病例导向的肠内营养个体化实施.ppt

危重病例危重病例(bngl)(bngl)导向的导向的肠内营养个体化实施肠内营养个体化实施兰大二院兰大二院李培杰李培杰邱戌陈市乍啊岭咒袭女迹卿俊酗俩涸痕寻毫缨捷价雾凳反咸晰乖酣鲸棚柴病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第一页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL营养不良的定义营养不良的定义(dngy)ESPEN定义：营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变（去脂组织和体细胞减少），造成机体机能和精神功能减退，并影响疾病的临床结局。Beisel研究证实：在健康个体实验性感染时，1/3的氮丢失是由于(yuy)发热引起的摄入减少，2/3是由于感染是由于感染本身导致的分解代谢增加。本身导致的分解代谢增加。刑雾朱了禾线厅重夷煞检薪炕圆阻叛撬薪部门(bmn)慰讣墩泻磋腐奉毗仕类庸绿病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL ICU ICU患者的营养状态患者的营养状态能量能量(nngling)(nngling)负平衡、负氮负平衡、负氮平衡平衡 ICU患者处于严重的应激状态，呈现明显的高分解、高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预后 对ICU患者的营养支持，并不是(b shi)单纯提供营养，尤其不必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的临床结局。习瘩加翅蓉拳阔栅彭信草宁荷狸龄蜡砷隘左威粒补链速夸淖啥隘尸若醇乎病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施第三页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITALICU营营养养(yngyng)支持的目的支持的目的1、避免饥饿，尽可能减少蛋白质-能量负平衡和肌肉等瘦体质的消耗长期目标；2、维持组织(zzh)功能，尤其是肝脏、免疫、中枢功能短期目标；3、有利于ICU治疗后的恢复。匪幂踌糙差眨聘匹晚楞割牌务民拣赢伪除苔淖属撵积瞧浦都釉寺摘臃汲坏病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第四页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL一 般 资 料性别：男性别：男年龄：年龄：37岁岁体重：体重：65kg身高身高(shno)：170cmBMI（体重（体重/身高身高2）：22.5既往史：无特殊既往史：无特殊入急诊科时昏迷，入急诊科时昏迷，GCS 5GCS 5分，右侧瞳孔散大直径分，右侧瞳孔散大直径5mm5mm，光反应消失。气管插管，光反应消失。气管插管，HR 130bpmHR 130bpm，BP BP 150/100mmHg150/100mmHg重度颅脑损伤：硬膜下血肿重度颅脑损伤：硬膜下血肿 脑挫裂伤脑挫裂伤 蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血 颅骨骨折颅骨骨折 脑疝脑疝急诊急诊(jzhn)(jzhn)行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压腺素维持血压术后入术后入ICUICU继续抢救继续抢救栈澈掇旁庸谬刃碉萝卜悄借灶哨皂孟溢倔迷刺惯壶秸刊蛔腹傅以掷究镑扫病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施第五页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL1 12 23 3入入ICUICU时情况时情况(qngkung)(qngkung)vT35.5，P111bpm，R15bpm（MV），），BP9865mmHg（DA15ug/kg.minNE0.5ug/kg.min）v昏迷，右瞳孔直径昏迷，右瞳孔直径3mm，光反应消失，光反应消失(xiosh)，左瞳孔直径左瞳孔直径2mm，光反应迟钝。四肢肌张力增高。，光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性。病理征阳性。vpH7.36，PO2100mmHg，PCO237.3mmHg，HC03-20.7mmolL，LA LA 4mmol/L，HB75g/L，ALB32g/L。抗休克，机械通气抗休克，机械通气(tng q)(tng q)，减轻脑水肿，多器官保护，营养支持等综合治疗，减轻脑水肿，多器官保护，营养支持等综合治疗锡瘩岛诀馁镑雌懒料伎确晦翼债峨两北睹劣挨讣唾跟琳裕右染靡送拙降弯病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第六页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL问问 题题 1 1入入ICUICU即刻，对营养支持，您是如何即刻，对营养支持，您是如何(rh)(rh)考虑计划的？考虑计划的？A.A.无需做营养支持的计划无需做营养支持的计划B.B.计划营养支持，暂不实施计划营养支持，暂不实施C.C.立即给予部分立即给予部分ENEND.D.立即给予部分立即给予部分PNPNE.E.立即立即EN+PNEN+PN垛御工怎没淳免流磕府憎算溯它七恕疲裂参剪待崩赴炳抱蛀字卸氨关均绢病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第七页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL营养不良在营养不良在ICUICU患者患者(hunzh)(hunzh)中常见中常见营养不良在营养不良在ICU患者患者(hunzh)中的发中的发生率生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，发生率最高可达到患者中非常常见，发生率最高可达到40%，并且，并且(bngqi)与发病率和死亡率的增加相关。与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.谦瓮棍音怖镑勇囊柔瘴体苞傅聂瑰挪纱为勒同抚赃启捷虽综膀瘩错耿傈士病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第八页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL营养不良造成营养不良造成(zochn)的危害的危害ICU患者患者(hunzh)营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养需要营养(yngyng)支持治疗支持治疗Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.巷会惹单枕狠欣坷域秆误烽初渍煎谭镭益绒焙区滩峭辫流狄苇器市倾烙痛病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第九页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITALICU患者患者营营养养(yngyng)支持的治支持的治疗疗意意义义营养支持(zhch)治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.长苟螺头样疹二粉叶杜遣没苞畅怖姚沸痴闺浑孵祟告芜禁驯玖撒迄秆栖断病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第十页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITALICU患者患者(hunzh)营营养支持治养支持治疗疗的演的演变变中国(zhn u)重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本本(jbn)营养素营养素的补充的补充现代现代l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，调节，从结构支持向功能支持发展从结构支持向功能支持发展，发，发挥着挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用，成的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。为现代危重病治疗的重要组成部分。瞅奢咱卡漳糕眠郴啡为泥孙颖敖顷乖痛屠超毋氰哈钓吏银疆咬啄鹅五权茂病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十一页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL危重危重(wizhng)患者营养支持原则患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早重症患者的营养支持应尽早(jnzo)、还是延迟开始？、还是延迟开始？延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关，直接影响营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关，直接影响患者预后患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)营养支持指导意见(2006)缔缀枣阀师逆菱她维赁俩宿咐都荆承憨椅债脂凸庙鸥治撮窒娠苔捉池囚誊病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十二页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL1.1.营养营养(yngyng)(yngyng)风险筛查（风险筛查（NRS-2002NRS-2002）v1 1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化 COPD COPD 糖尿病糖尿病 一般肿瘤）发生急性并发症及一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）可满足）v2 2分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）通过肠内外营养满足）v3 3分：颅脑损伤；骨髓移植；分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE 2APACHE 21010分；机械通气支持患者分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失减少氮丢失(dis)）v0 0分：正常营养需要量分：正常营养需要量v1分：年龄分：年龄(ninlng)70岁岁v0分：年龄分：年龄70岁岁v1分：分：3个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最近或最近1周进食周进食量（与需要量相比）减少量（与需要量相比）减少25%50%v2分：一般情况差，分：一般情况差，2个月内体重个月内体重减轻减轻5%或最近或最近1周进食量（与需要周进食量（与需要量相比）减少量相比）减少50%75%v3分：分：BMI5%（或（或3个月个月体重减轻体重减轻15)，或最近，或最近1周进食量周进食量（与需要量相比）减少（与需要量相比）减少75100v0分：正常营养状态分：正常营养状态疾病状疾病状疾病状疾病状疾病状疾病状态态态态态态年龄年龄年龄年龄年龄年龄营养状营养状营养状营养状营养状营养状态态态态态态v3分分，营养风险，营养风险，实施营养支持实施营养支持v3分，每周评估分，每周评估郑昧汛壁犊圆闰代踞坟藏沂快嫩材硼起蜒污肾吐骄匝莲番隔太婆钉证巳崎病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十三页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL惜设百风被毅拐膨厩六掇凳禾炬寿妇凶棚俞迟仗疑候蒂莫嘶鬃拳詹弥故呈病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第十四页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL2.2.营养营养(yngyng)(yngyng)时机时机肠内营养（肠内营养（ENEN）重症患者在条件允许（重症患者在条件允许（血流动力学稳血流动力学稳定，胃肠道有功能定，胃肠道有功能）时尽早（）时尽早（入入ICU 1ICU 12d2d内内）开始肠内营养）开始肠内营养 （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，指导意见，20062006）颅脑损伤患者发病颅脑损伤患者发病3d3d内尽早开始肠内尽早开始肠内营养。内营养。（神经系统疾病（神经系统疾病(jbng)(jbng)肠内营养支持操肠内营养支持操作规范，作规范，20112011）血流动力学不稳定，肠内营养可暂血流动力学不稳定，肠内营养可暂缓实施，直至患者血流动力学稳定缓实施，直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后。或进行充分复苏后。肠外营养（肠外营养（PNPN）以下情况不适宜：血流动力学不稳定，以下情况不适宜：血流动力学不稳定，严重内环境紊乱，肝肾功能严重损害，严重内环境紊乱，肝肾功能严重损害，尚未控制的高血糖尚未控制的高血糖 （中国重症加强治疗病房危重患者（中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)(hunzh)营营养支持指导意见，养支持指导意见，20062006）PNPN的时机有争论，的时机有争论，1-2d or 11-2d or 1周周结合基础营养状况，预计肠外营养的时间结合基础营养状况，预计肠外营养的时间等。等。灿舆搬诌碱扳香非奸刚曾匠啄糟费鞠咳句治祁耽职弱降皑禾褂沫糕僳虾蚂病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十五页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL问问 题题 1 1入入ICUICU即刻，对营养支持，你是如何即刻，对营养支持，你是如何(rh)(rh)考虑计划的？考虑计划的？A.A.无需做营养支持的计划无需做营养支持的计划B.B.计划营养支持，暂不实施计划营养支持，暂不实施C.C.立即给予部分肠内营养立即给予部分肠内营养D.D.立即给予部分肠外营养立即给予部分肠外营养卵寄教溜放留职迁册太忽吼佣暮销彬虐泰曲矣扇猴窜顶蹿譬坡旁刮矛职狈病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施第十六页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL 问问 题题 2 2拟开始营养拟开始营养(yngyng)(yngyng)支持，你首先选择如何进行支持，你首先选择如何进行？A.A.肠内营养，应激期初步目标肠内营养，应激期初步目标 20 2025 kcal/kgd25 kcal/kgdB.B.肠内营养，应激期初步目标肠内营养，应激期初步目标 30 3035 kcal/kgd35 kcal/kgdC.C.肠外营养，应激期初步目标肠外营养，应激期初步目标 20 2025 kcal/kgd25 kcal/kgdD.D.肠内肠内+肠外营养，应激期初步目标肠外营养，应激期初步目标 20 2025 kcal/kgd25 kcal/kgd1 1天后，循环基本天后，循环基本(jbn)(jbn)稳定，无腹稳定，无腹胀胀秸届滦毛邪吗缮秃蔡冻葵汲券血妈峭浚迷幻秦词慌逾皂偷蚕帮雅函芳势搔病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第十七页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL营养支持营养支持(zhch)治疗的途径治疗的途径肠外营养(yngyng)(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(yngyng)(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)渠纶詹纵抑雏琐鉴梗礁栓迷藩画方浙系恤菇抑鼓缮昔塘迅曹才狙啮溜羽谜病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十八页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持方式？支持方式？外科重症病人：循证医学外科重症病人：循证医学TEN：80%可耐受。可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。可接受混合形式。TPN：10%无法耐受无法耐受EN。TPN给给我我们们提供喘息的机会，但最终是想办法提供喘息的机会，但最终是想办法(bnf)如何使用如何使用EN。擅短慈锁蛾熬隶霞砾基辜势壹究窑逝莹吓谈谷骗煤骏餐串龙普剂惕软甭铂病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施第十九页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL肠外营养肠外营养(yngyng)的应用指征的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者存在尚未控制存在尚未控制(kngzh)的腹部情况者的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用(shyng)对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)篡撩浩漂腆揩衅膘铬稿卿芽问他扇境猜剁肉镐苹亨反啪挽钱犊牌溪阮腾幕病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二十页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL肠肠外外营营养养(yngyng)vs.肠肠内内营营养养(yngyng)：生存率：生存率生存率生存率N风险风险差异差异(%)P95%CI异异质质性性检验检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受(jishu)早期PN与早期EN治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.谋碧够费讼犊掳翟悦葛讯茬宴盅撑胞嘻贰锭蔡颧逻洞哲枝粤窟潞醇上嫁两病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施第二十一页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL肠肠外外营营养养(yngyng)vs.肠肠内内营营养养(yngyng)：感染并：感染并发发症症P=0.0001早期肠内营养的感染(gnrn)并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.贸葡篆匡昏圭吓芹欣皮罗签孽域磷蝶僧饵墒身狮臂零面挞数撑扬忍专貉冷病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施第二十二页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL肠肠外外营营养养(yngyng)vs.肠肠内内营营养养(yngyng)：高血糖：高血糖发发生率生率Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.死亡死亡(swng)肠外营养(yngyng)风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症感染并发症高血糖高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)群窜岗帜绥九塞熟喇度辕夜祭静琳飘丝装闰莫奔涣笆馆胁双君刑鲤俭闺窄病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二十三页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL肠肠外外营营养养vs.肠肠内内营营养：住院养：住院(zhyun)时间时间早期肠内营养的住院时间(shjin)比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院(zh yun)时间Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.返袒治赣丧口已跪翠亢铀镶挠舞栖腋景鹅旺丝篆镁却囚人我肋哄立紊趟住病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二十四页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL肠内营养肠内营养(yngyng)比肠外营养比肠外营养(yngyng)的优势小结的优势小结生存生存-0.6%-0.6%感染并发症感染并发症-8%-8%高血糖高血糖-30%-30%住院时间住院时间-1.2-1.2天天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极(jj)采用肠内营养支持采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养考虑肠外营养，或联合应用肠内营养翻光绞弹饱绘资尘阵丢依砚陨俱犯纫锻低瞩虐价妹狙吸账灭惑雕辉霄成株病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第二十五页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL长长达达10年的外科年的外科ICU营营养养(yngyng)支持的研究支持的研究报报告告“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果如果肠肠道有功能，就可以使用道有功能，就可以使用(shyng)肠肠道，如果可以有道，如果可以有效地使用效地使用(shyng)肠肠内内营营养，养，这这个重危病人就有救了。个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877凌切桔兢烬戏淹狡伺湘伍够交非窜丑殊遮崭删乘木出绊概光识鞭偶鼎龙葬病例(bngl)导向的肠内营养个体化实施病例(bngl)导向的肠内营养个体化实施第二十六页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL肠内营养肠内营养(yngyng)：最重要的免疫调理与支持：最重要的免疫调理与支持 关于肠内营养，一直主张(zhzhng)：If the gut works,use it as early as possible.Right?If the gut works,moderate use it as early as possible.Why？肠内营养的关键不在肠内营养的关键不在“量量”，而在，而在“用用”憎钱配律翁山瑚飞幻峰琅溉屎齿匙赢蓬辣捡盒侦詹清口(qn ku)存夕尾谎税煤身奖病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二十七页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL肠内营养肠内营养(yngyng)的优越性：的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国(zhn u)现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞(xbo)正常分泌IgA切紊蘑慈瘁汹沥样彝帕享韭鹏茂傀耀妈权蛀畅陕蜘苦厕家堪箕块登榆批豹病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二十八页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL实施肠内营养的目的实施肠内营养的目的(md)与时机与时机1、EN的重要目的不仅在于喂养患者，更在于胃肠道本身及其共生的细菌。2、肠内营养不单纯追求热卡指标和正氮平衡。转变观念：早期肠内滋养！转变观念：早期肠内滋养！3、切勿以热卡和容量作为肠内营养的疗效指标，只要胃肠道能用，就尽早适度的用它！哪怕是仅仅几十毫升哪怕是仅仅几十毫升(hoshn)的糖水和米汤！的糖水和米汤！4、遵循量力而行，勿使其过劳的原则。嗅夺羚遵渴躺壹烛蓄佯氢烟匡终蔡培捡衡呐钢畔巷葫燥粒袖闯默裔毁仙痒病例(bngl)导向的肠内营养个体化实施病例(bngl)导向的肠内营养个体化实施第二十九页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL肠肠内内营营养养(yngyng)的的应应用指征用指征经经口口摄摄食不能、不足或禁忌者；食不能、不足或禁忌者；营营养的需要量增加，而养的需要量增加，而摄摄食不足者：大面食不足者：大面积烧伤积烧伤、创伤创伤、脓脓毒症、毒症、恶恶性性肿肿瘤等；瘤等；胃胃肠肠道疾病：短道疾病：短肠综肠综合征、胃合征、胃肠肠道瘘、炎性道瘘、炎性肠肠道疾病、胰腺疾病等；道疾病、胰腺疾病等；其它：其它：术术前、后的前、后的营营养养补补充充(bchng)，肝、，肝、肾肾功能不全的患者等。功能不全的患者等。只有只有肠肠内内营营养不可养不可实实施施时时才考才考虑肠虑肠外外营营养养Q：早期早期(zoq)肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)鹰础昂缴枪华轧肥宅触娠片疆扬驰维黍斩氧斜伺瘩云格民肃茧户摸鼠列烬病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第三十页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL早期早期肠肠内内营营养养(yngyng)vs.延延迟肠迟肠内内营营养养(yngyng)：死亡死亡风险风险Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养延迟肠内营养(yngyng)风险基线风险基线=1早期肠内营养比延迟(ynch)肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)帽沥阐龋践竟题根札椒诈序球皖郭筒碑惧直弦罐磕立倦箱炙丢逼咀虏龟厦病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第三十一页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL早期早期肠肠内内营营养养vs.延延迟肠迟肠内内营营养：任何养：任何(rnh)感感染染早期肠内营养引起任何感染(gnrn)风险明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型感染类型风险改变风险改变95%CI95%CI伤口感染伤口感染 29%29%0.44-1.170.44-1.17肺炎肺炎 27%27%0.33-1.590.33-1.59腹腔内脓肿腹腔内脓肿 13%13%0.31-2.420.31-2.42Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.副钢较足讽缀躺林涅毖缀苞贷久挖惶尧陡嘘录檀豪寸所扼始秃亏豆履帝爸病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施第三十二页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL早期早期肠肠内内营营养养vs.延延迟迟(ynch)肠肠内内营营养：吻合开养：吻合开裂裂作者作者风险改变风险改变95%CI95%CISagarSagar 67%67%0.01-7.580.01-7.58ReissmanReissman 66%66%0.01-8.160.01-8.16BeierBeier 50%50%0.10-2.530.10-2.53OrtizOrtiz 50%50%0.09-2.670.09-2.67HeslinHeslin 24%24%0.17-3.300.17-3.30HartsellHartsell 67%67%0.01-7.860.01-7.86WattersWatters 73%73%0.03-2.120.03-2.12CombinedCombined 47%47%0.26-1.080.26-1.08早期肠内营养的吻合早期肠内营养的吻合(wnh)开裂风险开裂风险低于低于延迟肠内营养延迟肠内营养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.挠菱罕五描祥搬崖呵葛铡藤筛秤绩丢枫凶件它殆旋纶酝莲村辣裳蓄病扯狼病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施第三十三页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL早期肠内营养早期肠内营养(yngyng)比延迟肠内营养比延迟肠内营养(yngyng)的优的优势小结势小结生存生存 52%52%任何感染任何感染-28%-28%吻合开裂吻合开裂-47%-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用住院费用E重症患者在条件重症患者在条件(tiojin)允许情况下，应尽早使允许情况下，应尽早使用肠内营养用肠内营养早期肠内营养早期肠内营养(yngyng)指：进入指：进入ICU24h或或48h内，并内，并且血流动力学稳定，无肠内营养且血流动力学稳定，无肠内营养(yngyng)禁忌症的情禁忌症的情况下开始肠道喂养况下开始肠道喂养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.肉墙夜被谭威告耽杰吹秩刷辰蜗葬芋牌块壁劝诧鞍淋姬苔仕床敛罢钢迷荆病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第三十四页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL肠肠内内营营养养(yngyng)的禁忌症的禁忌症中国重症加强治疗病房危重(wi zhng)患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻(fxi)经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。掘蚂韭租冰淡姥撬走向笔瘟植瓮郡室漫姓堆肆谗辣本舷珠请蜗昨传驯妊浸病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第三十五页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL3.3.营养营养(yngyng)(yngyng)途径途径推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。虑肠外营养，或联合应用肠内营养。（中国重症加强治疗（中国重症加强治疗(zhlio)(zhlio)病房危重患者营养支持指导意见，病房危重患者营养支持指导意见，20062006）推荐：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃推荐：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管，鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养，不耐受肠内营养患者选管，鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养，不耐受肠内营养患者选择肠外营养。择肠外营养。（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，20112011）痕是踏煌笆汐白惠拦嫩麦吸尊力恃驼巧匀拭哮锚暇腆杂谐瘟颁排亦理嵌形病例(bngl)导向的肠内营养个体化实施病例(bngl)导向的肠内营养个体化实施第三十六页，共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL4.4.营养营养(yngyng)(yngyng)目标目标推荐：重症患者急性推荐：重症患者急性(jxng)(jxng)应激期营养支持应掌握应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则(20(2025)kcal/kgd25)kcal/kgd；在应激与代谢状态稳定后，能量；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加供给量需要适当的增加(30(3035)kcal/kgd35)kcal/kgd （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，20062006