河北省监理用表格.doc

表A.0.1 总监理工程师任命书

工程名称： 编号：

致： （建设单位）
兹任命 同志（注册监理工程师注册号： ）为我单位
项目总监理工程师。负责履行建设工程监理协议、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.2 工程开工令

工程名称： 编号：
致： （施工单位）
经审查，本工程已具有施工协议约定的开工条件，现批准你方开始施工，开工日期
为： 年 月 日。
附件：工程开工报审表

项目监理机构(盖章)
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.3 监理告知单

工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）
事由：

内容：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.4 工程质量整改告知单

工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）
依据 年 月 日 报验表，经查验，你方已完毕的 工作/分部工程，不符合
设计文献/规范/规程/标准/方案 条的规定， 现告知你方于 年 月 日前按下述规定整改完毕。

规定：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.5 监 理 报 告

工程名称： 编号：

致： （主管部门）
由 （施工单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《监理告知单》/《工程质量整改告知单》/《工程暂停令》，但施工单位未（整改/停工）。
特此报告。
附件 □ 监理告知单
□ 工程质量整改告知单
□ 工程暂停令
□ 其 他

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
表A.0.6 工程暂停令

工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）
由于
因素，现告知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位 （工序）施工，并按下述规定做好后续工作。
规定：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日

建设单位意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日

注：1、在紧急情况下，总监理工程师签发工程暂停令未能事先征得建设单位批准的，应在事后及时向建设单位报告。
2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.7 旁站记录

工程名称： 编号：
旁站的关键部位、
关键工序

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：

发现的问题及解决情况：

旁站监理人员（签字）
年 月 日
注：本表由旁站监理人员填写，一式一份，项目监理机构留存。
表A.0.8 工程复工令

工程名称： 编号：

致： (施工项目经理部)
我方发出的编号为 《工程暂停令》，规定暂停施工的
部位（工序)，经查已具有复工条件。经建设单位批准，现告知你方于 年 月 日 时起恢复施工。

附件：工程复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师(签字、加盖执业印章)
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.9 工程款支付证书

工程名称： 编号：

致： (施工单位)
根据施工协议约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，批准支付工程款共计（大写） （小写： ）。

其中：
1. 施工单位申报款为：
2. 经审核施工单位应得款为：
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为：
附件： 工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完毕 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。

附： 施工组织设计

专项施工方案

施工方案
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：
、

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.2 工程开工报审表

工程名称： 编号：

致： （建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的 工程，已完毕相关准备工作，具有开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。
1. 设计交底和图纸会审已完毕；
2. 施工组织设计已由总监理工程师签认
3. 施工现场质量、安全生产管理体系已建立，管理及施工人员已到位，施工机械设备具有使用条件，重要材料已贯彻；
4. 进场道路及水、电、通信等已满足开工规定。
附件：证明文献资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□ 经审核，本工程已具有开工条件，待建设单位审批批准后签发工程开工令。
□ 经审核，本工程 项未满足规定，不具有开工条件，不批准你方开工，请继续完善。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.3 工程复工报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
编号为 《工程暂停令》所停工的 部位（工序），已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附件：证明文献资料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□ 经审核已具有复工条件，待建设单位审批批准后签发工程复工令。
□ 经审核未达成复工条件，不批准复工，请按规定继续整改。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.4 分包单位资格报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工协议 第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程协议额

合 计

附：1.分包单位资质材料（涉及营业执照、资质证书、安全生产许可证等）
2.分包单位业绩材料
3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4.施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.5 施工控制测量成果报验表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完毕 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附件：
1. 施工单位测量人员的资格证书及测量设备检定证书；
2. 施工平面控制网、高程控制网和临时水准点的测量成果及控制桩的保护措施。3. 施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.6 实验室报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的 （实验室名称）具有与本工程相适应的实验资质及实验能力，现报上相关资料。请予以审查。

附件：1. 实验室的资质等级及实验范围
2. 法定计量部门对实验设备出具的计量检定证明
3. 实验室管理制度
4. 实验人员资格证书

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.7 工程材料、构配件、设备报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方检查合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：1. 工程材料、构配件或设备清单（涉及名称、产地、规格型号、数量等）
2. 质量证明文献
3. 自检结果

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.8 施工机械和设施/计量设备报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
下列施工机械和设施/计量设备已按施工组织设计规定进场并安装完毕，经查试运转情况良好，验收合格，请予以查验。

施工机械和设施/
计量设备名称
规格型号
单位
数量
备 注

附：1. 施工机械和设施的安全许可验罢手续
2. 计量设备的检查和检定报告

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

□ 施工机械和设施的安全许可验罢手续齐全/计量设备的检查和检定报告完整有效。
□ 施工机械和设施的安全许可验罢手续不符合规定/计量设备的检查和检定报告不完整，请补充完善。
□ 其 他

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.9 报审、报验表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完毕 工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附：□ 隐蔽工程质量检查资料
□ 检查批质量检查资料
□ 分项工程质量检查资料
□ 其 他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年 月 日

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.10 分部工程报验表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完毕 （分部工程），经自检合格，请予以验收。

附件：分部工程质量资料

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
验收意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.11 监理告知/工程质量整改告知回复单

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方接到编号为 的监理告知单/工程质量整改告知单后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。
附件：需要说明的情况

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
复查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.12 单位工程竣工验收报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已按施工协议规定完毕 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。
附件：1.工程质量验收报告
2.工程功能检查资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
预验收意见：
经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.13 工程款支付报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
根据施工协议约定，我方已完毕 工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款共计（大写） 人民币 （小写：￥ ），请予以审核。
附件： □ 已完毕工程量报表
□ 工程竣工结算证明材料
□ 相应支持性证明文献

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
1.施工单位应得款为：
2.本期应扣款为：
3.本期应付款为：
附件：相应的支持性材料
专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
表B.0.14 施工进度计划报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
根据施工协议约定，我方已完毕 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。
附件： □ 施工总进度计划
□ 阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.15 费用索赔报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

根据施工协议 条款，由于
的因素，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附件： □ 索赔金额的计算
□ 证明材料
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□ 不批准此项索赔。
□ 批准此项索赔，索赔金额为（大写） 。
□ 批准/不批准索赔的理由：

附件： □ 索赔审查报告

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.16 工程临时/最终延期报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
根据施工协议 （条款），由于
因素，我方申请工程临时/最终延
期 （日历天），请予以批准。
附件：1.工程延期依据及工期计算
2.证明材料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□ 批准工程临时/最终延期 （日历天）。工程竣工日期从施工协议约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□ 不批准延期，请按约定的竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表C.0.1 工作联系单

工程名称： 编号：

致：

发文单位（盖章）
负责人（签字）
年 月 日
注：本表由发文单位填写，发文单位及收文单位各一份。
表C.0.2 工程变更单

工程名称： 编号：

致：
由于 因素，
兹提出 工程变更，请予以审批。
附件
□ 变更内容
□ 变更设计图
□ 相关会议纪要
□ 其 他

变更提出单位（盖章）：
负责人：
年 月 日
工程量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

设计单位（盖章）
设计负责人（签字）

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

建设单位（盖章）
负责人（签字）
注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。
表C.0.3 索赔意向告知书

工程名称： 编号：

致：
根据施工协议 （条款）约定，由于发生了
事件，且该事件的发生非我方因素所致。为此，我方向
（单位）提出索赔规定。

附件: 索赔事件资料

提出单位（盖章）
负责人（签字）
年 月 日
注：本表由提出单位填写，提出单位、接受单位各一份。
表C.0.4 第一次工地会议印模署名字样留存表

填表日期： 年 月 日
工程名称

工程地点

声明：我在本表上的印章、签字内容是真实的，我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为。
建设单位：
（公章）
监理单位：
（公章）
施工单位：
（公章）
单位电话：
单位电话：
单位电话：
项目印章（若有）：
项目印章：
项目印章：
授权代表：
（签字）
总监理工程师：
（签字）
项目经理：
（签字）
联系电话：
联系电话：
联系电话：
职称证号：
执业印章：
执业印章：
填写说明：
1、更换建设单位授权代表、监理单位项目总监理工程师、施工单位项目经理中任何一人时，完毕建设行政主管部门备案登记手续后，重新履行本表填写手续。
2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。