问诊案例分析.doc

问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。案例一：医生：您哪里不舒服？病人：头痛。医生：多长时间了？病人：一周。医生：您感觉是怎么痛法？病人：胀胀的痛。医生：主要在头的哪个部位痛？病人：左半侧头部。医生：以前痛过吗？病人：痛过，从2年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。医生：您的睡眠如何？病人：最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡够。医生：您最近的情绪如何？病人：最近脾气容易急躁、发火。医生：您的胃口好吗？病人：还可以。医生：平时感到口干吗？喜欢喝水吗？病人：最近总觉得口干，早晨起来感到口苦，喜欢喝水。医生：大便正常吗？病人：大便偏干，2天解一次大便。医生：伸出舌头来我看看（注：舌质色红，舌苔薄黄） 。医生：让我摸摸您的脉（注：脉弦数）。 问题：1.结合本案例分析问诊的作用。2.结合本案例分析问诊的方法。分析：1. 结合本案例分析问诊的作用。问诊是了解病人自觉症状的特点与持续时间（本案例：头部胀痛一周，伴随失眠、情绪急躁、口干口苦、喜欢饮水、便干等）、发病的诱因与特点（本案例：常常在工作压力大、精神紧张时复发）及相关病史等（本案例：两年前始即有类似头痛的发作等）的主要途径。而这些内容在辨证（本案例：肝火亢盛）中起着重要的作用。2.结合本案例分析问诊的方法。 （1）围绕主诉进行重点、全面询问：如在本案例中，当了解到“头痛”为病人当前的主要不适后，应进一步询问其头痛的时间、部位、性质及其他伴随症状等。为准确地判断疾病的性质，在重点询问的同时，也要兼顾到病人的其他全身情况和一般情况，以免遗漏病情。如饮食、睡眠、二便、精神情绪等，患者可能未作为痛苦和不适主动表达出来，但这些情况对于从整体把握病人病情及正确诊断是很有帮助的，因而也应加以询问。（2）边问边辨，问辨结合：如在本案例中，当了解到病人的“头痛”两年来反复发作时，在排除其外感的可能性后，应根据内伤头痛的常见类型，进一步询问其他伴随症状，以分辨其病变涉及的脏腑与性质的寒热虚实等。案例二：医生：您哪里不舒服？病人：我最近咳嗽很厉害。医生：多长时间了？病人：快一个月了。医生：咳嗽白天厉害，还是晚上厉害？病人：晚上较厉害。医生：有痰吗？病人：有。医生：什么样的痰？病人：黄色的，比较稠，早晨起来比较多。医生：发病一开始就只有咳嗽吗？病人：不是。当时由于变天未及时加衣服，出现怕冷、发烧、头疼、嗓子疼及轻微咳嗽，就去附近的一个医院看病，大夫说是“感冒”，就给我开了一些中成药及抗菌素。吃了三天西药，烧退了，头痛及嗓子痛也缓解了，中药吃了7付，其它症状差不多都好了，但是咳嗽一直没好，还有些加重。医生：您目前除咳嗽外，还有其他什么不舒服？病人：有时胸闷，咳得厉害时还有点胸痛。医生：您的饮食、睡眠、二便有什么异常吗：病人：睡眠还行，就是最近老觉着口干，比以前喜欢喝水。大便干燥，有时好几天才大便一次。医生：您平时身体如何？以前得过什么病吗？病人：平时身体还不错，没得过什么大病。医生：您平时喜欢什么样的饮食？病人：我喜欢吃辣的。医生：伸出舌头来我看看（舌红苔黄腻）。医生：让我摸摸您的脉（脉滑略数）。医生：我给您开一周的汤药，注意最近少吃辣的及油腻的食品。问题：1.试归纳本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况。2.请描述本例病人的现在症。分析：1.本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况：（1）主诉：咳嗽一月。通过主诉常可初步估计疾病的范畴、类别及病势的轻重缓急，因此，主诉具有重要的诊断价值，是进一步认识、分析疾病的主要线索和依据，临床上要善于围绕主诉，进行深入而细致的问诊。（2）现病史：一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”，服用三天抗菌素及7付中药后，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍有咳嗽，且加重。现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷。睡眠尚可，时觉口渴欲饮，大便干，数日一行。（3）既往史：平素身体尚可。（4）个人史：平素喜食辣。饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。如嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证等。另外，了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯，对分析病人的身体素质及判断疾病的性质有一定意义。如平素喜凉恶热者，反映出素体阳气偏盛；平素喜热恶凉者，多为素体阴气偏盛。2、本案例的现在症：咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷，口渴欲饮，大便干。案例三：医生：您怎么不好？患者：我觉得身体发热，手脚心发烫。医生：这种情况有多长时间了？患者：大概三周。医生：有发冷的感觉吗？患者：没有。医生：您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显？患者：一般下午发热明显。医生：您测过体温吗？患者：测过几次，都是37左右。医生：发现晚上睡着后有出汗的现象吗？患者：最近常有。医生：您的饮食、二便怎么样？病人：吃饭还可以，就是最近总觉得口干，但喝水不太多。大便偏干，两天一次。医生：您平时喜欢什么样的饮食？病人：我喜欢吃辣的。医生：伸出舌头来我看看（舌红少苔）。医生：让我摸摸您的脉（脉细而数）。问题： 1、请概括该案例的发热类型？2、本案例发热类型的主要特点及病机是什么？分析：1.本案例主要针对发热症状进行问诊。医生询问了患者发热的特点（时间、规律性、热势的高低）及一些伴随症状。根据患者午后低热并伴有盗汗的情况，结合舌脉象，可以判断这种发热的类型为阴虚发热。该案例中盗汗症状的提问是医生根据患者描述的发热特点，脑海中已经初步形成阴虚发热的印象，从而针对性询问阴虚发热的伴随症状而引出的。2.阴虚发热是潮热的一种，多表现为午后或入夜低热，伴见颧红、消瘦、盗汗、舌红少苔、脉细数等症。因阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生，加之夜间卫阳入里，内热更甚，故见午后或入夜低热。案例四：医生：您怎么不好？患者：最近一个月出汗很多。医生：是白天出汗还是晚上睡着后出汗？患者：白天出汗。医生：有什么原因吗？患者：一个月前，我因为淋雨后发烧，得了“肺炎”，住了一个月院。“肺炎”治好后出了院，但总觉得身体虚，老出汗。医生：哪种情况下会出汗？患者：稍微动一下就会出很多汗，内衣常常是湿的。医生：您有疲乏的感觉吗？患者：有，经常觉得没力气，总想躺着。医生：您吃饭怎么样？患者：老觉得嘴里没味，没胃口，吃的很少，吃点东西就觉得肚子胀。医生：伸出舌头来我看看（舌淡苔薄白）。医生：让我摸摸您的脉（脉虚）。问题：1.本案例中的出汗属于哪一种类型？2.本案例汗出的病机是什么？分析：1该案例中，医生询问了患者出汗的时间、导致出汗的原因、出汗的特点及伴随症状，根据患者白天稍活动则出汗较多的特点，结合其疲乏无力的伴随症状及舌脉象特点，可判断此为自汗。2. 本案例因病后肺脾气虚，而出现自汗、乏力、食欲不振等症状。案例五：医生：您觉得怎么不舒服？患者：这个部位疼痛（用手指右胁）。医生：是怎么引起的？患者：三年前右胁疼，查出来说是“胆囊炎”，输液，打针后，好多了，平时有时吃一些消炎的药，最近觉得又疼起来了，吃了消炎药，不太管事。医生：这次疼了多长时间了？患者：将近一周。医生：是持续疼痛还是一阵一阵的？患者：是一阵一阵的。医生：疼的厉害吗？患者：挺厉害的。医生：您吃饭怎么样？患者：没食欲，老觉得肚子胀。医生：伸出舌头来我看看（苔白腻）。医生：让我摸摸您的脉（脉弦）。问题：1.询问疼痛时应该着重问哪些内容？2.请概括本案例的主诉，本案例片段中医生的询问有哪些不足之处？ 分析：1. 疼痛是临床上最为常见的自觉症状之一，可见于患病机体的不同部位。临床上问疼痛时，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶和兼症等。2. 本案例患者的主诉是发作性“右胁疼痛三年，加重一周”，医生在围绕这个主诉询问时，没有询问疼痛的性质，如胀痛、刺痛或其它等，不利于辨析胁痛的病因病机。 案例六：医生：您觉得哪里不舒服？患者：觉得心慌。医生：有多长时间了？患者：有五年了，检查出是“风湿性心脏病”，“阵发性房颤”，住过好几次院。最近一周心慌得比较明显。医生：您觉得胸闷吗？患者：胸闷，老上不来气。医生：您有怕冷或者发热的感觉吗？患者：我觉得怕冷。医生：这次是什么原因引起心慌？患者：可能有点累，前些天有一些着凉。医生：饮食、大小便最近有异常吗？患者：吃饭还行，大便也跟平时差不多，小便少。医生：有胸痛的感觉吗？患者：这倒没有。医生：伸出舌头来我看看（舌质暗，苔薄白）。医生：让我摸摸您的脉（脉弦细而促）。问题：1.询问心悸症状时应该注意哪些问题？2.本案例片段中的心悸的病机是什么？分析：1.心悸是指患者自觉心跳、心慌，悸动不安，不能自主的一种症状。形成心悸的原因较多，临床上询问时要注意询问导致心悸的原因，轻重程度及兼症的不同，根据这些情况来进行辨证。2.本案例中患者出现心悸的原因、伴随的胸闷、畏寒、小便短少等症状及舌脉象表现，判断为心阳不振、心脉瘀阻引起的心悸，因心阳不振、心脉瘀阻，心失所养所致。案例七：医生：您觉得哪里不舒服？患者：最近特别能吃，吃完饭不久又觉得饿了。我不知道这正不正常，不会得糖尿病吧？医生：您先别紧张，这种情况有多长时间了？患者：大概一周多。医生：平时吃饭怎么样？患者：也比较能吃，但没最近这样，总想吃。医生：您平时喜欢什么样的饮食？病人：我喜欢吃辣的。医生：您觉得还有什么不舒服的感觉？患者：最近总觉得口干、口苦。医生：总想喝水吗？ 患者：觉得口渴，想喝水。医生：大便怎样？患者：比较干，2-3天解一次。医生：伸出舌头来我看看（舌质红，苔少）。医生：让我摸摸您的脉（脉数）。问题：1.如何描述本案例中的食欲改变？2.根据案例中的症状，出现该食欲异常的病机是什么？分析：1.本案例中描述的现象为消谷善饥。消谷善饥是指食欲过于旺盛，食量增多，食后不久即感饥饿者，又称多食易饥。2. 本案例的症状特点为多食易饥，兼见口苦便秘者，为胃火亢盛，腐熟太过所致；辨证应属胃火。案例八：医生：您哪里不好？患者：大便不太正常。医生：具体是什么样的表现？患者：大便解起来不通畅。医生：大便干吗？患者：不干。医生：成形吗？患者：有时不太成形，也不是稀便。医生：大便的颜色正常吗？患者：正常。医生：气味臭吗？患者：很臭。医生：排便后有什么不舒服的感觉吗？患者：觉得肛门周围发热。医生：大便次数多吗？患者：一天解一次。医生：这种情况有多长时间了？患者：一年多了。医生：吃过什么药？患者：用通便的泻药，吃完了泻两次，效果也不是很明显。医生：您平时吃什么样的饮食？患者：喜欢吃肉。医生：伸出舌头来我看看（舌质红，苔黄腻）。医生：让我摸摸您的脉（脉滑）。问题：1.询问大便情况时，应注意询问什么？2.该临床表现的病机是什么？分析：1. 询问病人的大便情况，应注意了解大便的性状、颜色、气味、时间、多少及排便的次数、感觉与兼症等。通过这些情况，不仅可以了解机体消化功能强弱、水液代谢的情况，而且亦是判断疾病寒热虚实的重要依据。2. 本案例中患者有排便不爽、排便时肛门有灼热感、大便气味臭、有时大便不成形等症状。因湿热蕴结，肠道气机传导不畅及湿热下注，下迫直肠所致。案例九：医生：您觉得怎么不好？患者：觉得干什么都没劲，总想哭。医生：是不是觉得心情不好？患者：是的。医生：觉得心情不好有多长时间了？患者：说不好，可能半年多了。医生：是什么事让您觉得不高兴的？患者：和同事关系不好，他们总在议论我。医生：您现在每天都见到他们吗？患者：最近没有，我不想上班，请了一个月假。医生：见不到他们，您是不是觉得心情好一些？患者：没有，我总想起他们对我不好的事情来。医生：那现在在家休息，您喜欢干些什么事？患者：我什么都不想干。问题：1. 请分析本案例中的情绪症状？ 分析：本案例主要反映出患者的抑郁情绪。抑郁是一种不愉快的情绪体验，常表现为持续的情绪低落，心境苦闷，寡言少语，愁眉不展，唉声叹气，善悲易哭，兴趣缺乏，甚至意志消沉，悲观绝望，自罪自责，有自杀观念或行为等。案例十：医生：您有什么不舒服？患者：睡眠不好。医生：多长时间了？患者：三、四个月了。医生：具体表现是什么？患者：躺在床上很长时间才能睡着。医生：睡着后容易醒来吗？患者：很容易醒。医生：醒后还能接着睡吗？患者：不容易再入睡。医生：每天能睡多长时间？患者：三四个小时吧。医生：爱做梦吗？患者：有时做梦。医生：白天觉得精力怎么样？患者：总觉的无精打采的，头昏昏沉沉，也常常觉得心慌，冒虚汗。医生：饮食和大小便怎样？患者：吃饭一般，大便不太好，有的时候大便稀，一天两次。医生：让我看看舌头（舌淡苔薄白）。医生：让我摸摸脉（脉弱）。问题：1. 询问睡眠时，要注意哪些问题？2. 根据本案例的对话，请分析该案例的病机。分析：1. 睡眠是人体生理活动的重要组成部分，睡眠的情况与人体卫气的循行、阴阳的盛衰、气血的盈亏及心肾的功能密切相关。问睡眠主要通过询问睡眠时间的长短、入睡的难易、是否易醒、做梦的多少等情况及其他兼症，以作为辨证的依据。2.根据本案例的失眠及其兼症表现，为心脾两虚,心神失养所致。 案例十一：医生：您哪里不舒服？患者：月经不正常。总是提前。医生：有多长时间了？患者：半年左右。医生：以前月经规律吗？患者：挺规律的。医生：现在每次月经提前多长时间？患者：七八天左右。医生：每次经期有几天？患者：四至五天。医生：月经量与以前比有变化吗？患者：比以前要多一些。医生：颜色是什么样的？患者：比较淡。医生：有血块吗？患者：没有。医生：来月经时有没有腹痛或其他不舒服的感觉？患者：感觉不明显。医生：让我看看舌头（舌淡苔薄白）。医生：让我摸摸脉（脉虚）。问题：1. 询问月经时，要注意哪几个方面？2. 根据本案例的对话，分析该病的病机？分析：1. 询问月经时，要注意如下几个方面：妇女月的异常是妇科的常见疾病，也是全身病理变化的反映，由于月经的形成与肾、肝、脾、胞宫、冲任两脉及气血等的关系十分密切，所以询问月经的有关情况，可以判断机体脏腑功能的状况及气血的盛衰。因此，问月经应注意了解月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质，有无闭经或行经腹痛，末次月经日期，以及初潮或绝经年龄等。2. 本案例中患者月经先期，月经量较多色淡，结合舌脉象，因气虚气不摄血所致。案例十二：医生：您哪里不舒服？患者：我好像肾虚。医生：您能具体说说有哪些表现吗？患者：近半年来过夫妻生时活时，阴茎不容易勃起。医生：除此之外，还有其他不适吗？如饮食、睡眠、二便等。患者：睡觉时好时坏，遇事不容易入睡。吃饭一般，大小便基本正常。医生：您的情绪怎么样？患者：不好。总觉得很压抑，常常感到胸闷，可能与工作压力大有关吧。有时脾气还特别急躁，在别人看来是很小的一件事情，我就容易发火。医生：您和妻子的关系还好吧？患者：应该说还可以，她挺理解我的，但在夫妻生活方面，我老觉得对不起她。医生：您平时有盗汗、腰膝痠软等现象吗？患者：不明显。医生：请伸舌头（舌淡红，苔薄白）。医生：让我摸摸脉（脉弦）。问题：1. 本案例属于何病？试分析其病因病机。2. 请归纳本案例的问诊思路？分析：1本案例中病人的主要症状是过夫妻生活时阴茎不能勃起，其病当属阳痿。阳痿的发生，属肾虚者较多，但并非皆由肾虚所致。本案例中病人除阳痿外，伴有睡眠不佳，情绪抑郁，急躁易怒，脉弦等，不存在肾虚的症状。因此，根据其临床表现，可知其阳痿发生的病机主要是肝气郁结。2请归纳本案例的问诊思路？本案例中病人的主诉为“肾虚”，但肾虚可有很多表现，因此，应进一步询问其有哪些“肾虚”的具体表现。根据病人对其“肾虚”表现的具体描述，可知其主要问题为阳痿。阳痿的病机有虚实之分，一般虚者多属命门火衰、阴虚火旺、心脾两虚等，实者多属肝郁气结、湿热下注、瘀血阻络等。因此，为辨析该患者发生阳痿的病机，应进一步询问其它伴随症状。根据患者的失眠、情绪低落、急躁易怒等症状表现，可初步推测其病变与肝有关。通过进一步询问患者是否存在腰痠、盗汗等表现，并结合舌象与脉象，其本可排除患者存在“肾虚”。最后通过综合分析病人的临床表现，可得出其病机主要为肝气郁结的结论。本案例的问诊中要注意一个与中国文化背景有关的现象：一是很多中国人多少有一些有关中医方面的常识，并认为性机能方面的异常就是肾虚；二是受传统思想的影响，当出现性机能方面的异常时，不好意思直接说出来，而含蓄地表达为“肾虚”。因此，当遇到象本案例中“肾虚”这样的主诉时，一定要注意进一步的详细询问。案例十三：医生：您的孩子不舒服吗？ 患儿母亲：吃饭一直不好，而且晚上总爱哭闹。医生：孩子多大了？患儿母亲：25个月医生：大便情况如何？患儿母亲：偏干。医生：孩子看起来较瘦，让我看看孩子的头部（前囟未完全闭合，轻度方颅，有枕秃）。孩子爱出汗吗？患儿母亲：晚上睡觉时经常出汗。我的孩子是否缺钙？医生：是的。是足月顺产吗？您怀孕期间的身体情况如何？患儿母亲：孩子早产1个月。我怀孕期间身体还不错。医生：是母乳（喂养）还是人工喂养？患儿母亲：因为我的奶水不多，母乳喂养1个月后就改喂牛奶了。医生：平时给他服用钙片吗？患儿母亲：按时服用，但好像吸收不好。 医生：跟同龄孩子相比，您的孩子在站立、走路、说话（等）方面有什么不一样吗？患儿母亲：比别的孩子都晚些。医生：孩子的疫苗都按时接种吗？得过什么传染病吗？患儿母亲：按时接种。1岁时得过水痘。问题：本案例中，除常规问诊内容外，还根据小儿特点询问了哪些内容？ 分析： 本案例中，除根据主诉进行常规问诊（如饮食、大便、汗出等）外，还询问了孩子出生前后的情况（如妊娠期母亲的身体状况较好、孩子早产1个月、主要是牛奶喂养及孩子发育较慢等）与预防接种、传染病史的情况（如按时接种疫苗、曾护岸过水痘等）。