公路工程施工现场安全管理全套表格模板.doc

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
安全管理收发文件目录
表C-1
序号
文件来源
文件标题
文件日期
收发文号
页码

来：

发：

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发：

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发：

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发：

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来：

发：

来：

发：

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：

工程项目开工安全生产条件自查表
表C-2
序号
自查内容
自查结论
备注
1
安全生产规章制度及操作规程建立情况

2
安全管理组织机构建立情况

3
安全管理人员到位和持证情况

4
施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批情况

5
危险性较大分部分项工程专项施工方案编制计划报批情况

6
安全生产费用投入计划报批情况

检查人： 日期： 项目经理：

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
分部分项工程开工安全生产条件自查表
表C-3
序号
审查内容
审查结论
备注
1
安全专项方案审批情况

2
特种作业人员持证情况

3
特种设备检测情况

4
其他机械设备验收情况

5
施工人员岗前教育情况

6
安全技术交底情况

7
施工现场安全措施落实情况

8
临时用电设置情况

9
劳动防护用品配置情况

检查人： 日期： 项目经理：

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
安全法律、法规及标准清单
表C-4
序号
名 称
生效
日期
发布
机关

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
安全会议签到表
表C-5
会议名称

会议时间

会议地点

主 持 人

组织部门

实到人数

序 号
姓 名
部门（施工队）
职务（岗位）
联系电话

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
安全会议记录表
表C-6
会议名称

会议时间

会议地点

主持人

组织部门

记录人

出席对象：

会

议

主

要

内

容

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
三级安全教育卡

姓 名： 身份证号码：
单位名称： 岗位（工种）：
建卡日期： 进场日期：
三级教育内容
签字栏

公司级

进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：
1、党和国家的安全生产方针、政策；
2、安全生产法规、标准和法制观念；
3、本单位施工工程及安全规章制度；
4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全事故及应吸取的教训；
5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告
教育人
被教育人

年 月 日

项目部级
进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容：
1、本工程项目施工特点及现场的主要危险源分布；
2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常识、注意事项；
3、本工种的安全操作技术规程；
4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；
5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；
6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的基本知识
教育人
被教育人

年 月 日

班组级

进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律，主要内容：
1、本班组作业特点及安全操作规程；
2、班组安全活动制度及纪律；
3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；
4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策；
5、本岗位的作业环境及使用机械、工具的安全要求
教育人
被教育人

年 月 日
表C-7
注：三级教育内容应根据实际情况填写。

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
安全教育培训登记表
表C-8
序号
培训内容
培训
时间
培训
地点
培训方式
培训
人数
主讲人
备注

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
安全教育培训记录表
表C-9
组织部门

主讲人

参加部门
（施工队）

人数

教育培训主题

学时

教育
培训
内容
（可附页）

与
会
人
员
签
名

培训日期： 记录人：

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
危险源辨识登记表
表C-10
序号
过程
（区域）
行为（活动）
设备或环境
潜在危险因素
可能导致的结果
风险评价
备 注
L
E
C
D
危险
等级
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注：L表示事故或危险事件发生可能性；E表示暴露于危险环境的频繁程度；C表示发生事故产生的后果；D表示风险性。
工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
危险源清单
表C-11
序号
危险源名称
级别
过程
（区域）
行为（活动）
设备或环境
潜在危险因素
可能导致的结果
控制措施
备注

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
危险源检查记录表
表C-12
日 期
危 险 源
责 任 人
存在隐患及问题
整改措施
整 改
期 限
检 查 人
名 称
级别

复查情况

复查情况

复查情况

复查情况

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
危险性较大的工程清单
表C-13
序号
危险性较大的工程名称
监理审查
专家论证

注：此表作为承包人申报表（通用）的附件上报。
工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
安全技术交底记录表
表C-14
交底工序或
工程名称

交底时间

参加对象
及人数
共 人
交底人

交底地点

记录人

交底主要内容：
接受交底人签名：

注：要求必须交底到每一个现场作业人员，并由双方签字确认，留下相关书面记录。
工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
整改通知单
表C-15

致：
经检查发现你（部门、施工队、班组）存在如下问题:

限于 年 月 日前完成整改，并将整改情况报项目经理部。

签发人：

年 月 日
签收意见：

签收人：

年 月 日

注：本表一式 2份，检查双方各执一份。

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
整改回复单
表C-16
致（项目经理）：
年 月 日 时收到 号“整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：

请尽快组织复查。

附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）

负责人：
年 月 日

复查意见：

复查人：

年 月 日
注：本表一式 2份，检查双方各执一份。

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
安全检查记录表
检查单位

检查日期

被检查单位

负责人

参与检查人员

检查形式
定期检查□ 不定期检查□ 日常巡查□ 其它□
检查内容：

存在问题：
处
理
意
见
检

检查负责人：

年 月 日

表C-17
工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
现场问题整改回复单
表C-18

致（总监理工程师）：
年 月 日 时收到 号“现场问题通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：

请尽快组织复查。

附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）

项目经理：
年 月 日
复查意见：

复查负责人： 年 月 日
注：本表一式 2份，检查双方各执一份。
工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
复 工 申 请
表C-19

致（总监理工程师) ：
签于第 号工程暂时停工指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。
附件：具备复工条件的情况说明

项目经理：
年 月 日

总监办意见：

□ 具备复工条件
□ 不具备复工条件
□ 满足上述意见提出的条件后再报

总监理工程师：
年 月 日

注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。
2、申请批准后，根据总监办签发的复工指令执行。

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
隐患排查登记表
序号
隐患名称
存在部位（环节）
隐患类别
可能导致的事故类型
控制要点
责任人
整改完成时间
整改情况
复查意见

表C-20 排查时间： 排查人员： 项目经理：

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
人员登记表
表C-21
单位（部门）：
序号
姓名
性别
职务
（岗位）
身份证号
进场
时间
退场
时间
备注

注：1.所有人员须进行实名登记。
2.按项目经理部、各施工队（班组）分类登记。
3.身份证复印件按序号附后。

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
安全管理人员登记表
表C-22
序号
姓 名
性别
身份证号
职务
证书编号
发证
单位
发证
时间
有效期至
备注

注：项目经理部安全管理人员是指：项目经理、项目副经理、项目总工程师、专职安全员。
工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
特种作业人员登记表
表C-23
序号
姓 名
性别
身份证号
作业
类别
证书
编号
发证部门
发证
时间
下次复审时间
进场
时间
离场
时间
备注

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
劳动防护用品发放登记表
表C-24
序号
安全防护用品名称
领用单位
领用人
时 间
备注

工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
安全物资采购验收记录表
表C-25
序号
物资名称
规格型号
单位
数量
验收内容
验收结果
验收人
验收日期

注：验收内容包括购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料。
工程项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
临时用电安装验收记录表
表C-26
序号
验收项目
验 收 内 容
验收
结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。

2
外电线路及电气设备防护
不得在外电架空线路下施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物等；外电架空线路与在建工程周边、机动车道、吊装设备安全距离符合相关规定；电气设备现场周围不得存放易燃、易爆物和腐蚀介质。

3
接地与防雷
严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4Ω，接地体严禁用螺纹钢。施工现场的大型设备，及钢脚手架等金属结构设施按规定安装防雷装置。

4
配电室及自备电源
配电室布置符合相关规定要求, 配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电间门要朝外开，配电柜、发电机供电系统装设电源隔离开关及短路、过载、漏电保护器。发电机组、配电室内必须配置灭火器材。

5
配电线路
架空线必须采用绝缘导线，架设在专用电杆上，严禁架设在树木、脚手架、及其他设施上。架空线路有短路、过载保护。配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐、匹配合理;严禁使用绝缘差、老化、破皮电缆线，防止漏电；电缆线路采用埋地或架空敷设，架空敷设应采用绝缘子固定，绑扎线采用绝缘线；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.7m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须加设防护套管。

6
配电箱及开关箱
配电箱、开关箱装设端正、牢固，固定式电箱中心点与地面垂直距离1.4-1.6m，移动式电箱中心点与地面垂直距离0.8-1.6m，电箱有防雨措施，门锁齐全；进出线有绝缘护套，金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠，进线口和出线口设在箱体的下底面。开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关箱内严禁动力、照明混用；

7
电动建筑机械手持电动工具
电动建筑机械及手持电动工具安全用电装置齐全；负荷线为橡皮护套铜芯软电缆；控制开关严禁使用手动双向转换开关。

8
现场照明
手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘橡胶套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用