双轨制视角下医院病历档案管理工作研究_马淑芹.pdf
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1、2852023 年第 1 期实践纵横BEST PRACTICE双轨制视角下医院病历档案管理工作研究马淑芹(潍坊医学院附属医院,山东 潍坊 261031)摘要:现阶段我国很多医院已经实现了纸质化病历档案和电子化病历档案相结合的双轨制,使医院病历档案工作的开展更加专业化和规范化,病历档案管理工作的质量和效率也得到了进一步优化和升级。本文对双轨制视角下医院病历档案管理工作意义、质量和措施进行探讨,为医院病历档案管理人员提供参考依据。关键词:双轨制;医院病历档案;档案管理随着信息技术和大数据技术的快速发展,病历档案管理从传统单一的纸质化病历档案逐渐朝着纸质化病历档案和电子化病历档案相结合的双轨制方向发
2、展,这不仅有利于医院病历档案管理效率的提升,更有利于医院的正常运行及可持续发展。一、双轨制视角下医院病历档案管理工作的内涵在医院开展的病历档案管理工作中,主要包括了就诊记录和诊疗记录中产生的各项文字、图形信息及影像数据。这些数据不仅记录了患者在医院中的治疗、检查、诊疗、用药以及康复等过程信息,还记录了医院内部医生、护士、医技等工作人员的工作轨迹,帮助医院真正实现了医疗服务数据信息的汇总和利用。然而,随着云计算技术、大数据技术、互联网技术和人工智能技术的高速发展,传统的纸质化病历档案已经无法适应现代化医疗事业的进步和发展。只有在双轨制背景下,对医院病历档案进行科学有效的管理,才能够有效提高对病历
3、档案中各项信息数据的利用,为患者提供更加便利、快捷的医疗服务。医院在病历档案管理过程中实施双轨制管理,形成以电子化病历档案为主要基础,对患者的诊疗信息进行数字化采集,并充分结合纸质化病历档案的保管,使传统单一的纸质化档案管理模式逐渐转变为纸质化档案与数字化档案并行的管理模式。为了方便工作人员对数据进行及时追溯,应该构建科学有效的医疗数据体系,对纸质病历档案进行电子扫描录入和分类上传,实现对纸质病历档案中历史数据的有效保存、切实应用和全面共享。二、双轨制视角下医院病历档案管理工作的意义(一)加强病历档案归档效率,提高病历档案管理工作的实效性对于医院传统的纸质化病历档案而言,主要以手工撰写的形式进
4、行,需要耗费大量的人力和物力,一旦遇到意外情况就会造成病历档案后续的归集整理时间不足以及工作效率低下的情况。基于双轨制的医院病历档案管理工作方式,根据患者在就诊过程中出具的诊疗卡,医院相关工作人员能够对医院检查和就诊的标准化信息进行有效采集,并对这些数据信息进行电子智能化的归档。在这样的背景下,医院就够实现对处方单和复诊信息的同步储存及有效更新。而对于医院纸质化病历资料而言,应通过对其进行扫描和复制等方法,进行病历档案的留存和更新,最大程度保障纸质化病历档案和电子化病历档案的连续性和一致性。(二)构建电子化档案模板,提高医院病历档案管理工作的质量医院纸质化病历档案大多是手工书写的,不同病历档案
5、工作人员的书写习惯、书写方式以及写字速度存在比较大的差异性,可能会造成在病历档案交接和录入过程中因为字迹问题造成病历档案的记录和归集结果不同,使得病历档案查阅人员不能有效辨识档案内容。与此同时,医院对病历档案进行归集和保管,数量庞大,种类众多,就成了一项非常困难的工作内容。因此,医院基于双轨制背景下开展病历档案管理工作,应该根据实际情况,构建科学规范的电子化档案模板,使医院病历档案的查阅工作和信息共享工作更加清晰。不仅使医院病历档案管理工作更加规范化、标准化,而且提升了医院医疗工作的质量和效率。(三)实时调取病历档案,提高档案服务水平和质量医院各类医疗信息病历档案应该形成实时数据,对于比较复杂
6、的数据信息,如需要异地检测的数据,2862023 年第 1 期实践纵横BEST PRACTICE也不会晚于一周的时间。这就极大省去了人工整理病历档案信息数据的过程,使得医院患者就诊的病历档案归集更加智能化。与此同时,双轨制还为医院患者诊疗过程中病历资料的动态管理提供了更多的可能性。能够有效避免因人为因素造成的病历信息数据损坏,使医院医疗工作的开展更加有效、准确。如果医院面对医疗纠纷,就可以随时调取病历档案,为医疗纠纷的顺利解决提供原始数据,全面反馈医院患者的诊疗和用药全过程,有效提高医院的服务水平和病历档案管理能力。(四)采用双轨制模式,充分发挥纸质和电子病历档案的优势电子化病历档案应该以信息
7、化作为主要载体,构建一个收集、保存、调用、查询四位一体的数据化病历档案管理系统,使医院在进行病历档案管理过程中起到快速传输数据信息的作用。需要注意的是,在现代化互联网技术不断加强的背景下,医院病历档案管理的存储系统可能会被病毒侵害,从而造成医院病历档案的损坏或被盗取。因此,医院可以采取纸质化病历档案和电子化病历档案相结合的双轨制模式,利用纸质化档案和电子化档案的不同优势及特点,最大程度提升医院病历档案的质量水平和工作效率,保证病历档案的安全。三、双轨制视角下医院病历档案管理差异化分析(一)归档时间差异化在医院病历档案管理工作中,纸质化病历档案的收集、整理以及归档工作经常会以一周为单位,而医院电
8、子化病历档案的归档整理工作则较为简单,只要病历流程结束就能实现及时归档。(二)归档流程差异化医院纸质化病历档案的管理流程主要包含档案的收集、整理、编目、复核、装订、建立档案号、建立索引、上架等工作,这些流程比较简单且规范性比较强。而医院电子化病历档案的管理和归档流程则比较复杂,主要包含了逻辑性归档和物理性归档两种类型。逻辑性归档主要指的是被电子化病历档案的软件或者系统自动留存到服务器中;物理性归档主要指的是将电子病历档案进行有效整理之后,再刻录到光盘或者磁盘等载体上面。(三)利用方式差异化医院在利用纸质化病历档案的过程中,应该严格履行相关手续和流程,再对纸质化病历档案进行复印,使纸质化病历档案
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