原则，即）遵照对应原则，即“6 6”、“4 4”对应；对应；“5 5”、“3 3”对应；对应；6 6、签名、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各 级医师要及时签字。级医师要及时签字。第二十九页，共四十六页。7 7、离院方式：、离院方式：指指患患者者本本次次住住院院出出院院的的方方式式，填填写写相相应应的的阿阿拉拉伯伯数字。主要包括：数字。主要包括：（1 1）医医嘱嘱离离院院（代代码码为为1 1）：指指患患者者本本次次治治疗疗结结束束后后，按按照照医医嘱嘱要要求求出出院院，回回到到住住地地进进一一步步康康复复(kngf)(kngf)等情况。等情况。（2 2）医医嘱嘱转转院院（代代码码为为2 2）：指指医医疗疗机机构构根根据据诊诊疗疗需需要要，将将患患者者转转往往相相应应医医疗疗机机构构进进一一步步诊诊治治，用用于于统统计计“双双向向转转诊诊”开开展展情情况况。如如果果接接收收患患者者的的医医疗疗机机构构明明确确，需需要要填填写写转转入入医医疗疗机机构构的的名名称。称。部分部分部分部分(b fen)(b fen)项目填写说明项目填写说明项目填写说明项目填写说明 第三十页，共四十六页。（3 3）医医嘱嘱转转社社区区卫卫生生服服务务机机构构/乡乡镇镇卫卫生生院院（代代码码为为3 3）：指指医医疗疗机机构构根根据据患患者者诊诊疗疗情情况况，将将患患者者转转往往相相应应社社区区卫卫生生服服务务机机构构进进一一步步诊诊疗疗、康康复复(kngf)(kngf)，用用于于统统计计“双双向向转转诊诊”开开展展情情况况。如如果果接接收收患患者者的的社社区区卫卫生生服服务务机机构构明明确确，需需要要填填写写社社区区卫卫生服务机构生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。（4 4）非非医医嘱嘱离离院院（代代码码为为4 4）：指指患患者者未未按按照照医医嘱嘱要要求求而而自自动动离离院院，如如：患患者者疾疾病病需需要要住住院院治治疗疗，但但患患者者出出于于个个人人原原因因要要求求出出院院，此此种种出出院院并并非非由由医医务务人人员员根根据据患患者者病病情情决决定定，属属于非医嘱离院。于非医嘱离院。(自动出院告知书要有患者签字自动出院告知书要有患者签字)（5 5）死亡（代码为）死亡（代码为5 5）。）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。（6 6）其其他他（代代码码为为9 9）：指指除除上上述述5 5种种出出院院去去向向之之外外的的其其他他情情况况。此项慎重选择此项慎重选择第三十一页，共四十六页。四、其他(qt)情况8 8、是否有出院、是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划 指指患患者者本本次次住住院院出出院院后后3131天天内内是是否否有有诊诊疗疗需需要要的的再再住住院院安安排排。如如果果有有再再住住院院计计划划，则则需需要要填填写写目目的的，如：如：进行进行二次手术。二次手术。9 9、颅脑损伤患者昏迷时间、颅脑损伤患者昏迷时间 指指颅颅脑脑损损伤伤的的患患者者昏昏迷迷的的时时间间合合计计(hj)(hj)，按按照照入入院院前前、入入院院后后分分别别统统计计，间间断断昏昏迷迷的的填填写写各各段段昏昏迷迷时时间间的的总总和和。只只有有颅颅脑脑损损伤伤的的患患者者需需要要填填写写昏昏迷迷时时间间，无无颅脑损伤的情况写颅脑损伤的情况写“-”。第三十二页，共四十六页。DRGs是是一一种种病病例例组组合合方方式式，他他以以出出院院病病案案首首页页的的主主要要诊诊断断为为基基础础，综综合合考考虑虑手手术术操操作作、并并发发症症/合合并并症症、年年龄龄、性性别别、出出院院转转归归等等诸诸多多影影响响因因素素，将将不不同同的的病病例例按按照照临临床床过过程程同同质质、资资源源消消耗耗(xioho)相相近近的的原原则则，分分门门别别类归入不同的组。类归入不同的组。病病案案首首页页数数据据的的完完整整性性、准准确确性性及及病病案案原原始始数数据据内内涵涵质质量量的的严严谨谨性性对对DRGs的的分分组组十十分分关键。关键。五、DRGs对病案(bng n)首页数据的要求第三十三页，共四十六页。五、DRGs对病案首页数据(shj)的要求DRGDRG（诊断相关分组）分类原理及方法（诊断相关分组）分类原理及方法将将临临床床(ln(ln chun)chun)处处置置类类似似、资资源源消消耗耗相相近近的的病病例例进进行行归归类类，提提供供了了一一个队住院病人进行分类的、数量较少的编码系统个队住院病人进行分类的、数量较少的编码系统考虑下列因素：考虑下列因素：病人的主要诊断、有无并发症或伴随疾病；病人的主要诊断、有无并发症或伴随疾病；实施的治疗过程；实施的治疗过程；病人的年龄；病人的年龄；病人的性别；病人的性别；病人出院状况。病人出院状况。第三十四页，共四十六页。DRGsDRGs分组的数据分组的数据(shj)(shj)需求需求分类轴心分类轴心 信息信息/数据数据 病情严重程度病情严重程度及复杂性及复杂性 主要诊断主要诊断、合并症和伴随病合并症和伴随病、个体因素（如年龄、个体因素（如年龄、性别、新生儿的出生体重等）性别、新生儿的出生体重等）医疗需要及使医疗需要及使用强度用强度 手术室手术室手术手术、非手术室、非手术室手术手术、其他辅助的医疗和护、其他辅助的医疗和护理服务（如理服务（如呼吸机使用呼吸机使用、气管切开气管切开、ECMO等）等）医疗结果医疗结果 离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）资源消耗资源消耗 医疗费用、住院时间医疗费用、住院时间编码系统编码系统 诊断：诊断：ICD-10手术操作：手术操作：ICD-9数据来源数据来源 病案首页病案首页 第三十五页，共四十六页。第三十六页，共四十六页。五、DRGs对病案首页数据(shj)的要求三个基本三个基本(jbn)要点要点规范规范(gufn)病病历首页诊疗项目的历首页诊疗项目的填写，保证填写质填写，保证填写质量，并持续改进量，并持续改进重视病案编码工作重视病案编码工作重视信息化建重视信息化建设，改善医院设，改善医院的信息系统，的信息系统，建立医生工作建立医生工作站，建立病案站，建立病案首页管理系统首页管理系统第三十七页，共四十六页。病案(bng n)首页中最重要的内容正确选择正确选择主要诊断，主要手术主要诊断，主要手术保保证证所所有有相相关关(xinggun)(xinggun)的的其其他他诊诊断断和和所所有有的的相相关关手手术术和和操作操作都写入病案首页都写入病案首页首首页页中中的的诊诊断断必必须须有有诊诊断断依依据据，在在病病程程、检检查查化化验验报报告中获得支持。告中获得支持。第三十八页，共四十六页。主要诊断(zhndun)的选择三大原则对病人健康伤害最大消耗(xioho)医疗资源最多住院时间最长第三十九页，共四十六页。诊断(zhndun)举例诊断：真菌性角膜溃疡,化脓性眼内炎,角膜移植状态手术：穿透性角膜移植术,眼球内容物剜出术诊断：眼球摘除术后状态,义眼台暴露,结膜囊狭窄,睑球粘连(zhnlin),屈光不正手术：义眼台修正术,结膜囊成形术,睑球粘连松解术诊断：角膜移植状态手术：角膜术后伤口裂开修补术第四十页，共四十六页。诊断(zhndun)举例诊断：老年性白内障,晶状体不全脱位,继发于其他眼部疾患的青光眼,前房角狭窄手术：前入路玻璃体切除术,白内障摘除伴人工晶体一期置入术,白内障超声乳化抽吸术,房角分离术；虹膜还纳术,虹膜周边激光切除术诊断：原发性闭角型青光眼,老年性白内障手术：白内障摘除伴人工晶体一期置入术,白内障超声乳化抽吸术,房角分离术；人工晶体复位(f wi)术；虹膜周边激光切除术诊断：老年性白内障,角膜变性,屈光不正手术：白内障超声乳化抽吸术,白内障摘除伴人工晶体一期置入术；人工晶体取出术,前入路玻璃体切割术第四十一页，共四十六页。诊断(zhndun)举例诊断：特指手术随诊医疗,2型糖尿病性视网膜病变手术：前房硅油取出术诊断：特指手术随诊医疗,视网膜静脉周围(zhuwi)炎,翼状胬肉手术：前入路玻璃体切除术,人工晶体复位术诊断：老年性白内障手术：泪囊-鼻腔吻合术DCR手术，泪道人工泪管植入术第四十二页，共四十六页。诊断(zhndun)举例诊断：人工晶体植入术后,手术敷料和缝线的维护手术：角膜缝线拆除术诊断：玻璃体积血,2型糖尿病性视网膜病变,具有眼内晶状体,原发性急性闭角型青光眼,糖尿病,高血压病,视网膜裂孔手术：后入路玻璃体切割术,视网膜前膜切除术,视网膜激光凝固术,玻璃体硅油置入术,用于视网膜再附着诊断：慢性闭角型青光眼,老年性白内障,青光眼,老年性白内障,视神经萎缩(wi su),翼状胬肉,高血压病手术：白内障摘除伴人工晶体一期置入术,白内障超声乳化抽吸术,外路小梁切除术第四十三页，共四十六页。诊断(zhndun)举例诊断：角膜溃疡(kuyng),盲，单眼,眼内炎，其他的,睑内翻和倒睫,白内障,睑内翻和倒睫手术：眼球内容物剜出术诊断：眼球和眶组织挫伤,晶状体不全脱位,行人在与小汽车、轻型货车或篷车碰撞中的损伤,玻璃体疝,老年性白内障手术：晶状体囊内摘除术诊断：具有眼内晶状体,屈光不正,2型糖尿病性视网膜病变,非胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症手术：白内障摘除伴人工晶体一期置入术第四十四页，共四十六页。第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结集团医疗管理中心 韩欢。9、工作单位指患者在就诊前的工作。（2）没有转科的情况下转科科别填无。情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明。介于入院日期和出院日期之间。随着单病种和临床路径的推行，按病种付费势在必行。（2）做了病理检查的非恶性肿瘤(xng zhng li)患者，病理号必填。若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物。同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”。虹膜还纳术,虹膜周边激光切除术。手术：白内障摘除伴人工晶体一期置入术第四十六页，共四十六页。